意識障礙 健康評估

1、CompanyLOGOApoA-I/ABCA1通過通過STAT3/TTP途徑途徑促進促進炎癥因子炎癥因子mRNA的的降解降解 第十七節(jié)第十七節(jié) 意識障礙意識障礙 指人體對周圍環(huán)境及指人體對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙的一種精能力出現(xiàn)障礙的一種精神狀態(tài)。神狀態(tài)。1 1、定義、定義“開關開關”系統(tǒng)：系統(tǒng)：包括經(jīng)典的感覺傳導徑路包括經(jīng)典的感覺傳導徑路（特異性上行投射系統(tǒng)）及（特異性上行投射系統(tǒng)）及腦干網(wǎng)狀結構腦干網(wǎng)狀結構（非特異性上行投射系統(tǒng)）?？杉せ畲竽X皮（非特異性上行投射系統(tǒng)）。可激活大腦皮質(zhì)并使之維持一定水平的興奮性，使機體處質(zhì)并使之維持一定水平的興奮性，使機

2、體處于覺醒狀態(tài)。于覺醒狀態(tài)。意識意識意識內(nèi)容：大腦皮質(zhì)功能活動（記憶、思意識內(nèi)容：大腦皮質(zhì)功能活動（記憶、思維、理解、定向和情感等精神活動），通維、理解、定向和情感等精神活動），通過視、聽、語言和復雜運動等與外界保持過視、聽、語言和復雜運動等與外界保持緊密聯(lián)系的能力。在意識覺醒狀態(tài)下產(chǎn)生。緊密聯(lián)系的能力。在意識覺醒狀態(tài)下產(chǎn)生。2 2、病因、病機、病因、病機內(nèi)感覺沖動內(nèi)感覺沖動外感覺沖動外感覺沖動腦干網(wǎng)狀結構腦干網(wǎng)狀結構丘丘 腦腦大大 腦腦 皮皮 層層2 2、病因、病機、病因、病機1. 腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng) (ascending reticular activating system)2. 廣泛

3、的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性 (中樞整合機構)+維持意識清醒的重要結構 v 感染性因素：顱內(nèi)感染、全身嚴重感染感染性因素：顱內(nèi)感染、全身嚴重感染v 非感染性因素非感染性因素（1 1）顱腦疾?。猴B腦疾?。?腦血管疾病腦血管疾病 、腦腫瘤、腦腫瘤 、外傷、外傷（2 2）內(nèi)分泌與代謝障礙：內(nèi)分泌與代謝障礙： 甲狀腺危象、低血糖昏甲狀腺危象、低血糖昏 迷、肝性腦病、尿毒癥等迷、肝性腦病、尿毒癥等 （3 3）其他：心血管疾病、外源性中毒、物理性及缺）其他：心血管疾病、外源性中毒、物理性及缺 氧性損傷、水、電解質(zhì)紊亂氧性損傷、水、電解質(zhì)紊亂Company Logo2 2、病因、病機、病因、病機嗜睡嗜睡意識模糊意

4、識模糊譫妄譫妄昏睡昏睡昏迷昏迷 Company Logo3 3、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)（1 1）嗜睡）嗜睡v最輕意識障礙最輕意識障礙v病理性倦睡，持續(xù)睡眠病理性倦睡，持續(xù)睡眠v可被喚醒，并能正確回可被喚醒，并能正確回答問題，做出各種反應答問題，做出各種反應v刺激除去后又再入睡刺激除去后又再入睡呼之能醒，醒而能答呼之能醒，醒而能答Company Logo（2 2）意識模糊：）意識模糊：Company Logo比嗜睡深比嗜睡深能保持簡單精神活動能保持簡單精神活動定向力發(fā)生障礙（時間、地點、人物）定向力發(fā)生障礙（時間、地點、人物）可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神

5、錯亂亂（3 3）昏睡）昏睡疼痛可醒、答非所問、疼痛可醒、答非所問、轉而即睡轉而即睡Company Logo2、昏睡、昏睡v熟睡狀態(tài)、熟睡狀態(tài)、強刺激可強刺激可醒（壓迫眶上神經(jīng)）醒（壓迫眶上神經(jīng)）、醒后能答，、醒后能答，答非所答非所問、轉而即睡問、轉而即睡（4 4）昏迷）昏迷Company Logov意識意識持續(xù)中斷或完全喪失持續(xù)中斷或完全喪失v分為：分為：v輕度、中度、重度輕度、中度、重度v共同點：共同點：持續(xù)意識喪失，持續(xù)意識喪失，任何刺激均不能喚醒，無任何刺激均不能喚醒，無自主運動自主運動 輕度昏迷輕度昏迷 中度昏迷中度昏迷Company Logo對疼痛剌激有反應對疼痛剌激有反應深、淺反射

6、存在（角膜反深、淺反射存在（角膜反射、對光反射、吞咽射、對光反射、吞咽反射），眼球轉動反射），眼球轉動對各種刺激無反應對各種刺激無反應（強烈刺激除外）（強烈刺激除外）深、淺反射遲鈍，眼深、淺反射遲鈍，眼球無轉動球無轉動 深度昏迷深度昏迷對各種刺激均無反應對各種刺激均無反應深、淺反射均消失深、淺反射均消失全身肌肉松弛全身肌肉松弛二便失禁二便失禁Company Logo（5 5）譫妄：）譫妄：Company Logo興奮性增高為主興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性功能失調(diào)狀的高級神經(jīng)中樞急性功能失調(diào)狀態(tài)態(tài)意識清晰度下降，定向力障礙意識清晰度下降，定向力障礙感覺錯亂（幻覺、錯覺）感覺錯亂（幻覺、錯覺）

7、躁動不安，言語雜亂躁動不安，言語雜亂可發(fā)生于急性感染的發(fā)熱期，也可見于某些藥物可發(fā)生于急性感染的發(fā)熱期，也可見于某些藥物中毒、肝性腦病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等中毒、肝性腦病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等意識障礙意識障礙程度程度可否喚醒可否喚醒神經(jīng)反射神經(jīng)反射輕度刺激輕度刺激痛覺刺激痛覺刺激嗜睡嗜睡持續(xù)睡眠，持續(xù)睡眠，易喚易喚醒，回答準確醒，回答準確意識模糊意識模糊保持簡單精神活動，但保持簡單精神活動，但定向力障礙定向力障礙昏睡昏睡強刺激強刺激可喚醒，可喚醒，回答不準確回答不準確昏迷昏迷輕輕持續(xù)意識喪持續(xù)意識喪失，不能喚失，不能喚醒醒無自主運動無自主運動有痛苦表情、肢體退有痛苦表情、肢體退縮反應縮反應深、淺深

8、、淺反射反射存在存在中中劇烈刺激尚有反應劇烈刺激尚有反應深、淺深、淺反射反射遲鈍遲鈍重重任何刺激無反應任何刺激無反應深、淺深、淺反射反射消失消失意識障礙按程度可以分為哪幾種？意識障礙按程度可以分為哪幾種？臨床表現(xiàn)分別有何特點？臨床表現(xiàn)分別有何特點？輕輕重重v意識障礙程度意識障礙程度v意識障礙進程意識障礙進程v相關的疾病史或誘因相關的疾病史或誘因v身體反應身體反應v通過交談觀察思維、反通過交談觀察思維、反應、定向力應、定向力v痛覺實驗、角膜反應、痛覺實驗、角膜反應、瞳孔對光反射瞳孔對光反射v格拉斯哥昏迷評分量表格拉斯哥昏迷評分量表Company Logo4 4、評估要點、評估要點易受傷害、生活處

9、理能力改變易受傷害、生活處理能力改變壓瘡，肢體攣縮、畸形壓瘡，肢體攣縮、畸形口腔炎、營養(yǎng)不良口腔炎、營養(yǎng)不良肺部炎癥肺部炎癥壓瘡、尿路感染壓瘡、尿路感染感知能力、環(huán)境識別能力改變感知能力、環(huán)境識別能力改變無自主運動無自主運動咳嗽、吞咽反射減弱或消失，不能經(jīng)口進食咳嗽、吞咽反射減弱或消失，不能經(jīng)口進食不能控制二便不能控制二便意識障礙意識障礙家庭壓力家庭壓力相關護理診斷？相關護理診斷？對機體的影響有哪些？相關護理診斷？1、病史與起病情況、病史與起病情況 起病時間、發(fā)病前有無誘因、病情進展情況及病程起病時間、發(fā)病前有無誘因、病情進展情況及病程長短等。發(fā)病急驟并成為疾病首發(fā)癥狀的常見于腦血管意長短等。

10、發(fā)病急驟并成為疾病首發(fā)癥狀的常見于腦血管意外、顱腦損傷、外源性中毒、中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性感染。緩外、顱腦損傷、外源性中毒、中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性感染。緩慢發(fā)生的昏迷多見于腦腫瘤和代謝疾病，如肝性腦病，尿慢發(fā)生的昏迷多見于腦腫瘤和代謝疾病，如肝性腦病，尿毒癥等；高熱或烈日下工作而突然昏迷應考慮日射病。毒癥等；高熱或烈日下工作而突然昏迷應考慮日射病。 有無急性重癥感染、高血壓病、嚴重心律失常、糖尿病有無急性重癥感染、高血壓病、嚴重心律失常、糖尿病、肺性腦病、肝腎疾病、顱腦外傷、癲癇等病史；有無類、肺性腦病、肝腎疾病、顱腦外傷、癲癇等病史；有無類似發(fā)作史；有無毒物或藥物接觸史等。似發(fā)作史；有無毒物或藥物接觸史

11、等。 2、臨床特點：意識障礙程度、臨床特點：意識障礙程度 根據(jù)病人對刺激的反應，回答問題的準確性、肢體活根據(jù)病人對刺激的反應，回答問題的準確性、肢體活動情況、痛覺試驗、神經(jīng)反射等判斷有無意識障礙及程度動情況、痛覺試驗、神經(jīng)反射等判斷有無意識障礙及程度。也可以按格拉斯哥昏迷評分表（。也可以按格拉斯哥昏迷評分表（GCSGCS）對意識障礙的程對意識障礙的程度進行評估，見表度進行評估，見表3-23-2。將表中各項目所得分值相加求其。將表中各項目所得分值相加求其總分，總分，GCSGCS總分范圍為總分范圍為315315分，分，14151415分為正常，分為正常，813813分表示患者已有程度不等的意識障礙

12、，分表示患者已有程度不等的意識障礙，7 7分以下為昏迷，分以下為昏迷，3 3分以下為深度昏迷。評估中應注意運動反應的刺激部位應分以下為深度昏迷。評估中應注意運動反應的刺激部位應以上肢為主，并以其最佳反應記分。通過動態(tài)的以上肢為主，并以其最佳反應記分。通過動態(tài)的GCSGCS評分評分和記錄可顯示意識障礙演變的連續(xù)性。和記錄可顯示意識障礙演變的連續(xù)性。GlasgowGlasgow昏迷評分表昏迷評分表8-138-13分分 意識障礙；意識障礙；7 7分分 淺昏迷；淺昏迷；3 3分分 深昏迷深昏迷 反反 應應得分得分 睜眼反應睜眼反應 有目的和自發(fā)性睜眼有目的和自發(fā)性睜眼 聞聲睜眼聞聲睜眼 疼痛剌激睜眼疼

13、痛剌激睜眼 任何剌激無睜眼反應任何剌激無睜眼反應 4 43 32 21 1最佳運動最佳運動反應反應可按指令動作可按指令動作 對疼痛剌激能定位對疼痛剌激能定位 對疼痛剌激有肢體退縮反應對疼痛剌激有肢體退縮反應 疼痛剌激時肢體過屈疼痛剌激時肢體過屈( (去皮質(zhì)強直去皮質(zhì)強直) ) 疼痛剌激時肢體過伸疼痛剌激時肢體過伸( (去大腦強直去大腦強直) ) 對疼痛剌激無反應對疼痛剌激無反應 6 65 54 43 32 21 1語言語言反應反應 能準確回答時間、地點、人物等定向問題能準確回答時間、地點、人物等定向問題 能說話，但不能回答上述問題能說話，但不能回答上述問題 用字不當，但字意可辨用字不當，但字意

14、可辨 言語模糊不清，字意難辨言語模糊不清，字意難辨 任何剌激無語言反應任何剌激無語言反應 5 54 43 32 21 1評分項目評分項目3、伴隨癥狀：、伴隨癥狀：先發(fā)熱后有意識障礙先發(fā)熱后有意識障礙重癥感染性疾病重癥感染性疾病先有意識障礙然后有發(fā)熱先有意識障礙然后有發(fā)熱腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血意識障礙伴高血壓意識障礙伴高血壓腦出血，高血壓腦病、尿毒癥腦出血，高血壓腦病、尿毒癥意識障礙伴低血壓意識障礙伴低血壓感染性休克感染性休克伴呼吸緩慢伴呼吸緩慢嗎啡、巴比妥類、有機磷等中嗎啡、巴比妥類、有機磷等中伴偏癱伴偏癱腦出血，腦梗死、顱內(nèi)占位性病變腦出血，腦梗死、顱內(nèi)占位性病變伴腦膜

15、刺激征伴腦膜刺激征腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血 4、診斷、治療及護理經(jīng)過：、診斷、治療及護理經(jīng)過： 是否作過必要的輔助檢查以明確診是否作過必要的輔助檢查以明確診斷；消除腦水腫、保持呼吸道通暢、給斷；消除腦水腫、保持呼吸道通暢、給氧、留置導尿管、抗感染，防止并發(fā)癥氧、留置導尿管、抗感染，防止并發(fā)癥等治療和護理措施的應用及療效等。等治療和護理措施的應用及療效等。 5、意識障礙的身體反應：、意識障礙的身體反應： 定時測量生命體征，觀察瞳孔變化。注定時測量生命體征，觀察瞳孔變化。注意有無大小便失禁；有無咳嗽反射及吞咽反射意有無大小便失禁；有無咳嗽反射及吞咽反射的減弱或消失；有無肺部感染

16、或尿路感染的發(fā)的減弱或消失；有無肺部感染或尿路感染的發(fā)生；有無口腔炎、結膜炎、角膜炎、角膜潰瘍生；有無口腔炎、結膜炎、角膜炎、角膜潰瘍；有無營養(yǎng)不良及壓瘡形成；有無肢體肌肉攣；有無營養(yǎng)不良及壓瘡形成；有無肢體肌肉攣縮、關節(jié)僵硬、肢體畸形及活動受限。縮、關節(jié)僵硬、肢體畸形及活動受限。1.1.急性意識障礙：與腦出血有關；與腦炎有關急性意識障礙：與腦出血有關；與腦炎有關；與日射；與日射病有關等病有關等2.2.清理呼吸道無效：與意識障礙所致咳嗽反射清理呼吸道無效：與意識障礙所致咳嗽反射減弱或消減弱或消失有關。失有關。3.3.有誤吸的危險：與意識障礙所致咳嗽反射、吞咽反有誤吸的危險：與意識障礙所致咳嗽反射、吞咽反射減弱或喪失射減弱或喪失有關有關 4.4.口腔黏膜改變：與意識障礙所致吞咽減口腔黏膜改變：與意識障礙所致吞咽減弱有關。弱有關。5.5.完全性尿失禁：與意識障礙所致排尿失控有關。完全性尿失禁：與意識障礙所致排尿失控有關。6.6.排便失禁；與意識障礙所致排便失控有關。排便失禁；與意識障礙所致排便失控有關。7.7.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量；與意識障礙營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量；與意識障礙不能正常不能正常進食有關。進食有關。8.8.有外傷的危險：與意識障礙所致躁動不安有關。有外傷的危險：與意識障礙所致躁動不安有關。9.9.軀體移動障礙：與意識障礙所致自主運動喪失有關。軀體移動障礙