最新食品經(jīng)營許可證申請材料(含注釋)

1、A.1食品經(jīng)營許可證申請書NO： 食品經(jīng)營許可證申請書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）： 申請日期： 敬 告1.申請人應(yīng)當了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔的義務(wù)。2.申請人應(yīng)當如實向許可機關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。3.提交的申請材料應(yīng)當是原件，如需提交復印件的，應(yīng)當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4.提交的申請材料、證件復印件應(yīng)當使用A4紙。5.填寫申請書應(yīng)當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或黑色）。6.在申請許可過程中，申請人應(yīng)當認真閱讀申請書的內(nèi)容。填 報 說 明1. 經(jīng)營者名稱應(yīng)當與營業(yè)執(zhí)照

2、上標注的名稱一致。2. 社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號碼；無營業(yè)執(zhí)照的機關(guān)、企、事業(yè)單位、社會團體以及其他組織機構(gòu)，填寫組織機構(gòu)代碼；個體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號碼。3. 本申請書內(nèi)所稱法定代表人（負責人）包括：企業(yè)法人的法定代表人；個人獨資企業(yè)的投資人；分支機構(gòu)的負責人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；個體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。4. 填寫住所、經(jīng)營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，住所應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照（或組織機構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。5. 申請人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營類別、規(guī)模大小和經(jīng)營項目，并在

3、中打。其中主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營類別、規(guī)模大小只能選一種，經(jīng)營項目可多選。6. 本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品安全負責人。7. 人員證件類型和證件號一般指居民身份證及身份證號。附申報資料資 料 名 稱1. 食品經(jīng)營許可證申請書；2. 營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復印件；3. 反映經(jīng)營場所面積、房屋結(jié)構(gòu)、門窗及通道、設(shè)施設(shè)備布局的圖紙及文字說明； 4. 食品安全管理制度；5. 法定代表人（負責人）、食品安全管理人員的培訓合格證明；6. 接觸直接入口食品從業(yè)人員的健康證明；7. 經(jīng)營場所與營業(yè)執(zhí)照或其他登記證書上的地址不一致的，還應(yīng)當提交食品經(jīng)營場所合法使用證明（包括房產(chǎn)證

4、明復印件）。8. 利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售的，申請人還應(yīng)當提交自動售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點，經(jīng)營者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營許可證的公示方法等材料；9. 申請銷售散裝熟食和散裝酒的，還應(yīng)當提交與掛鉤生產(chǎn)單位或供應(yīng)商簽訂的合作協(xié)議，以及生產(chǎn)單位或供應(yīng)商的食品生產(chǎn)經(jīng)營許可證明復印件；10. 在餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營者，應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安全第三方機構(gòu)出具的對成品安全性的檢驗合格報告；11. 在經(jīng)營場所外設(shè)置（包括自有和租賃）倉庫的，還應(yīng)當提交倉庫地址、周邊環(huán)境、面積、房屋結(jié)構(gòu)、設(shè)施設(shè)備、布局等說明文件，以及倉庫合法使用證明（租賃協(xié)議）；采取委托形式貯存食品的，還應(yīng)當提交與

5、受托單位簽訂的含有食品貯存要求的委托協(xié)議。12. 申請人委托他人辦理食品經(jīng)營許可申請的，代理人應(yīng)當提交授權(quán)委托書以及代理人的身份證明文件。食品經(jīng)營許可證申請表經(jīng)營者名稱社會信用代碼(身份證號碼)住 所經(jīng)營場所倉庫地址主體業(yè)態(tài)經(jīng)營類別規(guī)模大小1.食品銷售經(jīng)營者： 食品貿(mào)易商 商場超市 便利店 食雜店 藥店 網(wǎng)絡(luò)食品銷售商 食品自動售貨銷售商中央廚房經(jīng)營者2.餐飲服務(wù)經(jīng)營者： 餐館經(jīng)營者：特大型 大型 中型 小型 微型中央廚房經(jīng)營者集體用餐配送經(jīng)營者3.單位食堂：按單位性質(zhì)：學校食堂 托幼機構(gòu)食堂 養(yǎng)老機構(gòu)食堂 機關(guān)食堂企事業(yè)單位食堂 工地食堂 其他單位食堂 按規(guī)模大?。禾卮笮?大型 中型 小型

6、微型備注：是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：是，否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時具有實體門店：是，否。經(jīng)營項目1.預(yù)包裝食品銷售不含冷藏冷凍食品2.散裝食品銷售不含冷藏冷凍食品 不含直接入口食品3.特殊食品銷售不含保健食品 不含特殊醫(yī)學用途配方食品 不含嬰幼兒配方乳粉不含嬰幼兒配方食品4.其他類食品銷售 5.熱食類食品制售6.冷食類食品制售不含肉類冷食 不含植物類冷食7.生食類食品制售（特指生食海產(chǎn)品）8.糕點類食品制售不含裱花糕點9.自制飲品制售不含鮮榨飲品 不含生鮮乳飲品 不含自制配制酒制售不含自釀酒制售10.食品半成品加工（限中央廚房經(jīng)營項目，按制售類項目半成品填寫）： 11.其他類食品制售 經(jīng)濟性質(zhì)企業(yè) 個

7、體工商戶 農(nóng)民專業(yè)合作社 其它職工人數(shù)（人）應(yīng)體檢人數(shù)（人）郵政編碼E-mail保證申明 申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應(yīng)的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）： 委托代理人簽字：年 月 日 年 月 日備注：應(yīng)體檢人數(shù)指接觸直接入口食品工作的人員數(shù)。法定代表人（負責人）情況登記表姓 名性別民族職務(wù)戶籍登記住址證件類型證件號固定電話移動電話法定代表人（負責人）簽字： 年 月 日備注：食品經(jīng)營單位法定代表人(負責人)應(yīng)當履行以下承諾(聲明)，并簽字加蓋單位公章。本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，

8、本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守食品安全法的規(guī)定。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。 簽字（蓋章）： 年 月 日（身份證件復印件粘貼處）食品安全管理人員情況登記表姓名性別民族證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話任免單位備 注食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（生產(chǎn)、流

9、通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。 簽字（蓋章）： 年月日接觸直接入口食品從業(yè)人員情況登記表序號姓名性別民族證件類型證件號工種健康證明編號健康證明發(fā)放單位食品安全設(shè)施設(shè)備登記表序號設(shè)備名稱數(shù)量位置備注保證申明申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應(yīng)的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。申請人（簽名）： 法定代表人（負責人或業(yè)主）（簽名）：年 月 日注：食品安全設(shè)施設(shè)備指相應(yīng)的更衣、盥洗、防腐（冷藏冷凍）、防塵、防蠅、防鼠、洗滌、消毒、保潔、通風、排水、照明以及存放垃圾和廢棄物的設(shè)備或者設(shè)施。

10、A.2食品經(jīng)營許可證變更申請書NO： 食品經(jīng)營許可證變更申請書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）： 申請日期： 敬 告1.申請人應(yīng)當了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔的義務(wù)。2.申請人應(yīng)當如實向許可機關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。3.提交的申請材料應(yīng)當是原件，如需提交復印件的，應(yīng)當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4.提交的申請材料、證件復印件應(yīng)當使用A4紙。5.填寫申請書應(yīng)當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或黑色）。6.在申請許可過程中，申請人應(yīng)當認真閱讀申請書的內(nèi)容。填 報 說 明1. 食品經(jīng)營許可證載

11、明的許可事項發(fā)生變化的，或者經(jīng)營場所布局、主要設(shè)施設(shè)備發(fā)生變化，影響食品安全的，食品經(jīng)營者應(yīng)當在變化后10個工作日內(nèi)向原發(fā)證的區(qū)縣局申請變更經(jīng)營許可。2. 經(jīng)營者主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營場所地址（地名變化除外）發(fā)生變化的，應(yīng)當重新申請食品經(jīng)營許可。3. 經(jīng)營者名稱應(yīng)當與營業(yè)執(zhí)照上標注的名稱一致。4. 按社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號碼；無營業(yè)執(zhí)照的機關(guān)、企、事業(yè)單位、社會團體以及其他組織機構(gòu)，填寫組織機構(gòu)代碼；個體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號碼。5. 填寫住所、經(jīng)營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，住所應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照（或組織機構(gòu)證、相關(guān)身

12、份證件）內(nèi)容一致。6. 本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負責人。7. 對于申請變更的項目，申請人應(yīng)在對應(yīng)中打，再按照要求填選變更內(nèi)容。其中主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營類別、規(guī)模大小只能選一種，經(jīng)營項目可多選。8. 人員證件類型和證件號一般指居民身份證及身份證號。附申報資料資 料 名 稱1. 食品經(jīng)營許可證變更申請書；2. 食品經(jīng)營許可證正本、副本；3. 營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復印件；4. 申請人委托他人辦理許可申請手續(xù)的，委托代理人應(yīng)當提交委托書以及委托代理人的身份證明；5. 變更法定代表人（負責人）、食品安全管理人員的，還應(yīng)當提交變更人員的培訓合格證明。6. 變

13、更經(jīng)營場所布局或者食品安全設(shè)施設(shè)備的，還應(yīng)當提交新的能反映經(jīng)營場所面積、房屋結(jié)構(gòu)、門窗及通道、設(shè)施設(shè)備布局的圖紙及文字說明。7. 變更外設(shè)倉庫地址的，還應(yīng)當提交倉庫地址、周邊環(huán)境、面積、房屋結(jié)構(gòu)、設(shè)施設(shè)備、布局等說明文件，以及倉庫合法使用證明（租賃協(xié)議）；采取委托形式貯存食品的，還應(yīng)當提交與受托單位簽訂的含有食品貯存要求的委托協(xié)議。食品經(jīng)營許可證變更申請表許可證編號經(jīng)營場所項 目原許可事項申請變更為經(jīng)營者名稱社會信用代碼（身份證號碼）住 所主體業(yè)態(tài)經(jīng)營類別規(guī)模大小1.食品銷售經(jīng)營者商場超市 便利店 食雜店藥店 食品貿(mào)易商網(wǎng)絡(luò)食品銷售商食品自動售貨銷售商中央廚房經(jīng)營者2.餐飲服務(wù)經(jīng)營者餐館經(jīng)營者

14、：特大型 大型中型 小型 微型中央廚房經(jīng)營者集體用餐配送經(jīng)營者3.單位食堂：按單位性質(zhì)：學校 托幼機構(gòu)養(yǎng)老機構(gòu) 機關(guān)企事業(yè)單位 工地其他單位按規(guī)模大小：特大型 大型中型 小型 微型備注：是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：否 是（網(wǎng)址 ，并附網(wǎng)站截圖）；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時有實體門店：是，否。1.食品銷售經(jīng)營者商場超市 便利店 食雜店藥店 食品貿(mào)易商網(wǎng)絡(luò)食品銷售商食品自動售貨銷售商中央廚房經(jīng)營者2.餐飲服務(wù)經(jīng)營者餐館經(jīng)營者：特大型 大型中型 小型 微型中央廚房經(jīng)營者集體用餐配送3.單位食堂：按單位性質(zhì)：學校 托幼機構(gòu)養(yǎng)老機構(gòu) 機關(guān)企事業(yè)單位 工地其他單位按規(guī)模大小：特大型 大型中型 小型 微型備注：是否含網(wǎng)絡(luò)

15、經(jīng)營：否 是（網(wǎng)址 ，并附網(wǎng)站截圖）；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時具有實體門店：是，否。經(jīng)營項目1.預(yù)包裝食品銷售 不含冷藏冷凍食品2.散裝食品銷售不含冷藏冷凍食品不含直接入口食品3.特殊食品銷售不含保健食品不含特殊醫(yī)學用途配方食品不含嬰幼兒配方乳粉不含其他嬰幼兒配方食品4.其他類食品銷售 5.熱食類食品制售6.冷食類食品制售不含肉類冷食 不含植物類冷食7.生食類食品制售（特指生食海產(chǎn)品）8.糕點類食品制售不含裱花糕點9.自制飲品制售不含鮮榨飲品 不含生鮮乳飲品不含自制配制酒 不含自釀酒10.食品半成品加工（限中央廚房經(jīng)營項目，按制售類項目半成品填寫）： 11.其他類食品制售 1.預(yù)包裝食品銷售不

16、含冷藏冷凍食品2.散裝食品銷售不含冷藏冷凍食品不含直接入口食品3.特殊食品銷售不含保健食品不含特殊醫(yī)學用途配方食品不含嬰幼兒配方乳粉不含其他嬰幼兒配方食品4.其他類食品銷售 5.熱食類食品制售6.冷食類食品制售不含肉類冷食 不含植物類冷食7.生食類食品制售（特指生食海產(chǎn)品）8.糕點類食品制售不含裱花糕點9.自制飲品制售不含鮮榨飲品 不含生鮮乳飲品不含自制配制酒 不含自釀酒10.食品半成品加工（限中央廚房經(jīng)營項目，按制售類項目半成品填寫）： 11.其他類食品制售 其它相關(guān)業(yè)務(wù)倉庫地址是否變更： 是 否；如倉庫地址變更，新地址為： 有效期至 年 月 日 是否申請延續(xù)：是 否其他信息經(jīng)濟性質(zhì)： 郵政

17、編碼： E-mail： 保 證 申 明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應(yīng)的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日45法定代表人（負責人）變更情況登記表項目原法定代表人（負責人）情況申請變更法定代表人（負責人）情況姓名性別民族證件類型證件號職務(wù)任免單位聯(lián)系電話法定代表人（負責人）簽字： 年 月 日備注：食品經(jīng)營單位法定代表人(負責人)應(yīng)當履行以下承諾(聲明)），并簽字加蓋單位公章。本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔任主管人員所在的食品生產(chǎn)

18、經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守食品安全法的規(guī)定。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）： 年 月 日（身份證件復印件粘貼處）食品安全管理人員變更情況登記表原食品安全管理人員情況姓名性別民族證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話申請變更食品安全管理人員情況姓名性別民族證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話食品安全設(shè)施設(shè)備變更情況登記表原食品安全設(shè)施設(shè)備情況設(shè)備名稱數(shù)量位置備注申請變更食品安全設(shè)施設(shè)備情況設(shè)備名稱數(shù)量位置備注A.3食品經(jīng)營許可證延續(xù)申請書NO： 食品經(jīng)營許可證延續(xù)申請書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）： 申請日期：

19、 敬 告1.申請人應(yīng)當了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔的義務(wù)。2.申請人應(yīng)當如實向許可機關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。3.提交的申請材料應(yīng)當是原件，如需提交復印件的，應(yīng)當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4.提交的申請材料、證件復印件應(yīng)當使用A4紙。5.填寫申請書應(yīng)當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或黑色）。6.在申請許可過程中，申請人應(yīng)當認真閱讀申請書的內(nèi)容。填 報 說 明1. 請在填寫前認真閱讀填寫說明，嚴格按照要求填寫。2. 本申請書由申請人填寫?？捎娩摴P或簽字筆填寫或打印，字跡清晰、工整

20、，不得有涂改現(xiàn)象。3. “原核準內(nèi)容”欄嚴格按照原食品經(jīng)營許可的內(nèi)容填寫。4. 在對應(yīng)分類及備注欄勾選相應(yīng)的項目。5. 食品經(jīng)營者基本信息按實際情況填寫，布局流程、設(shè)施設(shè)備等內(nèi)容變化情況如實填報，如有變化的，另附變化情況說明材料。6. 如因內(nèi)容過多，表內(nèi)無法填寫，可后續(xù)頁。7. 人員證件類型和證件號一般指居民身份證及身份證號。附申報資料資 料 名 稱1. 食品經(jīng)營許可證延續(xù)申請書；2. 食品經(jīng)營許可證正本、副本；3. 營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復印件；4. 經(jīng)營條件是否發(fā)生變化的申明；5. 與延續(xù)食品經(jīng)營許可事項有關(guān)的其他材料。食品經(jīng)營許可證延續(xù)申請表原核準內(nèi)容許可證編號社會信用代碼(身

21、份證號碼)經(jīng)營者名稱住 所經(jīng)營場所倉庫地址主體業(yè)態(tài)1.食品銷售經(jīng)營者：食品貿(mào)易商 商場超市 便利店 食雜店 藥店 網(wǎng)絡(luò)食品銷售商 食品自動售貨銷售商中央廚房經(jīng)營者2.餐飲服務(wù)經(jīng)營者：餐館經(jīng)營者：特大型 大型 中型 小型 微型中央廚房經(jīng)營者集體用餐配送經(jīng)營者3.單位食堂：按單位性質(zhì)：學校食堂 托幼機構(gòu)食堂 養(yǎng)老機構(gòu)食堂 機關(guān)食堂企事業(yè)單位食堂 工地食堂 其他單位食堂 按規(guī)模大?。禾卮笮?大型 中型 小型 微型備注：是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：是，否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時具有實體門店：是 否。經(jīng)營項目1.預(yù)包裝食品銷售不含冷藏冷凍食品2.散裝食品銷售不含冷藏冷凍食品 不含直接入口食品3.特殊食品銷售不含保

22、健食品 不含特殊醫(yī)學用途配方食品 不含嬰幼兒配方乳粉不含嬰幼兒配方食品4.其他類食品銷售 5.熱食類食品制售6.冷食類食品制售不含肉類冷食 不含植物類冷食7.生食類食品制售（特指生食海產(chǎn)品）8.糕點類食品制售不含裱花糕點9.自制飲品制售不含鮮榨飲品 不含生鮮乳飲品 不含自制配制酒不含自釀酒10.食品半成品加工（限中央廚房經(jīng)營項目，按制售類項目半成品填寫）： 11.其他類食品制售 有效期至年 月 日發(fā)證機關(guān)食品經(jīng)營者基本信息經(jīng)濟性質(zhì)企業(yè) 個體工商戶 農(nóng)民專業(yè)合作社 其它職工人數(shù)(人)應(yīng)體檢人數(shù)（人）郵政編碼E-mail布局流程、設(shè)施設(shè)備等內(nèi)容有無變化無有（另附變化情況說明材料）延續(xù)信息許可證延續(xù)

23、期限保證申明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應(yīng)的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。本申請只涉及延續(xù)許可，除所附變化情況說明材料里提及的內(nèi)容外其他內(nèi)容未發(fā)生變化。申請人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字：年 月 日 年 月 日法定代表人（負責人）情況登記表姓 名性別民族職務(wù)戶籍登記住址證件類型證件號固定電話移動電話法定代表人（負責人）簽字： 年 月 日備注：食品經(jīng)營單位法定代表人(負責人)應(yīng)當履行以下承諾(聲明)，并簽字加蓋單位公章。本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管

24、理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守食品安全法的規(guī)定。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：年 月 日（身份證件復印件粘貼處）食品安全管理人員情況登記表姓名性別民族證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話任免單位備注食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽

25、字（蓋章）確認。 簽字（蓋章）： 年月日接觸直接入口食品從業(yè)人員情況登記表序號姓名性別民族證件類型證件號工種健康證明編號健康證明發(fā)放單位食品安全設(shè)施設(shè)備登記表序號設(shè)備名稱數(shù)量位置備注保證申明申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應(yīng)的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。申請人（簽名）： 法定代表人（負責人或業(yè)主）（簽名）：年 月 日注：食品安全設(shè)施設(shè)備指相應(yīng)的更衣、盥洗、防腐（冷藏冷凍）、防塵、防蠅、防鼠、洗滌、消毒、保潔、通風、排水、照明以及存放垃圾和廢棄物的設(shè)備或者設(shè)施。A.4食品經(jīng)營許可證補發(fā)申請書NO： 食品經(jīng)營許可證補發(fā)申請書經(jīng)營者名稱（

26、蓋章或簽字）： 申請日期： 敬 告1.申請人應(yīng)當了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔的義務(wù)。2.申請人應(yīng)當如實向許可機關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。3.提交的申請材料應(yīng)當是原件，如需提交復印件的，應(yīng)當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4.提交的申請材料、證件復印件應(yīng)當使用A4紙。5.填寫申請書應(yīng)當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或黑色）。6.在申請許可過程中，申請人應(yīng)當認真閱讀申請書的內(nèi)容。附申報資料資 料 名 稱1. 食品經(jīng)營許可證補發(fā)申請書；2. 食品經(jīng)營許可證遺失的，申請人應(yīng)當提交在縣級以上地

27、方食品藥品監(jiān)督管理部門網(wǎng)站或者其他縣級以上主要媒體上刊登遺失公告的材料；食品經(jīng)營許可證損壞的，應(yīng)當提交損壞的食品經(jīng)營許可證原件。食品經(jīng)營許可證補發(fā)申請表經(jīng)營者名 稱許可證編號聯(lián)系電話補發(fā)類型正本 副本證數(shù)量申請補發(fā)原因食品經(jīng)營許可證遺失；食品經(jīng)營許可證損壞。如食品經(jīng)營許可證遺失，請?zhí)顚懀汗鎴罂Q公告日期保證申明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應(yīng)的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日A.5食品經(jīng)營許可證注銷申請書NO： 食品經(jīng)營許可證注銷申

28、請書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）： 申請日期： 敬 告1.申請人應(yīng)當了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔的義務(wù)。2.申請人應(yīng)當如實向許可機關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。3.提交的申請材料應(yīng)當是原件，如需提交復印件的，應(yīng)當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4.提交的申請材料、證件復印件應(yīng)當使用A4紙。5.填寫申請書應(yīng)當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或黑色）。6.在申請許可過程中，申請人應(yīng)當認真閱讀申請書的內(nèi)容。附申報資料資 料 名 稱1. 食品經(jīng)營許可證注銷申請書；2. 食品經(jīng)營許可證正本、副本；3.

29、與注銷食品經(jīng)營許可證有關(guān)的其他材料。食品經(jīng)營許可證注銷申請表經(jīng)營者名 稱許可證編號申請人聯(lián)系電話注銷許可原因保證申明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應(yīng)的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日A.6食品經(jīng)營許可業(yè)務(wù)撤回申請書食品經(jīng)營許可業(yè)務(wù)撤回申請書經(jīng)營者名稱（蓋章）： 申請日期： 敬 告1.申請人應(yīng)當了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔的義務(wù)。2.申請人應(yīng)當如實向許可機關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法

30、性負責。3.提交的申請材料應(yīng)當是原件，如需提交復印件的，應(yīng)當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4.提交的申請材料、證件復印件應(yīng)當使用A4紙。5.填寫申請書應(yīng)當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或黑色）。6.在申請許可過程中，申請人應(yīng)當認真閱讀申請書的內(nèi)容。附申報資料資 料 名 稱1. 食品經(jīng)營許可業(yè)務(wù)撤回申請書；2. 原相關(guān)食品經(jīng)營許可業(yè)務(wù)申請受理通知書；3. 其他材料。食品經(jīng)營許可業(yè)務(wù)撤回申請表經(jīng)營者名稱申請日期撤回業(yè)務(wù)受理號聯(lián)系電話申請撤回原因A.7食品經(jīng)營許可證換證申請書NO：食品經(jīng)營許可證換證申請書經(jīng)營者名稱（蓋章）： 申請日期： 敬 告1.申請

31、人應(yīng)當了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔的義務(wù)。2.申請人應(yīng)當如實向許可機關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。3.提交的申請材料應(yīng)當是原件，如需提交復印件的，應(yīng)當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4.提交的申請材料、證件復印件應(yīng)當使用A4紙。5.填寫申請書應(yīng)當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或黑色）。6.在申請許可過程中，申請人應(yīng)當認真閱讀申請書的內(nèi)容。填 報 說 明1. 換證的適用范圍：申請人已擁有原食品流通許可證或原餐飲服務(wù)許可證，主動申請換成新版食品經(jīng)營許可證。申請人已擁有原食品流通許可證或原餐飲

32、服務(wù)許可證，需要進行原食品流通許可證或原餐飲服務(wù)許可證變更、延續(xù)，也適用換證業(yè)務(wù)；倉庫變更等非許可內(nèi)容變更以及日常監(jiān)督管理人員變更簽章位置不足等原因產(chǎn)生的換證需求，也適用換證業(yè)務(wù)。2. 經(jīng)營者名稱應(yīng)當與營業(yè)執(zhí)照上標注的名稱一致。3. 社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號碼；無營業(yè)執(zhí)照的機關(guān)、企、事業(yè)單位、社會團體以及其他組織機構(gòu)，填寫組織機構(gòu)代碼；個體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號碼。4. 本申請書內(nèi)所稱法定代表人（負責人）包括：企業(yè)法人的法定代表人；個人獨資企業(yè)的投資人；分支機構(gòu)的負責人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；個體工商戶業(yè)主；農(nóng)民

33、專業(yè)合作社的法定代表人。5. 填寫住所、經(jīng)營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，住所應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照（或組織機構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。6. 申請人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營類別、規(guī)模大小和經(jīng)營項目，并在中打。其中主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營類別、規(guī)模大小只能選一種，經(jīng)營項目可多選。7. 本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品安全負責人。8. 人員證件類型和證件號一般指居民身份證及身份證號。附申報資料資 料 名 稱1. 食品經(jīng)營許可證換證申請書；2. 原食品流通或餐飲服務(wù)許可證正本、副本；3. 營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復印件；4. 反映經(jīng)營場所面積、房屋結(jié)構(gòu)、門窗及通道、設(shè)

34、施設(shè)備布局的圖紙及文字說明； 5. 食品安全管理制度；6. 法定代表人（負責人）、食品安全管理人員的培訓合格證明；7. 接觸直接入口食品從業(yè)人員的健康證明；8. 經(jīng)營場所與營業(yè)執(zhí)照或其他登記證書上的地址不一致的，還應(yīng)當提交食品經(jīng)營場所合法使用證明（包括房產(chǎn)證明復印件）。9. 利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售的，申請人還應(yīng)當提交自動售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點，經(jīng)營者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營許可證的公示方法等材料；10. 申請銷售散裝熟食和散裝酒的，還應(yīng)當提交與掛鉤生產(chǎn)單位或供應(yīng)商簽訂的合作協(xié)議，以及生產(chǎn)單位或供應(yīng)商的食品生產(chǎn)經(jīng)營許可證明復印件；11. 在餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營者，

35、應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安全第三方機構(gòu)出具的對成品安全性的檢驗合格報告；12. 在經(jīng)營場所外設(shè)置（包括自有和租賃）倉庫的，還應(yīng)當提交倉庫地址、周邊環(huán)境、面積、房屋結(jié)構(gòu)、設(shè)施設(shè)備、布局等說明文件，以及倉庫合法使用證明（租賃協(xié)議）；采取委托形式貯存食品的，還應(yīng)當提交與受托單位簽訂的含有食品貯存要求的委托協(xié)議。13. 申請人委托他人辦理食品經(jīng)營許可申請的，代理人應(yīng)當提交授權(quán)委托書以及代理人的身份證明文件。食品經(jīng)營許可證換證申請表經(jīng)營者名 稱社會信用代碼（身份證號碼）原許可證編號住 所經(jīng)營場所倉庫地址主體業(yè)態(tài)經(jīng)營類別規(guī)模大小1.食品銷售經(jīng)營者： 食品貿(mào)易商 商場超市 便利店 食雜店 藥店 網(wǎng)絡(luò)食品銷售商

36、食品自動售貨銷售商中央廚房經(jīng)營者2.餐飲服務(wù)經(jīng)營者： 餐館經(jīng)營者：特大型 大型 中型 小型 微型中央廚房經(jīng)營者集體用餐配送經(jīng)營者3.單位食堂：按單位性質(zhì)：學校食堂 托幼機構(gòu)食堂 養(yǎng)老機構(gòu)食堂 機關(guān)食堂企事業(yè)單位食堂 工地食堂 其他單位食堂 按規(guī)模大小：特大型 大型 中型 小型 微型備注：是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：是，否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時具有實體門店： 是 否。經(jīng)營項目1.預(yù)包裝食品銷售不含冷藏冷凍食品2.散裝食品銷售不含冷藏冷凍食品 不含直接入口食品3.特殊食品銷售不含保健食品 不含特殊醫(yī)學用途配方食品 不含嬰幼兒配方乳粉不含嬰幼兒配方食品4.其他類食品銷售 5.熱食類食品制售6.冷食類食品制售不含肉類冷食 不含植物類冷食7.生食類食品制售（特指生食海產(chǎn)品）8.糕點類食品制售不含裱花糕點9.自制飲品制售不含鮮榨飲品 不含生鮮乳飲品 不含自制配制酒制售不含