射頻熱凝靶點消融術(shù)治療椎間盤突出

1、南方醫(yī)科大學(xué)附屬珠江醫(yī)院 黃國志1.射頻熱凝靶點消融術(shù)治療的原理射頻（Radiofrequency，RF）治療技術(shù)屬于微創(chuàng)治療方法，可根據(jù)臨床需要選擇治療的方式，控制儀器所發(fā)出的刺激或毀損電流的大小，選用不同直徑、長短和形狀的穿刺電極針，形成有選擇性的特異性的精確局限毀損灶。本技術(shù)由于能很好地控制毀損灶與神經(jīng)的關(guān)系、毀損灶的溫度及范圍，治療后能消除或減輕疼痛而保持本體感覺、觸覺和運動功能。治療后恢復(fù)比手術(shù)治療快，療效維持時間長，可重復(fù)進行。經(jīng)過不斷改進和完善，射頻儀器在原有用于神經(jīng)毀損的基礎(chǔ)上（標(biāo)準(zhǔn)損毀射頻），出現(xiàn)了調(diào)整神經(jīng)傳導(dǎo)的脈沖射頻、局部線性毀損的雙極射頻、髓核固縮減壓作用的彎形電極和等

2、離子低溫射頻等技術(shù)。1.1 射頻技術(shù)的歷史1931年，Krischer首次應(yīng)用電凝技術(shù)治療三叉神經(jīng)痛。1953年，Sweet和Mark對電凝技術(shù)做了改進，應(yīng)用300-500KHz的交流電進行治療，大大挺高了療效。1965年是射頻技術(shù)發(fā)展的里程碑，其首次應(yīng)用于脊髓傳導(dǎo)束切斷術(shù)。1974年，Vetsmsto將射頻技術(shù)應(yīng)用于脊柱疼痛綜合征。1.2射頻分兩類持續(xù)射頻(CRF)產(chǎn)熱 組織凝固 不能靠近重要器官 如運動神經(jīng)脈沖射頻(PRF)不產(chǎn)熱 沒有明顯組織損傷 高強電場效應(yīng)神經(jīng)調(diào)節(jié)1.3射頻技術(shù)的原理脈沖射頻原理 脈沖射頻本身不產(chǎn)生熱量，因而對細胞形態(tài)學(xué)、細胞呼吸以及細胞分裂等沒有影響，其可能通過離子

3、極化或影響電壓門控通道而發(fā)揮作用，對細小纖維有特異性。射頻技術(shù)的原理持續(xù)射頻原理 損傷電極和彌散電極之間的電壓差，在人體與射頻機之間的閉合電路中產(chǎn)生電流，形成電場。電場使損傷電極周圍組織中的離子做往返運動，離子在組織中運動的摩擦力產(chǎn)生大量的熱，因而，是組織本身產(chǎn)生了熱量，而不是穿刺針，組織的熱量使損傷電極的溫度升高，而電極針尖數(shù)毫米以外的組織溫度則下降，熱凝的面積取決于穿刺針的粗細和針尖裸露部分的長短。1.4 射頻技術(shù)的優(yōu)點溫度可控，可以產(chǎn)生準(zhǔn)確定量的熱凝能量。可以根據(jù)阻抗判斷組織類別?？梢詰?yīng)用神經(jīng)刺激判定穿刺是否到位。穿刺針極細，組織損傷小。微創(chuàng)、安全、簡單、易于掌握。無手術(shù)瘢痕、可重復(fù)治療

4、。1.5 射頻技術(shù)治療疼痛的原理：射頻技術(shù)治療疼痛的原理： 射頻治療技術(shù)具有微創(chuàng)、快速鎮(zhèn)痛等特點，在正確操作下并發(fā)癥及副作用發(fā)生率很低。該技術(shù)借助射頻儀本身裝備的電刺激試驗及阻抗監(jiān)測系統(tǒng)，可將射頻針準(zhǔn)確放置到相關(guān)神經(jīng)部位，通過調(diào)節(jié)射頻輸出功率的大小、設(shè)置作用溫度，能精確控制損傷灶的范圍，避免出現(xiàn)不必要的副損傷。椎間盤靶點射頻熱凝的作用：對突出物（病變部位）施以射頻熱凝使突出物變性、凝固、體積縮小；解除對脊神經(jīng)的壓迫或刺激；神經(jīng)熱療效應(yīng)：減輕炎癥、消除水腫、營養(yǎng)；封閉纖維環(huán)裂縫；2. 椎間盤射頻熱凝程序選擇適應(yīng)癥擺體位體表定位消毒鋪巾、穿無菌衣和手套透視下定位局麻、穿刺調(diào)整穿刺方向和深度直至穿刺

5、針尖進入椎間盤阻抗測試及電壓、電流測試靶點及髓核射頻消融2.1.1頸椎間盤突出適應(yīng)癥癥狀及體征與CT、MRI表現(xiàn)相吻合。頸椎間盤突出所致的脊髓型，神經(jīng)根型及交感神經(jīng)型，無合并骨性椎管狹窄，無后縱韌帶鈣化。經(jīng)保守治療無效者。2.1.2非適應(yīng)癥：椎間盤退變明顯，椎間隙在3mm以下；骨性壓迫；骨性椎管狹窄；癥狀迅速進展；有精神疾患者。2.1.3腰椎間盤突出癥的適應(yīng)癥影像上有椎間盤膨出，無髓核鈣化及游離，且與臨床癥狀體征相符；保守治療6周無效；或病史雖短。但痛苦大，患者堅決要求手術(shù)。椎間盤造影可以誘發(fā)疼痛；麻藥注入椎間盤有較滿意的鎮(zhèn)痛效果；腰椎手術(shù)失敗綜合征（FBSS）；2.1.4 腰椎間盤突出的非適

6、應(yīng)癥有馬尾神經(jīng)癥狀且麻木嚴(yán)重者；骨性椎管狹窄骨性壓迫或骨性壓迫為主有精神疾患患者2.2 C型臂影像學(xué)定位穿刺2.2.1 腰椎操作程序入路途徑：小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路；側(cè)方入路；體位及定點：俯臥位棘突外側(cè)8-10cm為穿刺點，如用小關(guān)節(jié)內(nèi)緣入路為棘間旁開約1-1.5cm。C型臂X光機定位也可采用側(cè)臥位，患側(cè)在上體體 位位穿刺點定位穿刺點定位 C臂引導(dǎo)下于患側(cè)距中線臂引導(dǎo)下于患側(cè)距中線8-10cm以專用穿以專用穿刺針與皮膚成刺針與皮膚成35-45刺入椎間盤刺入椎間盤 平行平行側(cè)位顯示針頭在椎管后方側(cè)位顯示針頭在椎管后方A ，而正位顯示針頭已，而正位顯示針頭已達椎間隙內(nèi)達椎間隙內(nèi) B ，則說明穿刺角度過大

7、，則說明穿刺角度過大 C 。4ABCABC5穿刺要領(lǐng)透視下定準(zhǔn)間隙穿刺針45度進針與椎間隙平行穿刺針沿橫突上緣向內(nèi)側(cè)進針，在上關(guān)節(jié)突前方進入椎間隙穿刺成功后側(cè)位透視，針尖位于間隙正中、中后1/3交界處L5/S1間隙穿刺困難時也可以采用小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣側(cè)隱窩入路穿刺2.2.2 頸椎椎操作程序入路途徑：前路后路體位及定點：患者仰臥于介入治療床上,頸部可墊枕增寬椎間隙以便于進針。根據(jù)術(shù)前所定位的靶點,在C形臂X線機下確定穿刺點并標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾。在頸椎側(cè)位X線透視下選用22G/97 mm/0. 71 mm/0. 20 mm/5 mm(針號/長度/外徑/內(nèi)徑/工作端)的穿刺針從穿刺點標(biāo)記處在頸前氣管鞘和

8、血管鞘之間刺入到椎間隙至頸椎側(cè)位X線片所示靶點位置,再以頸椎正位X線透視以確定穿刺針在正位上的位置與術(shù)前的設(shè)計靶點正位位置是否相同;再次攝頸椎正、側(cè)位X線片以再次確定穿刺針的位置是否與術(shù)前設(shè)計的靶點相符,并作為該患者治療的資料保存以便查詢。頸椎穿刺要領(lǐng)：中指沿胸鎖乳突肌內(nèi)緣觸及椎體前面指腹將血管鞘推向外側(cè)透視下穿刺針向鉤椎關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)刺入穿刺成功后測位透視，針尖在突出椎間盤的靶點位置2.3 電阻抗測試2.3 電阻抗測試2.4 電刺激定位通過電壓刺激和電流刺激等電生理測試，能夠確定針尖與神經(jīng)的距離，從而避免熱凝損傷神經(jīng)。先予高頻(100 Hz)電流(0. 82. 0 mA)生理刺激,患者無劇烈疼痛,

9、可證明毀損區(qū)內(nèi)無感覺神經(jīng)存在;再予低頻(310Hz)電流(12.5 mA)生理刺激,患者無上肢肌肉收縮現(xiàn)象,可證明毀損區(qū)內(nèi)無運動神經(jīng)存在。 2.5 射頻熱凝治療n依次用60攝氏度、70攝氏度、80攝氏度各治療一個周期(60秒),n再用90攝氏度治療三個周期。n治療完畢后,再退出約0.5 cm用95攝氏度治療3個周期。n關(guān)閉射頻機,拔除穿刺針,無菌紗布覆蓋傷口。：綜合處理：治療后去枕平臥68小時；靜脈注射地塞米松及滴注甘露醇術(shù)后兩周內(nèi)避免如按摩、腰牽引等治療術(shù)后第二天適當(dāng)開始行走術(shù)后一周患者可以做一些輕微的工作術(shù)后周內(nèi)佩戴頸領(lǐng)或者腰圍抗生素的應(yīng)用：如果患者體質(zhì)較好，而且是在嚴(yán)格無菌環(huán)境下進行操作

10、，無應(yīng)用抗生素的必要。如在X線室和無消毒條件的|CT室進行操作，患者體質(zhì)情況較差，治療后應(yīng)當(dāng)應(yīng)用抗生素。神經(jīng)損傷：椎間孔附近不要注入局麻藥，防止穿刺到神經(jīng)時無反應(yīng)。治療過中如病人有神經(jīng)根刺激癥狀。立即停止改變方向或調(diào)整進針深度：終板炎：穿刺位置/方向，頭的前部帶有角度在不合適的方向下可能會傷及軟骨使軟骨下骨暴露導(dǎo)致滲出而產(chǎn)生終板炎。一定要使穿刺針與椎間隙平行；一定要使穿刺針位于椎間隙中央。椎間盤炎：一般認(rèn)為術(shù)后椎間盤炎的發(fā)生有3 種學(xué)說: 細菌感染、無菌性炎癥及自身免疫激活。治療以應(yīng)用抗生素、激素、制動為主。腦脊液漏引發(fā)的頭痛：去枕平臥，可頭低腳高位，以減輕腦脊液對局部產(chǎn)生的壓力；局部一般不需

11、特殊處理，也可彈力腰圍局部加壓固定；可使用在腦脊液中濃度分布較高的的抗生素積極預(yù)防感染；適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持；病程較長者，要注意電解質(zhì)紊亂的防治。3. 注意事項： 3.1正確設(shè)置測試和治療參數(shù)：通過觀察患者對刺激的反應(yīng)，可以確認(rèn)電極是否已經(jīng)放置在正確的位置。 3.2準(zhǔn)確判定病變特點、位置和層次：治療電極要刺入突出椎間盤處，針對突出物進行靶點治療。3.3 注意進針方向，不要損傷終板導(dǎo)致終板炎。3.4 腰椎間盤突出患者腰椎治療后絕對去枕平臥8個小時，預(yù)防腦脊液漏引起的頭痛。3.5 術(shù)前向患者說明手術(shù)的風(fēng)險即不足。第一例手術(shù)女性患者，42歲，頸肩痛伴右上肢麻痛3年。胸悶心慌10年2007-11-9 01:

12、05 PM 2007-11-9 01:05 PM ) 2007-11-9 01:05 PM 特殊病例2苦等射頻手術(shù)的病人女性患者，65歲，頸肩痛伴右上肢劇烈疼痛三個月2008-1-25 12:53 PM 2008-1-25 12:54 PM 2008-1-25 12:54 PM 特殊病例3到手術(shù)室治療李XX，女性，42，頸肩部疼痛伴右上肢麻痛3個月2008-7-13 11:04 AM 2008-7-2 01:10 PM 2008-7-2 01:10 PM 2008-7-13 11:04 AM 2008-7-13 11:04 AM 2008-7-13 11:05 AM 特殊病例4男性患者，20歲

13、，腰痛伴右下肢麻痛1周2008-7-23 09:54 PM 2008-7-23 09:54 PM 2008-7-23 09:54 PM 2008-7-23 09:54 PM 下午準(zhǔn)備的手術(shù)病人1：以頸肩疼痛為主的頸椎病患者患者湛患者湛XX,男男,53歲歲.廣東佛山人，因頸肩部酸痛廣東佛山人，因頸肩部酸痛4月月,伴左上肢疼痛伴左上肢疼痛20余天余天現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者于今年患者于今年5月無明顯誘因突然出月無明顯誘因突然出現(xiàn)右側(cè)頸肩部酸痛現(xiàn)右側(cè)頸肩部酸痛,持續(xù)性發(fā)作持續(xù)性發(fā)作,夜間痛明顯夜間痛明顯,影響正常睡眠影響正常睡眠.在外院行牽引、推拿等理療后在外院行牽引、推拿等理療后,至至8月底上述癥狀逐

14、漸好轉(zhuǎn)月底上述癥狀逐漸好轉(zhuǎn),患者突然出現(xiàn)左患者突然出現(xiàn)左側(cè)頸肩部酸痛側(cè)頸肩部酸痛,伴左上臂外側(cè)到肘部酸脹痛伴左上臂外側(cè)到肘部酸脹痛,下午時癥狀明顯下午時癥狀明顯.無頭暈頭痛無頭暈頭痛,無天旋地轉(zhuǎn)無天旋地轉(zhuǎn),無無耳鳴耳聾耳鳴耳聾.既往史：既往史：無特殊。無特殊。?？魄闆r：專科情況：頸椎棘間及棘旁肌無明顯壓痛頸椎棘間及棘旁肌無明顯壓痛, ,左肩胛下左肩胛下角外側(cè)壓痛明顯角外側(cè)壓痛明顯, ,頸部肌肉緊張頸部肌肉緊張, ,頸椎各向活動無誘頸椎各向活動無誘發(fā)頭暈發(fā)頭暈. .壓頂試驗、雙臂叢神經(jīng)牽拉試驗陰性壓頂試驗、雙臂叢神經(jīng)牽拉試驗陰性. .四肢四肢肌張力正常肌張力正常, ,肌力肌力5 5級級. .雙上

15、肢皮膚刺痛覺正常對稱雙上肢皮膚刺痛覺正常對稱. .雙肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、橈骨骨膜反雙肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、橈骨骨膜反射正常對稱射正常對稱. .雙側(cè)雙側(cè)HoffmannHoffmann征陰性征陰性. .輔助檢查：輔助檢查： 、血、尿、便常規(guī)及生化全套結(jié)果正常；、血、尿、便常規(guī)及生化全套結(jié)果正常； 、凝血六項、乙肝兩對半結(jié)果正常；、凝血六項、乙肝兩對半結(jié)果正常； 、心電圖示：竇性心律，左心室高電壓；、心電圖示：竇性心律，左心室高電壓；胸片未發(fā)現(xiàn)異常；胸片未發(fā)現(xiàn)異常； 、頸椎、頸椎MRIMRI示：頸示：頸4/54/5、5/6 5/6 、6/76/7椎間盤突椎間盤突出出. .病例

16、2：以眩暈、耳鳴、胸悶等癥狀為主的交感型頸椎病患者患者熊患者熊XX，女，歲，湖北武漢人，因，女，歲，湖北武漢人，因反復(fù)頭暈、畏寒、多汗伴右上肢麻木年余 ?？茩z查：頸椎各向活動均可誘發(fā)頭暈，但程度不劇烈，以仰頭及右側(cè)轉(zhuǎn)頸為主，右側(cè)轉(zhuǎn)頸明顯受限。頸椎左側(cè)橫突壓痛（C3、4、5、6），左側(cè)頸前斜角肌壓痛，各頸椎棘突無壓痛，頸肌緊張。四肢感覺對稱正常，肌力級。雙肱二頭肌腱反射、雙肱三頭肌腱反射、橈骨膜反射對稱減弱。壓頂試驗陽性，可誘發(fā)頭暈，雙臂叢牽拉試驗陰性。雙霍夫曼氏征陰性。輔助檢查：、血、尿、便常規(guī)及生化全套結(jié)果正常；、凝血六項、乙肝兩對半結(jié)果正常；、心電圖、胸片未發(fā)現(xiàn)異常；、頸椎X線示：頸椎退行

17、性變，頸5-7骨質(zhì)增 生，前縱韌帶鈣化，頸6/7椎間盤變性；、頸椎MRI示：頸椎退行性改變，頸2/3頸6/7 椎間盤突出（以頸4/5頸6/7明顯）。病例3：以行走不便的脊髓型頸椎病患者患者徐患者徐XX,XX,男男,62,62歲歲. .廣東佛山人，因廣東佛山人，因雙下肢乏力雙下肢乏力2 2年余，年余，加重加重2020多天多天現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者于患者于2年余前無明顯誘因出現(xiàn)步行年余前無明顯誘因出現(xiàn)步行2公里路程后雙下肢漸感乏力，以左側(cè)為重，公里路程后雙下肢漸感乏力，以左側(cè)為重，步態(tài)正常，雙下肢觸地時無觸電感、踩棉花步態(tài)正常，雙下肢觸地時無觸電感、踩棉花樣感，休息后能緩解，坐位或平躺時喜屈髖樣感，

18、休息后能緩解，坐位或平躺時喜屈髖屈膝，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診（具體不詳），癥屈膝，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診（具體不詳），癥狀未有改善。今年狀未有改善。今年5月遂到佛山市第二人民月遂到佛山市第二人民醫(yī)院骨科就診，行頸椎醫(yī)院骨科就診，行頸椎X片及頸椎片及頸椎MRI提示提示頸椎病，予頸部牽引、按摩、口服中藥等治頸椎病，予頸部牽引、按摩、口服中藥等治療后，癥狀無明顯改善。療后，癥狀無明顯改善。20多天前開始出現(xiàn)雙下肢乏力感加重，步多天前開始出現(xiàn)雙下肢乏力感加重，步行約行約1公里后出現(xiàn)乏力癥狀，無頭暈頭痛，公里后出現(xiàn)乏力癥狀，無頭暈頭痛，無天旋地轉(zhuǎn)，無耳鳴耳聾。無天旋地轉(zhuǎn)，無耳鳴耳聾。既往史：既往史：有腰部酸痛不適病

19、史有腰部酸痛不適病史10多年，一多年，一直未予正規(guī)治療。直未予正規(guī)治療。10余年前曾有腦梗塞病余年前曾有腦梗塞病史。余無特殊病史。史。余無特殊病史。?？魄闆r：?？魄闆r：脊柱及四肢無畸形。頸椎活動度脊柱及四肢無畸形。頸椎活動度無受限，各向活動無誘發(fā)頭暈。頸椎無受限，各向活動無誘發(fā)頭暈。頸椎3 3、4 4、5 5、6 6、7 7棘間隙壓痛明顯，頸棘間隙壓痛明顯，頸4 4、5 5右側(cè)橫突壓右側(cè)橫突壓痛明顯，腰痛明顯，腰4 4、腰、腰5 5、骶、骶1 1棘突壓痛明顯，頸部棘突壓痛明顯，頸部肌肉稍緊張。四肢肌張力正常，肌力肌肉稍緊張。四肢肌張力正常，肌力5 5級。右級。右手小指、無名指及中指痛覺手小指、

20、無名指及中指痛覺減弱、觸覺正常，右下肢膝關(guān)節(jié)以下痛覺減弱、減弱、觸覺正常，右下肢膝關(guān)節(jié)以下痛覺減弱、觸覺正常。雙肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、橈骨骨觸覺正常。雙肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、橈骨骨膜反射對稱存在，雙膝、跟腱反射對稱存在。腹膜反射對稱存在，雙膝、跟腱反射對稱存在。腹壁反射未引出。椎體束征檢查：雙壁反射未引出。椎體束征檢查：雙Hoffmann征（征（），雙劃征（），左），雙劃征（），左Babinski征陰性，雙征陰性，雙Oppenheim征陰性征陰性.腦膜刺激征檢查腦膜刺激征檢查:頸軟，頸軟，Kerning征及征及Brudzinski征陰性。壓頸試驗陰性，征陰性。壓頸試驗陰性，雙臂叢神經(jīng)牽拉試

21、驗陰性，四字試驗及直退抬高雙臂叢神經(jīng)牽拉試驗陰性，四字試驗及直退抬高試驗陰性。試驗陰性。輔助檢查：輔助檢查： 、血、尿、便常規(guī)結(jié)果正常；、血、尿、便常規(guī)結(jié)果正常；、生化全套示：甘油三酯、生化全套示：甘油三酯:1.86mmol/l,:1.86mmol/l,球球蛋白：蛋白：31.4g/l.31.4g/l. 、凝血六項、血沉、肝炎八項、凝血六項、血沉、肝炎八項、人免疫缺人免疫缺陷病毒抗體檢查結(jié)果正常；陷病毒抗體檢查結(jié)果正常； 、心電圖示：竇性心動過緩伴不齊；胸片、心電圖示：竇性心動過緩伴不齊；胸片未發(fā)現(xiàn)異常；未發(fā)現(xiàn)異常；5.5.頸椎正側(cè)位片、張口位片示：頸椎退行頸椎正側(cè)位片、張口位片示：頸椎退行性變

22、，頸椎骨質(zhì)增生，頸性變，頸椎骨質(zhì)增生，頸5/65/6、頸、頸6/76/7椎間椎間盤變性。盤變性。6.6.佛山市第二人民醫(yī)院行頭顱及頸椎佛山市第二人民醫(yī)院行頭顱及頸椎MRIMRI示示：1 1）. .右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞；右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞；2 2）. .雙側(cè)半雙側(cè)半卵圓中心腦缺血；卵圓中心腦缺血；3 3）. .頸椎退行性變，頸椎退行性變，C5C5椎體向后椎體向后I I度滑脫，度滑脫，C3/4C3/4、4/5 4/5 、5/6 5/6 、6/76/7椎間盤突出；椎間盤突出；4 4） . .鼻咽部平掃未見異鼻咽部平掃未見異常常MRMR表現(xiàn)。表現(xiàn)。病例4: 眼睛脹痛伴頭痛頸痛患者周患者周XXXX，男，歲，廣州汕頭人，男，歲，廣州汕頭人，因雙眼脹痛，伴頭痛、頸部酸痛年余因雙眼脹痛，伴頭痛、頸部酸痛年余現(xiàn)病