工傷認(rèn)定表 受傷害人員情況自述表_第1頁
工傷認(rèn)定表 受傷害人員情況自述表_第2頁
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文檔簡介

受傷害人員情況自述表（本表必須使用藍(lán)黑、黑色鋼筆或水筆書寫）受傷害人姓名身份證號(hào)碼事故發(fā)生時(shí)間 年 月 日 時(shí)事故發(fā)生地點(diǎn)事故發(fā)生的原因及經(jīng)過受傷部位初診醫(yī)院初診時(shí)間 年 月 日 時(shí)診斷醫(yī)院診斷結(jié)果受傷害人承諾上述填寫內(nèi)容反映真實(shí)情況，并對(duì)其真實(shí)性負(fù)責(zé)。 受傷害人簽字 單位蓋章 簽 字 日 期 年 月 日授 權(quán) 委 托 書（受傷害人員填寫）上海市閔行區(qū)人力資源和社會(huì)保障局：關(guān)于勞動(dòng)者 工傷認(rèn)定一案，依照法律規(guī)定，特委托 為我方的委托代理人。上述委托代理人的委托權(quán)限如下：提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)材料；代為承認(rèn)、變更、撤回工傷認(rèn)定相關(guān)事項(xiàng)；簽收相關(guān)工傷認(rèn)定法律文書；辦理其他各項(xiàng)工傷認(rèn)定相關(guān)事宜。委托代理人在委托權(quán)限內(nèi)實(shí)施的代理行為，委托人均予承認(rèn)，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。委 托 人：（簽名）受委托人：（簽名）年 月 日注：委托權(quán)限由委托人自主確定。委托人如認(rèn)為需要減少委托權(quán)限的，應(yīng)刪除委托權(quán)限中的相應(yīng)內(nèi)容；如認(rèn)為需要增加其它特別授權(quán)內(nèi)容的，應(yīng)在空白處具體寫明。

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