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復(fù)印病歷委托書范文兩篇【范文一：復(fù)印病歷委托書】委托人姓名：_身份證號碼：_受委托人姓名：_與委托人關(guān)系：_身份證號碼：_委托代辦事項(xiàng)權(quán)限：_代理復(fù)印自_年_月_日至_年_月_日在北侖區(qū)人民醫(yī)院科住院治療的病歷。復(fù)印用處：傷殘鑒定醫(yī)療保險報銷再治療司法用處其他：本項(xiàng)委托受權(quán)的有限期為：自簽署日至_年_月_日。委托人簽署該受權(quán)書真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。委托人簽名：_簽字手印受委托人簽名：_簽字手印_年_月_日【范文二：復(fù)印病歷委托書】委托人患者本人：_性別：_年齡：_有效證件號碼：_住址：_受托人：_性別_年齡：_聯(lián)絡(luò) ：_有效證件號碼：_住址：_與患者關(guān)系：配偶子女父母其他近親屬同事朋友其他本人于_年_月_日因病住院。本人鄭重委托由_作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。患者簽名：_手印_年_月_日受托人簽名：_手印_年_月_日3 / 3

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