護(hù)理質(zhì)量安全管理手冊(cè)(共32頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上韓城礦務(wù)局第二醫(yī)院 護(hù) 理 質(zhì) 量 安 全管 理 手 冊(cè)韓局二院護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)一、組織結(jié)構(gòu)主 任： 惠小芹委 員：馬雪毅 賀 燕 雷月娥 李燕娥 高芳琴 杜 艷 胥桂增 孫桂英 薛曉蓮二、委員會(huì)工作制度1、建立完善二級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理組織。加強(qiáng)對(duì)全院各級(jí)護(hù)理人員的質(zhì)量教育及護(hù)理工作質(zhì)量考核，提高醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量。2、由護(hù)理部組織質(zhì)量管理委員會(huì)，不斷創(chuàng)新護(hù)理管理理論，修訂完善各項(xiàng)護(hù)理工作制度、護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及工作程序。3、為了確保病人護(hù)理效果，護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)要定期對(duì)全院護(hù)理工作質(zhì)量進(jìn)行考核檢查，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。實(shí)行科學(xué)量化管理。4、落實(shí)以病人效果為依據(jù)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2、標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)量管理委員會(huì)將護(hù)理質(zhì)量考核結(jié)果進(jìn)行綜合分析，找出存在問題，分析原因，及時(shí)反饋到各科室，并采取相應(yīng)的改進(jìn)措施。5、為了不斷改善各級(jí)護(hù)理人員的服務(wù)質(zhì)量，質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期調(diào)查住院病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度，并實(shí)行公平、公開和激勵(lì)的原則。6、加強(qiáng)對(duì)全院各級(jí)護(hù)理人員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)及考核，組織學(xué)習(xí)新理論、新技術(shù)，不斷提高護(hù)士長科學(xué)管理水平及全院護(hù)理人員的整體素質(zhì)。7、質(zhì)量管理委員會(huì)制定護(hù)理不良事件的防范措施，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員醫(yī)療安全教育，杜絕護(hù)理差錯(cuò)事故隱患。8、按照國家規(guī)定，加強(qiáng)急救藥品、物品的管理及一次性醫(yī)療用物處理管理工作。護(hù)理質(zhì)量安全管理方案一、管理組織：1、包括醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會(huì)

3、和科質(zhì)量安全控制組織。2、實(shí)行二級(jí)質(zhì)量安全管理。二、管理措施：1、制定護(hù)理管理服務(wù)理念。2、制定詳細(xì)的質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)和考評(píng)細(xì)則，制定護(hù)理安全管理制度和措施。3、制定院科兩級(jí)質(zhì)量管理計(jì)劃和目標(biāo)及預(yù)防護(hù)理不良事件的重點(diǎn)措施。4、制定質(zhì)量考評(píng)制度，院科兩級(jí)定期進(jìn)行質(zhì)量考評(píng)、分析和評(píng)價(jià)。5、院科兩級(jí)定期進(jìn)行安全工作檢查、不良事件分析、安全教育活動(dòng)。6、制定詳細(xì)的教育培訓(xùn)計(jì)劃，挺高護(hù)理人員技術(shù)水平，保證護(hù)理質(zhì)量。三、獎(jiǎng)懲辦法： 1、質(zhì)量考評(píng)結(jié)果與科室及個(gè)人年度評(píng)比、獎(jiǎng)勵(lì)相結(jié)合。 2、按具體的考評(píng)辦法進(jìn)行獎(jiǎng)罰措施兌現(xiàn)。 護(hù)理質(zhì)量安全管理計(jì)劃根據(jù)二級(jí)甲等醫(yī)院質(zhì)量管理要求，護(hù)理部在總結(jié)歷年度工作經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的基礎(chǔ)上

4、，對(duì)本年度質(zhì)量管理工作具體安排如下：一、實(shí)行院科兩級(jí)質(zhì)量控制體系，進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量管理工作二、確定本年度質(zhì)量安全管理的重點(diǎn)、管理目標(biāo)如下：（1）特護(hù)、一級(jí)護(hù)理質(zhì)量 合格率90%（2）基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量 合格率 100%（3）護(hù)理文件書寫質(zhì)量 合格率95%（4）急救物品器材完好情況 合格率 100%（5）常規(guī)器械消毒滅菌合格率 合格率 100%（6）入院評(píng)估符合率 合格率 80%（7）健康教育實(shí)施率 合格率 100%（8）健康教育知曉率 合格率95% （9）病人滿意度 合格率 90% （10）年褥瘡發(fā)生率 0 （11）護(hù)理人員三基考核合格率 合格率100% （12）嚴(yán)重差錯(cuò)事故發(fā)生率 0 三、嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)

5、量管理考評(píng)制度和措施 （1）、護(hù)理部每季度組織院質(zhì)控成員進(jìn)行全院質(zhì)量檢查工作，對(duì)存在問題，進(jìn)行匯總、分析，及時(shí)召集質(zhì)量委員會(huì)成員召開護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，通報(bào)并提出整改措施，并監(jiān)督改進(jìn)工作，對(duì)改進(jìn)結(jié)果隨時(shí)進(jìn)行通報(bào)。 （2）、科室將護(hù)理質(zhì)量檢查項(xiàng)目分解到每個(gè)成員，并要求做好質(zhì)量自查和互查工作，每月組織本科質(zhì)控人員進(jìn)行本科質(zhì)量全面檢查，月底召開質(zhì)量分析會(huì)，提出切實(shí)可行的整改措施，護(hù)士長監(jiān)督質(zhì)量整改情況。 （3）、各科于本月初將上月質(zhì)量檢查情況匯報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部對(duì)不達(dá)標(biāo)項(xiàng)目進(jìn)行跟蹤督查。 （4）、護(hù)理部不定時(shí)對(duì)日常工作質(zhì)量進(jìn)行抽查，對(duì)存在問題當(dāng)場(chǎng)指正并反饋于護(hù)士長，要求其限期整改，護(hù)理部檢查整改情況。 （

6、5）、通過對(duì)住院患者訪談、問卷調(diào)查等方法查找護(hù)理工作中存在的不足并采取相應(yīng)的整改措施。 四、做好各級(jí)護(hù)理人員培訓(xùn)工作，提高護(hù)理人員技術(shù)水平，提高服務(wù)質(zhì)量。 1、按分級(jí)培訓(xùn)計(jì)劃對(duì)所有人員進(jìn)行培訓(xùn)。2、護(hù)理部抽查科室培訓(xùn)效果。 3、科室人員培訓(xùn)考核情況與個(gè)人的收入掛鉤并記入技術(shù)檔案。 4、護(hù)理部根據(jù)情況全年組織1-2次護(hù)理業(yè)務(wù)技能競(jìng)賽。五、抓好新上崗護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士、帶教工作，預(yù)防不良事件發(fā)生。 1、科室抓好帶教老師和實(shí)習(xí)學(xué)生管理工作，帶教老師必需具備一定條件，學(xué)生必須遵守醫(yī)院管理規(guī)定。 2、護(hù)理部對(duì)新上崗護(hù)士、實(shí)習(xí)進(jìn)修學(xué)生進(jìn)行崗前培訓(xùn)，平時(shí)做好監(jiān)督管理工作。護(hù)理部質(zhì)控組織一、組織機(jī)構(gòu)：組 長： 惠

7、小琴組 員： 馬雪毅 賀 燕 雷月娥 李燕娥 高芳琴 杜 艷 胥桂增 孫桂英 薛曉蓮二、工作職責(zé)：組長職責(zé)：1、負(fù)責(zé)質(zhì)控小組領(lǐng)導(dǎo)工作，制定護(hù)理工作計(jì)劃，組織檢查工作開展。2、制定修改質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、考評(píng)細(xì)則、檢查方法、進(jìn)行質(zhì)控分析。3、健全護(hù)理管理制度4、建立各種護(hù)理工作制度5、制定各級(jí)人員培訓(xùn)計(jì)劃6、制定護(hù)理教學(xué)、科研計(jì)劃組員職責(zé)：1、掌握質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查方法。2、積極參與護(hù)理部組織的質(zhì)量檢查工作，并按標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，確保檢查結(jié)果的客觀真實(shí)性。3、對(duì)檢查項(xiàng)目進(jìn)行情況匯總、統(tǒng)計(jì)，對(duì)存在問題及時(shí)予以反饋，當(dāng)面指正并上報(bào)護(hù)理部備案4、互相學(xué)習(xí)、取長補(bǔ)短、共同提高三、分工：將院質(zhì)控成員組合成3個(gè)質(zhì)控小組

8、，每個(gè)小組2-3人負(fù)責(zé)監(jiān)控全院某些項(xiàng)目的護(hù)理工作質(zhì)量，根據(jù)檢查內(nèi)容及要求， 對(duì)護(hù)理單元進(jìn)行檢查，并將檢查結(jié)果評(píng)分、匯總后反饋至護(hù)理部。具體分工如下：第一組：整體護(hù)理質(zhì)量、皮膚評(píng)估小組組 長：惠小琴 組 員：馬雪毅 負(fù)責(zé)項(xiàng)目：1、護(hù)理人員滿意度調(diào)查2、入院/住院評(píng)估符合率 3、健康教育知曉率、覆蓋率 4、全院壓瘡會(huì)診與確診，治療指導(dǎo)。第二組：、重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)督小組；護(hù)理文件書寫達(dá)標(biāo)小組；病區(qū)質(zhì)量管理達(dá)標(biāo)小組 人 員：孫桂英 李燕娥 胥桂增 賀 燕負(fù)責(zé)項(xiàng)目：1、手術(shù)室工作質(zhì)量 2、供應(yīng)室工作質(zhì)量 3、急救物品、器材管理 4、病區(qū)管理 5、病區(qū)消毒隔離6、護(hù)理文件書寫達(dá)標(biāo)率7、規(guī)章制度執(zhí)行

9、第三組：基礎(chǔ)護(hù)理、特一級(jí)護(hù)理達(dá)標(biāo)小組、三基培訓(xùn)達(dá)標(biāo)小組人 員： 雷月娥 高芳琴 杜 艷 薛曉蓮 負(fù)責(zé)項(xiàng)目：1、特護(hù)、一級(jí)護(hù)理達(dá)標(biāo)率 2、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)檢查3、檢查護(hù)理人員學(xué)習(xí)筆記。 4、檢查培訓(xùn)落實(shí)情況。 5、實(shí)習(xí)、新上崗人員培訓(xùn)。 第 二 篇護(hù) 理 安 全 管 理 護(hù)理緊急風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案為配合醫(yī)院做好突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處理和保障院內(nèi)醫(yī)療安全，護(hù)理部特制訂護(hù)理緊急風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案如下： （一）、組織結(jié)構(gòu)及職責(zé)組 長： 惠小琴組 員： 馬雪毅 賀 燕 雷月娥 李燕娥 高芳琴 杜 艷 胥桂增 孫桂英 薛曉蓮職 責(zé)：1、在院應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一部署下，負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和院內(nèi)醫(yī)療緊急事件的處

10、理工作。2負(fù)責(zé)急救工作護(hù)理人員的通訊聯(lián)絡(luò)。3.緊急動(dòng)員本科室急救小組護(hù)理人員參與急救行動(dòng)。4參加急救工作，具體布置與協(xié)調(diào)護(hù)理工作。5.負(fù)責(zé)全院各護(hù)理單元科間的相互協(xié)調(diào)、病員安置。（二）急救物品、藥品準(zhǔn)備1.各護(hù)理單元保證急救物品、藥品配備充足，保持相對(duì)固定數(shù)目，有專人負(fù)責(zé)，定期檢查，固定位置，確保有效性。2.急診科應(yīng)常備充足的急救物品和藥品，并配備便攜式急救箱。（三）人力資源調(diào)配1.護(hù)理部及各護(hù)理單元根據(jù)上級(jí)“預(yù)案”的要求，制定本單元預(yù)案，并備案。2.人員組織：各護(hù)理單元以護(hù)士長為組長，選出35名骨干護(hù)士組成護(hù)理單元應(yīng)急小組，名單和聯(lián)系方式應(yīng)在各護(hù)理單元和護(hù)理部備案。3、小組成員必須保證聯(lián)系方

11、式24小時(shí)開通，保證在第一時(shí)間內(nèi)到位。4、根據(jù)發(fā)生事件性質(zhì)及程度不同，護(hù)理部調(diào)遣相關(guān)小組成員。（四）信息處理 一旦接到重大疫情、重大災(zāi)害性事件通知和急救電話，或科內(nèi)發(fā)生危急情況，必須上報(bào)。保證事件處理能夠及時(shí)、迅速、高效、有序。1.保證參與應(yīng)急處理人員的信息通暢。2.保證疫情、重大災(zāi)害性事件、科內(nèi)突發(fā)事件報(bào)告通暢。（1）各護(hù)理單元發(fā)生、發(fā)現(xiàn)危急情況，接到重大疫情、重大災(zāi)害性事件報(bào)告，應(yīng)立即向醫(yī)院相關(guān)部門或總值班報(bào)告，由院方指揮調(diào)動(dòng)相關(guān)部門啟動(dòng)相應(yīng)“應(yīng)急預(yù)案”。（2）每日應(yīng)將疫情、災(zāi)情及治療進(jìn)展隨時(shí)向醫(yī)院報(bào)告。（五）護(hù)理人員執(zhí)業(yè)道德要求： 1.根據(jù)中華人民共和國護(hù)士管理辦法規(guī)定：遇有自然災(zāi)害、傳

12、染病流行、突發(fā)重大傷亡及其他嚴(yán)重威脅人群生命健康的緊急情況，護(hù)士必須服從衛(wèi)生行政部門的調(diào)遣，參加醫(yī)療救護(hù)和預(yù)防保健工作。2.在重大的急救任務(wù)面前，時(shí)間就是生命，疫情、災(zāi)害傷員就是命令，無論工作時(shí)間，無論白天還是黑夜，一旦接到命令，工作人員都要迅速到崗。3.凡在急救救治時(shí)畏縮不前、臨陣脫逃、借故回避、拈輕怕重、抗拒不服從指揮，袖手旁觀者按情節(jié)輕重及相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。 護(hù)理安全管理工作方案 護(hù)理安全管理工作是保障患者生命安全減少質(zhì)量缺陷提高護(hù)理水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是控制或消滅不安全因素、避免發(fā)生醫(yī)療糾紛事故的客觀需要，我們將主要從以下幾方面做好護(hù)理安全防范工作。一、 健全院科安全管理小組，合理分工，職

13、責(zé)明確。組 長：惠小琴組 員：各科護(hù)士長 內(nèi) 科：雷月娥 五官科：胥桂增 急診科：孫桂英 手術(shù)室：杜 艷 外 科：李燕娥 高芳琴 薛曉蓮人員職責(zé)：組 長：1、負(fù)責(zé)制定全院護(hù)理安全管理制度和措施。 2、組織人員進(jìn)行護(hù)理安全工作檢查。 3、組織召開安全分析會(huì)，對(duì)存在的安全隱患及差錯(cuò)事故分析原因、提出整改措施組 員：1、參與安全工作檢查。 2、督促安全措施執(zhí)行 3、制定好本科安全管理制度、措施。分 工： 孫桂英、高芳琴：1、負(fù)責(zé)危重病人的護(hù)理安全工作督查及護(hù)理人員安全教育考核工作 2、負(fù)責(zé)各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度掌握和執(zhí)行情況督查雷月娥、杜 艷：1、負(fù)責(zé)急救藥品、器材管理工作督查 2、負(fù)責(zé)消毒隔離措施執(zhí)行檢

14、查及無菌物品質(zhì)量督查。李燕娥、胥桂增、薛曉蓮：1、負(fù)責(zé)病員安全知識(shí)掌握及住院期間的制度執(zhí)行情況督查 2、負(fù)責(zé)各護(hù)理單元水電暖消防器材設(shè)施完好情況督查通過成立護(hù)理安全管理組織，使醫(yī)院安全工作有條不紊的開展，護(hù)理部主任負(fù)責(zé)、科護(hù)士長協(xié)助、科室選擇責(zé)任心強(qiáng)，善于思考、具有一定管理能力的護(hù)理骨干為成員共同做好全院安全管理工作。二、 確定我院安全管理的重點(diǎn)及安全管理目標(biāo)（一）、根據(jù)我院實(shí)際情況，確定我院護(hù)理安全管理的重點(diǎn)為以下幾方面：1、 人員的安全思想素質(zhì)教育2、 人員技術(shù)水平的提高3、 手術(shù)室、供應(yīng)室、急診科風(fēng)險(xiǎn)較大科室工作監(jiān)督4、 應(yīng)急預(yù)案的完善和演練(二)、護(hù)理安全管理目標(biāo)目標(biāo)1：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制

15、度，提高護(hù)理人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。目標(biāo)2：提高用藥安全目標(biāo)3：提高安全意識(shí)，及時(shí)觀察病情，及時(shí)匯報(bào)值班大夫、護(hù)士長、院領(lǐng)導(dǎo)。目標(biāo)4：嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位發(fā)生錯(cuò)誤。目標(biāo)5：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，執(zhí)行消毒隔離制度。目標(biāo)6：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。目標(biāo)7：防止與減少患者壓瘡發(fā)生。目標(biāo)8：鼓勵(lì)報(bào)告護(hù)理安全事件。目標(biāo)9：鼓勵(lì)患者參與護(hù)理安全目標(biāo)10：嚴(yán)防過期包、不合格無菌包、不合格一次性醫(yī)療用品發(fā)放和使用。（三）、安全管理措施：執(zhí)行院科安全管理措施。四、護(hù)理安全工作檢查與考評(píng)護(hù)理部定期進(jìn)行安全工作大檢查，每季度對(duì)各科存在問題進(jìn)行匯總、分析，召開安全分析會(huì)議或在全院護(hù)理人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)時(shí)進(jìn)行通報(bào)，提

16、出解決方法，定時(shí)檢查整改情況，及時(shí)消除安全隱患。1.科室安全管理組織每月對(duì)科室存在的隱患進(jìn)行匯總分析，召開科室安全分析會(huì)，討論整改措施，學(xué)習(xí)安全知識(shí)，對(duì)屬于全院的安全隱患護(hù)士長及時(shí)匯報(bào)告知各科引以為戒。2.科室建立日查對(duì)登記本，隨時(shí)將安全隱患或已發(fā)生的不安全行為進(jìn)行記錄，發(fā)生差錯(cuò)時(shí)及時(shí)匯報(bào)、及時(shí)采取積極有效的防范措施。3.要求護(hù)士長每月5日上交護(hù)理不良事件上報(bào)表，護(hù)理部將每季度情況進(jìn)行匯總、分析，必要時(shí)在護(hù)士長例會(huì)上通報(bào)、評(píng)價(jià)，以引起大家注意。特別事件整改情況護(hù)理安全組成員進(jìn)行監(jiān)督檢查，將隱患消滅在萌芽狀態(tài)。4.對(duì)科室上報(bào)的一般差錯(cuò)、漏洞，為確保上報(bào)率一般不采取處罰措施，嚴(yán)重差錯(cuò)事故按院相關(guān)文

17、件處理，但對(duì)科室發(fā)生差錯(cuò)隱瞞不報(bào)者，追究個(gè)人和護(hù)士長責(zé)任。 預(yù)防差錯(cuò)事故的重點(diǎn)措施1.做好人員思想教育工作，每月進(jìn)行安全教育及安全分析會(huì)，使護(hù)理人員從被動(dòng)接受安全管理轉(zhuǎn)變?yōu)樽杂X維護(hù)安全，而且院鼓勵(lì)科室及時(shí)上報(bào)發(fā)生的漏洞、差錯(cuò)事故，必要時(shí)通知全院引以為戒。2.做好院科兩級(jí)培訓(xùn)工作，使每個(gè)護(hù)理人員都能達(dá)到職稱要求，保障技能操作安全。3.不斷完善各項(xiàng)制度，隨時(shí)調(diào)整工作流程中的不利因素，最大限度的減少由于組織管理滯后或失誤造成的不安全因隱患。4.加強(qiáng)關(guān)鍵科室、關(guān)鍵部門如：手術(shù)室、急診科、供應(yīng)室的督查工作。5.平時(shí)工作中，注重現(xiàn)場(chǎng)提問和模擬訓(xùn)練，培養(yǎng)護(hù)理人員的應(yīng)急能力，達(dá)到遇事不亂，處事不驚，及時(shí)準(zhǔn)確完

18、成各項(xiàng)工作。 護(hù)理安全管理制度1、 護(hù)理工作安全管理制度（1）對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行法制和護(hù)理安全教育，增強(qiáng)護(hù)理安全意識(shí)和責(zé)任心，提高護(hù)理質(zhì)量（2）建立、健全各項(xiàng)規(guī)章制度，完善各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，落實(shí)各級(jí)人員職責(zé)，定期檢查落實(shí)情況（3）嚴(yán)格遵守護(hù)理查對(duì)制度，杜絕差錯(cuò)事故發(fā)生（4）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，以防院內(nèi)感染發(fā)生（5）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，護(hù)士要及時(shí)巡視病區(qū)，對(duì)兒科、煩躁、神志不清、使用熱水袋、冰袋、臥床等患者加強(qiáng)巡視，確保安全，防止意外發(fā)生（6）加強(qiáng)病區(qū)藥品管理，執(zhí)行藥品管理制度，急救藥品和器專人管理、有基數(shù)、有交接班記錄，做到四定，處于備用狀態(tài)。（7）做好防盜工作，加強(qiáng)易燃、易爆、易損物品管理

19、及對(duì)護(hù)理人員和病員、陪人進(jìn)行安全教育，經(jīng)常檢查電源、水源、防火措施，及時(shí)維修，保證安全運(yùn)用。不得私自對(duì)病區(qū)的設(shè)施亂拆或亂建。2、住院患者管理制度住院患者應(yīng)遵守入院須知，聽從醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)，與醫(yī)護(hù)人員配合，服從治療和護(hù)理，安心休養(yǎng)、確保安全（1） 、病人入院時(shí)，認(rèn)真聽取宣教內(nèi)容，保持環(huán)境整潔安靜，不在室內(nèi)吸煙及使用電器等。（2） 患者應(yīng)遵守作息時(shí)間，聽從醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)，不私自外出,若有特殊情況外出時(shí)，必須經(jīng)科主任及主管醫(yī)生批注，同意后方可離開。（3） 病員私自外出，次日按自動(dòng)出院處理，發(fā)生意外情況，一切后果自負(fù)（4） 病員未經(jīng)允許不得進(jìn)入診病場(chǎng)所，不得動(dòng)用醫(yī)療、護(hù)理設(shè)備，不得進(jìn)行任何護(hù)理技術(shù)操作（5

20、） 需留陪人者，嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行。 護(hù)理安全管理措施1、重視安全教育工作，學(xué)習(xí)醫(yī)療事故相關(guān)知識(shí)，提高全體護(hù)理人員的安全意識(shí)，定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行安全教育，使其自覺維護(hù)安全工作，一般科室每月一次，護(hù)理部每季度一次。2、工作過程中嚴(yán)格遵守操作規(guī)程和各項(xiàng)規(guī)章制度，做好三查七對(duì)工作，發(fā)生漏洞差錯(cuò)要及時(shí)上報(bào)，組織分析原因，吸取教訓(xùn)。3、搶救物品器材做到五定（定數(shù)量、定點(diǎn)放置、定專人管理、定期檢查、消毒維修）隨時(shí)處于應(yīng)急狀態(tài)，做好交接班工作。4、藥品分類保管，標(biāo)簽醒目，局麻藥品現(xiàn)取現(xiàn)用，口服藥特殊用藥發(fā)放有登記。5、對(duì)危重、昏迷、躁動(dòng)病員按醫(yī)囑及時(shí)使用床檔或約束帶，以防墜床、撞傷、抓傷，年老體弱及嬰兒使用熱水

21、袋要班班交接，防燙傷。6、嚴(yán)格執(zhí)行探視陪護(hù)制度，病員一律不得外宿，外出請(qǐng)假，按規(guī)定留陪人，特殊患者24小時(shí)陪護(hù)，做好告知工作。7、嚴(yán)格病區(qū)管理，病區(qū)水、電、暖、氧氣定期巡視，做好安全防范工作，學(xué)習(xí)急救預(yù)案，知道應(yīng)急處理措施，防止意外發(fā)生。8、做好消毒隔離工作，防止院內(nèi)感染發(fā)生，保證病人安全和醫(yī)護(hù)人員及他人安全。9、手術(shù)室、供應(yīng)室嚴(yán)格執(zhí)行工作流程和查對(duì)制度、確保無菌物品的保管使用。10、經(jīng)常檢查、分析存在的安全隱患，科每月、護(hù)理部每季度召開一次安全分析教育會(huì)。11、護(hù)理部、科室制定預(yù)防差錯(cuò)事故的重點(diǎn)措施，并遵照?qǐng)?zhí)行。護(hù)理嚴(yán)重差錯(cuò)、事故上報(bào)表科室： 時(shí)間： 患者姓名： 當(dāng)事人：事件發(fā)生的經(jīng)過： 原

22、因分析：處理意見：改進(jìn)措施：上報(bào)護(hù)理部時(shí)間：護(hù)理部意見：護(hù)理關(guān)鍵過程流程（一）危重患者質(zhì)量關(guān)鍵過程流程 1、危重患者入院時(shí)，門急診護(hù)士應(yīng)提前通知所住病區(qū)做好接診準(zhǔn)備，并安排人員護(hù)送患者到病區(qū)，病情嚴(yán)重者接診醫(yī)師應(yīng)陪同前往，以防不測(cè)，并與病區(qū)值班醫(yī)師進(jìn)行病情及處理情況交接。 2、病區(qū)護(hù)士接到危重患者住院通知后，應(yīng)立即通知值班醫(yī)師準(zhǔn)備接診。 3、危重患者入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)備好適合搶救的環(huán)境和儀器、物品，積極參與搶救。 4、護(hù)士長協(xié)調(diào)、安排人員，必要時(shí)組織成立專人特護(hù)小組。 5、入院時(shí)護(hù)士要了解危重患者病情，查看患者神志、皮膚、口腔、肢體等情況。 6.氧氣吸入時(shí)保持鼻導(dǎo)管通暢，開放人工氣道。護(hù)士及時(shí)有效

23、清除患者呼吸道分泌物，保持氣道通暢，患者行機(jī)械通氣時(shí)，護(hù)士應(yīng)密切注意臨床觀察指標(biāo)。 7、監(jiān)測(cè)患者血壓、脈搏、呼吸、意識(shí)、面色、皮膚、末梢循環(huán)及有無發(fā)鉗。 8、留置尿管、胃管者觀察引流物色、量、性質(zhì)。詳細(xì)準(zhǔn)確記錄出入量。 9、護(hù)士遵醫(yī)囑嚴(yán)格執(zhí)行各種操作及治療，用藥注意三查七對(duì)，防止差錯(cuò)發(fā)生。 10、及時(shí)準(zhǔn)確采集各種血、尿、便，痰及引流物標(biāo)本并及時(shí)送檢。 11、護(hù)士應(yīng)給予患者心理護(hù)理，與患者交流、溝通，使之配合治療。對(duì)喪失語言能力但意識(shí)清楚患者，如氣管切開或行氣管插管者，護(hù)士應(yīng)使用文字或其他方式與患者進(jìn)行交流、溝通。 12、危重患者診治有困難時(shí)，接診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或病區(qū)主任，幫助指導(dǎo)診治工

24、作，病區(qū)履行危重患者報(bào)告制度。13、醫(yī)師、護(hù)士對(duì)危重患者病情變化，應(yīng)及時(shí)做好記錄，交接班采用書面、床頭兩種形式，不得僅做口頭交班。（二）圍手術(shù)期質(zhì)量關(guān)鍵過程流程1、嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度及流程規(guī)范，手術(shù)患者術(shù)前必須完善各項(xiàng)檢查，并做好充分準(zhǔn)備方可手術(shù)。被指定的談話醫(yī)師完成術(shù)前談話及知情同意書簽字工作。 2、護(hù)理人員接到醫(yī)囑后，按醫(yī)囑要求為患者做好術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，包括皮膚準(zhǔn)備、配血、腸道準(zhǔn)備、藥物過敏試驗(yàn)等。 3、主管護(hù)士接到醫(yī)囑后，對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的健康教育，包括臥位練習(xí)、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中的注意事項(xiàng)等。 4、術(shù)前按醫(yī)囑給藥，準(zhǔn)確記錄護(hù)理病歷。 5、術(shù)晨囑患者更換患者住院服、排空膀胱、取下義齒、

25、發(fā)卡、首飾等。與接患者的手術(shù)室護(hù)士交接班。 6、手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)查對(duì)患者，協(xié)助麻醉科醫(yī)師正確安排臥位，清點(diǎn)手術(shù)用物并簽字，完成手術(shù)配合工作。 7、術(shù)后由手術(shù)室護(hù)士或麻醉科醫(yī)師與病房護(hù)理人員交接患者，病房護(hù)理人員向手術(shù)醫(yī)師了解術(shù)中情況，正確處理術(shù)后醫(yī)囑，按醫(yī)囑要求正確給藥。 8、護(hù)理人員按醫(yī)囑及麻醉要求對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)護(hù)理。 9、根據(jù)患者情況，正確連接各種引流管并保證其通暢。 10、護(hù)理人員分次向患者告知術(shù)后注意事項(xiàng)，功能鍛煉方法、出院后復(fù)查時(shí)間等。（三）藥物不良反應(yīng)及輸血反應(yīng) 質(zhì) 量 控 制 流 程 一、患者發(fā)生急性變態(tài)反應(yīng)，如過敏性休克時(shí) 1、立即停藥，輸液者更換藥液（必要時(shí)要更換針頭）。按流程

26、對(duì)輸液進(jìn)行封存。 2、通知醫(yī)師查看患者，護(hù)士推急救車并備好搶救物品。 3、遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療，觀察變化并及時(shí)處理。 4、必要時(shí)給予吸氧、吸痰、人工呼吸、氣管插管或切開。 5、遵醫(yī)囑及時(shí)正確給藥，備好晶體液、升壓藥等以便補(bǔ)充血容量。 6、維持體溫，注意保暖，并監(jiān)測(cè)患者生命體征并記錄。 7、留置導(dǎo)尿患者，記錄尿量，了解腎功能。 8、做好口腔、皮膚等護(hù)理，女患者定期進(jìn)行會(huì)陰沖洗。 9、安慰患者，做好心理護(hù)理。 二、患者使用藥物，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱時(shí) 1、立即停藥，同時(shí)由護(hù)士通知醫(yī)師。輸液者要及時(shí)按醫(yī)囑更換藥液，并按流程進(jìn)行藥液封存。 2、遵醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行各項(xiàng)治療，準(zhǔn)備急救車，同時(shí)備好搶救物品。 3、監(jiān)測(cè)

27、患者生命體征，注意保暖。 4、當(dāng)患者出現(xiàn)抽搐、驚厥時(shí)，迅速解開患者衣扣、褲帶，應(yīng)用開口器及壓舌板，防止舌咬傷，必要時(shí)加床擋保護(hù)。5、減少對(duì)患者的各種刺激，護(hù)理動(dòng)作輕柔，保護(hù)病房安靜，避免強(qiáng)光。6、注意患者的末梢循環(huán)，高熱、四肢厥冷、發(fā)紺提示病情加重。7、加強(qiáng)對(duì)患者的基礎(chǔ)護(hù)理，保持口腔、皮膚清潔，及時(shí)更換被服。8給予患者心理支持及護(hù)理。 （三）患者使用藥物后即刻出蕁麻疹者。1、立即停藥，同時(shí)通知醫(yī)師，輸液者按醫(yī)囑更換液體。2、遵醫(yī)囑給予抗過敏藥。3、皮膚搔癢者可以給予氧化鋅洗劑涂抹。 4、給予患者心理支持和護(hù)理，緩解患者緊張情緒。壓瘡的預(yù)防與治療一、 常見危險(xiǎn)因素1.臥床過久，長時(shí)間不改變體位，

28、如昏迷、癱瘓、病重、年老體弱等。2.皮膚抵抗力低下，且經(jīng)常受物理刺激，如大小便失禁、床單皺褶不平，床上有碎屑。3.局部血液循環(huán)不良，如石膏固定、襯墊不當(dāng)?shù)取?.全身營養(yǎng)缺乏，長期發(fā)熱及惡液質(zhì)。二、 預(yù)防（一） 評(píng)估：1.入院時(shí)皮膚評(píng)估：皮膚有無破損，破損的部位、程度、范圍，并記錄于入院評(píng)估表上。2.壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估：如有上述危險(xiǎn)因素，就應(yīng)進(jìn)行評(píng)估和評(píng)分，達(dá)相應(yīng)分值者須填寫壓瘡預(yù)防監(jiān)控單，就應(yīng)采取相應(yīng)措施，避免局部長期受壓；避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激；增進(jìn)局部血液循環(huán)；增進(jìn)營養(yǎng)攝入。3.有壓瘡危險(xiǎn)的患者建立翻身卡，皮膚情況嚴(yán)格交接班并記錄。帶入壓瘡評(píng)估：對(duì)帶入壓瘡，應(yīng)按以下標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)進(jìn)行評(píng)估并及

29、時(shí)上報(bào)（附后）。4.邀請(qǐng)會(huì)診：當(dāng)遇到特殊情況自己無法解決時(shí)，應(yīng)邀請(qǐng)皮膚評(píng)估小組成員會(huì)診。（二） 申報(bào)難免壓瘡 根據(jù)評(píng)估得分情況，達(dá)相應(yīng)分值者申報(bào)難免壓瘡，積極采取預(yù)防措施，定期監(jiān)控。三、 治療（一） 減壓治療壓瘡最主要的措施是立即撤除對(duì)創(chuàng)面的任何壓力。增加翻身次數(shù)和采用氣墊圈或氣墊床來緩解局部壓力。（二） 壓瘡創(chuàng)面的處理清潔創(chuàng)面，采用等滲鹽水敷料，使用濕潤的敷料，每6-8小時(shí)更換一次，半透性敷料效果更好。（三） 壓瘡感染處理感染創(chuàng)面徹底清創(chuàng)后可用碘伏敷料濕敷，局部一般不采用抗菌素，出現(xiàn)全身癥狀時(shí)全身用藥。（四） 補(bǔ)足足夠的營養(yǎng)治療貧血等疾病，增加營養(yǎng)攝入，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)。（五） 局部治

30、療1、 紅外線療法適用于各期潰瘍創(chuàng)面，感染已完全控制、創(chuàng)口肉芽新鮮，無膿性分泌物的患者。每天1-2次，每次20-25分鐘，15-20次為一療程。2、 超短波療法早期皮膚損害，尚未累及肌肉者采用無熱量或微熱量超短波治療，累及肌肉或骨骼者采用微熱量超短波治療，照射5-15分鐘。治療前均應(yīng)清潔創(chuàng)面，盡量少用外用藥。3、 手術(shù)治療附：壓瘡的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：級(jí)別定義表現(xiàn)一級(jí)皮膚完整，出現(xiàn)以指壓不會(huì)變白的紅印皮膚完整但發(fā)紅二級(jí)表皮或真皮受損，但尚未穿透真皮層痛痛、水泡、破皮、或小淺坑三級(jí)表皮和真皮全部受損，穿入皮下組織，但尚未穿透筋膜及肌肉層有不規(guī)則形狀的深凹，傷口基部與傷口邊緣連接處可能有潛行凹洞，可有壞死組

31、織及滲液，但傷口基部基本無痛感四級(jí)皮膚廣泛性受損，涉及筋膜、肌肉，骨頭和支撐結(jié)構(gòu)肌肉或骨頭暴露，可有壞死組織，潛行深洞瘺管、滲出液。褥瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估表（諾頓評(píng)分）病人姓名： 床號(hào)： 住院號(hào)： 診斷：參數(shù)身體狀況精神狀況活動(dòng)能力靈活程度失禁情況結(jié)果好一般不好極差思維敏捷無動(dòng)于衷不合邏輯昏迷可以走動(dòng)幫助下可以走動(dòng)坐輪椅臥床行走自如輕微受限非常受限不能活動(dòng)無失禁偶有失禁常常失禁完全大小便失禁分?jǐn)?shù)43214321432143214321得分諾頓評(píng)分： 分 護(hù)士簽名： 年 月 日 時(shí) 分說明：如果諾頓評(píng)分14分，則病人有發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)，要采取預(yù)防措施評(píng)分14分時(shí)采取預(yù)防措施預(yù)防措施具體內(nèi)容1.避免局

32、部組織長期受壓2.避免摩擦力和剪力3.保護(hù)病人皮膚4.增進(jìn)營養(yǎng)5.鼓勵(lì)活動(dòng)6.加強(qiáng)教育7.效果評(píng)價(jià)患者壓瘡報(bào)告單科 室： 上報(bào)時(shí)間： 上報(bào)人：病人姓名： 床號(hào)： 性別： 年齡： 住院號(hào)：診斷： 入院時(shí)間：壓瘡發(fā)生地： 發(fā)生時(shí)間： 首次發(fā)現(xiàn)壓瘡者：壓瘡確認(rèn)者：（二人以上）： 是否申報(bào)過難免壓瘡：患者目前主要病情：壓瘡發(fā)生的原因：患者目前皮膚及壓瘡狀況：現(xiàn)行哪些預(yù)防及治療措施：皮膚情況有無告知家屬： 家屬簽名： 院皮膚小組會(huì)診意見：會(huì)診日期： 會(huì)診者： 護(hù)理部意見（定性）：壓瘡轉(zhuǎn)歸：患者難免壓瘡申請(qǐng)單科 室： 申請(qǐng)時(shí)間： 責(zé)任護(hù)士：病人姓名： 床號(hào)： 性別： 年齡： 住院號(hào)：診斷： 入院時(shí)間：患者

33、目前主要病情：申請(qǐng)難免壓瘡的理由：患者目前皮膚狀況：現(xiàn)行哪些預(yù)防及治療護(hù)理措施：皮膚情況有無告知家屬： 家屬簽名： 壓瘡轉(zhuǎn)歸：第 三 篇護(hù) 理 教 育 培 訓(xùn)管 理護(hù)理人員培訓(xùn)管理制度1、成立院科兩級(jí)護(hù)理人員培訓(xùn)教育組織，負(fù)責(zé)護(hù)理人員培訓(xùn)教育工作實(shí)施。2、在職護(hù)士進(jìn)行崗位培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容依據(jù)崗位，職稱要求進(jìn)行分層次分別安排。根據(jù)需求制定出切實(shí)可行的培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施。3、對(duì)每年新分配到崗的護(hù)士進(jìn)行崗前教育，崗前集中培訓(xùn)時(shí)間為7-14天。4、對(duì)護(hù)理管理人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，并且每年安排外出培訓(xùn)護(hù)理新知識(shí)，新技術(shù)人員達(dá)2人次以上。5、對(duì)手術(shù)室、供應(yīng)室人員進(jìn)行?？婆嘤?xùn)。6、培訓(xùn)以自學(xué)、查房、帶教、專題講座、參觀學(xué)習(xí)、進(jìn)修等方式進(jìn)行。7、每年對(duì)各級(jí)護(hù)