護理病歷質(zhì)量檢查與評分標(biāo)準(zhǔn)

1、護理文書書寫質(zhì)量檢查與評分標(biāo)準(zhǔn)科室：姓名：住院號：年 月 日項目檢杳內(nèi)容分值檢查方法及評分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因扣分得分體溫單（25 分）楣欄填寫完整、準(zhǔn)確。 診斷變更時，在續(xù)頁上 填寫變更后的診斷。3分書寫不規(guī)范一處扣 0.5 分，信息填寫錯誤扣1分。在40-420C 相應(yīng)時間正確填寫入院、轉(zhuǎn)入、 手術(shù)、分娩、外出、拒 測、出院、死亡等。2分填寫格式錯誤一項扣 0.5 分，漏填不得分。正確填寫物理降溫、體 溫不升等。2分填寫格式錯誤一項扣 0.5 分，漏填不得分。測量體溫、脈搏、呼吸 次數(shù)符合護理常規(guī)及要 求。5分漏測一次扣1分。記錄血壓、大便次數(shù)、 出入水量、導(dǎo)尿、灌腸、 體重及過敏試驗等項目 無錯

2、漏。8分每漏一項扣1分，填寫格 式不正確每項扣 0.5分， 內(nèi)容不準(zhǔn)確、不真實每項 扣2分。表格內(nèi)各項連線、各種 表示方法書寫正確，繪 圖清晰、點圓線直、點 線分明、粗細均勻、不 過格、不涂改。5不符合要求扣1分，繪圖 整體不整潔扣1分。醫(yī)囑單（15 分）醫(yī)囑須有本醫(yī)療機構(gòu)具 備獨立執(zhí)業(yè)資質(zhì)的注冊 護士簽名3分不符合要求不得分醫(yī)囑處理及時，執(zhí)行時 間及簽全名。7分未及時執(zhí)行、簽名不全每 處扣1分，執(zhí)行時間與規(guī) 范要求不符扣2分。按要求正確填寫藥敏試 驗結(jié)果。5分未填寫扣5分，填寫不規(guī) 范扣2分。護理記錄單（40 分）楣欄項目填寫完整、準(zhǔn) 確。患者診斷發(fā)生變更 時，在續(xù)頁上填寫變更 后的診斷。5

3、分書寫不規(guī)范一處扣 0.5 分，信息填寫錯誤扣1分。有病情變化的患者及時 在護理記錄單上記錄。護士長或上級護士及時 審閱護理記錄單5分未及時記錄病情變化一 次扣2分。未及時審閱或 漏審閱1次扣1分。按要求及病情需要做好 各項護理記錄，記錄內(nèi) 容真實客觀、重點突出、 連續(xù)，能及時、準(zhǔn)確地 反映病情。10分不符合要求或未及時記 錄一處扣1分，?？浦匾?觀察評估內(nèi)容記錄不全 每項扣0.5分。危重（特殊觀察）病人 護理記錄及時完成，并 及時建立危重患者護 理計劃單，且落實到 位。監(jiān)測指標(biāo)、原始數(shù) 據(jù)正確。8分未及時完成或監(jiān)測指標(biāo) 不準(zhǔn)確一處扣2分。輸血患者護理記錄符合 要求，如發(fā)生輸血反應(yīng) 的及時記錄處理措施及 效果7分記錄不全面，每漏一項扣1分。手術(shù)護理記錄單項目填 寫完整、準(zhǔn)確、無漏項， 簽名清晰、無代簽名5分填寫不全面，每漏一項扣1分，簽名不規(guī)范每處扣1分。各項評估單（8分）各項評估單項目記錄完 整準(zhǔn)確，及時完成。8分填寫不全面，每漏一項扣 1分，未及時按標(biāo)準(zhǔn)要求 完成不得分。各項指標(biāo)監(jiān) 測記錄單（5分）各項指標(biāo)監(jiān)測記錄單項 目填寫完整，監(jiān)測數(shù)據(jù) 頻次與醫(yī)囑相符。5分填寫不全面，每漏一項扣 1分，監(jiān)測頻次每少一次 扣3分。住院病案首 頁（5分）填寫完整、準(zhǔn)確（僅護 理部分）5分填寫不全面，每漏一項扣