房顫?rùn)C(jī)制ppt課件

1、1;.2目前房顫?rùn)C(jī)制尚不完全清楚。最早出現(xiàn)的是折返激動(dòng)學(xué)說，在此基礎(chǔ)上發(fā)展的“多子波學(xué)說”和“轉(zhuǎn)子學(xué)說”亦被多數(shù)學(xué)者所接受。除此以外，“局灶機(jī)制假說”也是研究房顫?rùn)C(jī)制的重要組成部分。前言3 心房無明確分化的傳導(dǎo)系統(tǒng)，盡管有學(xué)者認(rèn)為竇房結(jié)至房室結(jié)間有三條結(jié)間束，但目前仍無形態(tài)學(xué)證明，從心房生理功能分析，可能并不存在 ，故于受損時(shí)易出現(xiàn)傳導(dǎo)異常；心房肌存在較多移行區(qū)，心肌異質(zhì)性明顯，特別是部分區(qū)域有自律細(xì)胞存在，受損時(shí)易誘導(dǎo)異位激動(dòng)。 心房存在較多的解剖部位，自身代償能力低，于竇性心律時(shí)能同步依次激動(dòng)，但在異位激動(dòng)時(shí)，易出現(xiàn)傳導(dǎo)阻隔、迂曲，為折返形成提供了條件。 心房肌離子通道復(fù)雜，損傷時(shí)易致電重

2、構(gòu)，加重心肌電紊亂。 房顫時(shí)，超速延遲整流鉀電流 Kur表達(dá)下降，而緩慢延遲整流鉀電流 Ks和內(nèi)向整流鉀離子流 K（ATP） 表達(dá)增強(qiáng) ，總體趨勢(shì)使陽離子外流增多，同時(shí)，細(xì)胞受損致 鈉電子流和 鈣電子流通道開放不全，陽離子內(nèi)流減少，易于形成快速激動(dòng)。為什么心房容易發(fā)生顫動(dòng)呢？4折返激動(dòng)是指一次沖動(dòng)下傳后，又可順著另一環(huán)形通路折回而再次興奮原已興奮過的心肌。（內(nèi)科學(xué)已詳細(xì)描述，不作贅述）折返激動(dòng)學(xué)說51959年Moe等根據(jù)計(jì)算機(jī)模擬房顫的研究，發(fā)現(xiàn)房顫可由快速心房早搏刺激誘發(fā)，認(rèn)為房顫發(fā)病機(jī)制是折返，同時(shí)發(fā)現(xiàn)只有在心房某些部位與周圍心肌組織不應(yīng)期明顯不同時(shí)才能誘發(fā)房顫。據(jù)此提出了多發(fā)性子波折返假

3、說，即由于興奮在心房?jī)?nèi)不均勻傳導(dǎo)導(dǎo)致興奮波分裂成許多折返性沖動(dòng)(或稱“子波”)而引起房顫。該假說認(rèn)為由于心肌結(jié)構(gòu)與功能受損，心房肌各處興奮性、不應(yīng)期和傳導(dǎo)速度不同，興奮波碎裂為許多小波，眾小波沿隨機(jī)組成的徑路折返形成房顫。多子波學(xué)說6SAN:竇房結(jié) SVC：上腔靜脈 IVC：下腔靜脈 RAA：右心耳 PVS：肺靜脈袖 LAA：左心耳 AVN：房室結(jié)7多子波無序激動(dòng)學(xué)說解釋了房顫之所以能持續(xù)維持的問題，是持續(xù)性房顫和器質(zhì)性房顫質(zhì)變?yōu)橛谰眯苑款澋目茖W(xué)解釋，也是目前外科Maze手術(shù)和導(dǎo)管線性消融治療房顫的原始理論基礎(chǔ)。但該學(xué)說可能只是一種理想模式，因?yàn)橥絽^(qū)域激動(dòng)并非均有折返環(huán)存在，且其未突出易損心

4、肌和特定部位在房顫起源中的作用 。8Skanes等對(duì)綿羊房顫模型進(jìn)行光學(xué)標(biāo)測(cè)等研究發(fā)現(xiàn)局部房顫波周長(zhǎng)與主頻有良好的相關(guān)性，左房激動(dòng)有時(shí)間和空間的周期性，部分周期性的激動(dòng)類似轉(zhuǎn)子（roter），右房激動(dòng)則沒有規(guī)律性，右房的主頻也低于左房。房顫時(shí)一個(gè)或少數(shù)幾個(gè)穩(wěn)定的折返激動(dòng)在維持房顫，其機(jī)制是以螺旋波形式環(huán)繞周長(zhǎng)約1cm的區(qū)域進(jìn)行功能性的或功能與解剖結(jié)合的微折返，螺旋波的轉(zhuǎn)動(dòng)周期是主頻的主要決定因素。轉(zhuǎn)子學(xué)說910轉(zhuǎn)子學(xué)說與多子波學(xué)說區(qū)別主要在于前者以未被激動(dòng)的可興奮心肌為中心，存在一個(gè)到數(shù)個(gè)穩(wěn)定折返環(huán)，在傳播過程中發(fā)生碎裂成更多轉(zhuǎn)子。而后者則認(rèn)為房顫是由許多各自獨(dú)立傳播的微小子波共同激動(dòng)引發(fā)和維

5、持的。轉(zhuǎn)子學(xué)說更多地解釋了房顫重構(gòu)后的電生理特征改變，是房顫如何由陣發(fā)性向持續(xù)性過度的堅(jiān)實(shí)理論依據(jù)，是脂肪墊消融的理論依據(jù)。11Scherf等用烏頭堿誘發(fā)兔房顫模型而提出，認(rèn)為房顫源于心房局灶高頻電激動(dòng)，后續(xù)研究中發(fā)現(xiàn)刺激肺靜脈-左心房連接處可以直接誘導(dǎo)出房顫，并以此為常見局灶起源點(diǎn)，這與自主神經(jīng)叢在肺靜脈-左房連接部密度較高有關(guān)。局灶驅(qū)動(dòng)學(xué)說 12局灶驅(qū)動(dòng)學(xué)說主要解決了房顫的驅(qū)動(dòng)機(jī)制，為陣發(fā)性房顫的消融奠定了理論基礎(chǔ)，肺靜脈隔離（PVI）是其重要貢獻(xiàn)。但未能很好解釋房顫的維持，因持續(xù)性房顫不僅有心房結(jié)構(gòu)重塑，且存在細(xì)胞離子流改變及相互作用致病理性適應(yīng) ，降低起源點(diǎn)作用 。13電重構(gòu)：使房顫得

6、以發(fā)生以及維持的所有心房電生理特性方面發(fā)生的改變比如動(dòng)作電位傳導(dǎo)變慢、心房有效不應(yīng)期減少、不應(yīng)期離散度上升以及動(dòng)作電位時(shí)程減少等，這些變化會(huì)縮短心房電活動(dòng)波長(zhǎng)，促進(jìn)折返形成，推動(dòng)房顫的發(fā)生和維持 ?，F(xiàn)今研究顯示，影響心房電重構(gòu)的離子通道有三個(gè)即鈣離子通道、鉀離子通道以及鈉離子通道 。其中鈣離子和鉀離子通道對(duì)房顫的推動(dòng)作用較為明確。房顫發(fā)生發(fā)展的電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)14鈣離子通道：房顫發(fā)生時(shí),心房收縮頻率增加,與此同時(shí)細(xì)胞內(nèi)鈣離子負(fù)荷增加,造成鈣超載,促進(jìn)房顫發(fā)展 。以腺病毒介導(dǎo)的 SERCA2a 基因轉(zhuǎn)導(dǎo)在 AF 兔心房組織中的過表達(dá) 可 以 增 加 肌 質(zhì) 網(wǎng) 攝 取 和 Ca2+ 的 釋 放,

7、 減 少Ca2+ 內(nèi)流, 從 而 降 低 細(xì) 胞 內(nèi) Ca2+ 濃 度, 糾 正 AF 中Ca2+ 紊亂,進(jìn)而減輕心房電重構(gòu) 。鉀離子通道：大鼠模型上一個(gè) Kir2.1 基因上發(fā)生突變,會(huì)導(dǎo)致內(nèi)向整流型鉀通道 Ik1 的表型改變,進(jìn)而引起房顫的發(fā)生 。乙酰膽堿敏感鉀通道 IKAch也是一個(gè)重要的內(nèi)向整流電流,它可加強(qiáng)迷走神經(jīng)激活,在 AF 的發(fā)生和維持過程中,IKAch可通過空間異源性增加內(nèi)向整流電流,進(jìn)而縮短 動(dòng) 作 電 位 時(shí) 程 。15結(jié)構(gòu)重構(gòu)：心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)是 AF 維持的主要原因,具有不可逆性。 其主要表現(xiàn)有:心房擴(kuò)大;心肌間質(zhì)纖維化;心房肌細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)的改變。 三者會(huì)導(dǎo)致局部心肌電活

8、動(dòng)傳導(dǎo)異常,使激動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢、路徑變得曲折,從而誘導(dǎo)房顫的發(fā)生和維持。 心房大小是維持 AF 折返持久性的重要因素,而纖維化促進(jìn)房顫是因?yàn)槔w維束連續(xù)性的中斷和干擾局部傳導(dǎo)。 心房纖維化是大部分房顫的常見終點(diǎn)。 16 1、基因易感性 2、自主神經(jīng) 3、炎癥反應(yīng) 4、 microRNA 5、氧化應(yīng)激與房顫發(fā)生發(fā)展相關(guān)因素17盡管大部分房顫和電異常以及心房結(jié)構(gòu)異常分不開，可并不是全部房顫患者都伴隨基礎(chǔ)心臟疾病，一些患者也許有房顫出現(xiàn)的易感基因 。6q1416、5p13、1lp15.5、21q22、17q 和 7q3536 是 現(xiàn) 今 得 到 報(bào) 道 的 家族 性 房 顫 的 基 因 突 變， 其

9、中 KCNJ2、KCNQ1、KCNH2 以 及KCNE2 經(jīng)過證實(shí)為編碼鉀離子通道基因?；蛞赘行?8交感神經(jīng)活動(dòng)增加心房肌瞬間鈣電流、早期后除極、心房異常搏動(dòng)和交感神經(jīng)萌芽致心房肌分布的異質(zhì)性。迷走神經(jīng)活動(dòng)，激活乙酰膽堿敏感的鉀通道、增加K+外流、加速心肌細(xì)胞的復(fù)極化、縮短動(dòng)作電位和心房肌有效不應(yīng)期、增加心房肌迷走神經(jīng)分布的空間異質(zhì)性，易于發(fā)生折返激動(dòng)。心房動(dòng)作電位（心房不應(yīng)期）縮短是急、慢性心房電重構(gòu)的重要特征，后兩者是陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫發(fā)生和維持的重要基礎(chǔ)。交感神經(jīng)引發(fā)的早期后除極，導(dǎo)致肺靜脈局灶高頻放電，是房顫，特別是陣發(fā)性房顫的觸發(fā)機(jī)制。因此，迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)在心房電重構(gòu)和房顫

10、發(fā)生中均起著重要作用。自主神經(jīng)19研究發(fā)現(xiàn)腫瘤壞死因子也叫 TNF 它的過表達(dá)能使層連蛋白 40 下調(diào)，以減少有效不應(yīng)期同時(shí)還易引發(fā)房性心律失常 。房顫和炎癥指標(biāo)C 反應(yīng)蛋白 (CRP) 存在關(guān)聯(lián)性，CRP 上升可作為一個(gè)獨(dú)立因素預(yù)測(cè)房顫。 以上研究結(jié)果均表明了房顫的出現(xiàn)和炎癥密切相關(guān)，炎癥也許在房顫的出現(xiàn)過程中發(fā)揮了重要作用 。炎癥反應(yīng)20microRNA(miRNA) 是一類內(nèi)生的、長(zhǎng)度為 20 24 個(gè)核苷酸的小 RNA 。參與生命過程中一系列重要進(jìn)程,包括早期發(fā)育、細(xì)胞增殖與細(xì)胞凋亡等 。miRNA調(diào)控不同基因通路,共同參與心臟電生理和組織重塑作用。也參與了房顫的多個(gè)病理過程,miRN

11、A 的表達(dá)失調(diào)可致多種離子通道表達(dá)異常,最終可導(dǎo)致心房重構(gòu)。 比如miR-1：房顫發(fā)生時(shí),miR-1 的表達(dá)與內(nèi)向整流鉀離子流IK1的表達(dá)呈負(fù)相關(guān),miR-1 的表達(dá)上調(diào)可導(dǎo)致 IK1的表達(dá)下調(diào) 。 miR 1 可能影響鈉鈣交換以促進(jìn)心房電重構(gòu) 。microRNA21氧化應(yīng)激標(biāo)志物煙 酰 胺 腺 嘌 呤 二 核 苷 酸 磷 酸 氧 化 酶 2(NOX2)是在心肌細(xì)胞中表達(dá)的主要催化劑 。同型半胱氨酸(Hcy)是氧化應(yīng)激標(biāo)志物之一,在自身氧化過程中可能產(chǎn)生自由基導(dǎo)致氧化應(yīng)激。研究發(fā)現(xiàn)房顫病人的右心耳組織膠原纖維明顯增生,NOX2 的表達(dá)呈強(qiáng)陽性,房顫病人血清 同型半胱氨酸Hcy 水平顯著高于正常人,且與左心房直徑呈正相關(guān)關(guān)系，進(jìn)而推測(cè),房顫時(shí)發(fā)生間質(zhì)纖維化改變的心房結(jié)構(gòu)重構(gòu),且氧化應(yīng)激參與了房顫的發(fā)生和結(jié)構(gòu)重構(gòu)的進(jìn)程 。氧化應(yīng)激22房顫是最嚴(yán)重的房性心律失常，它是心房肌激動(dòng)與被激動(dòng)所形成的紊亂的心肌電總和，由機(jī)體復(fù)雜的生理和病理因素