等級醫(yī)院評審院感要求p或PPT課件

1、等級醫(yī)院評審醫(yī)院感染管理的特點等級醫(yī)院評審醫(yī)院感染管理的特點面面俱到：醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤軟硬兼具：布局流程，設施設備，制度和落實虛實相結(jié)：記錄準確完善，操作規(guī)范 1第1頁/共83頁質(zhì)量持續(xù)改進質(zhì)量持續(xù)改進 發(fā)現(xiàn)問題發(fā)現(xiàn)問題+ +查找原因查找原因+ +解決問題解決問題+ +有成有成效效 + +提出新目標提出新目標= =持續(xù)改進持續(xù)改進2第2頁/共83頁 二級綜合性醫(yī)院等級醫(yī)院評審條款涉及二級綜合性醫(yī)院等級醫(yī)院評審條款涉及6 6章，共計章，共計32321 1條，條，583583款款. .其中其中核心核心條款條款3 3條條/ /3333 章 節(jié) 條 款 核心核心條款條款 第一章 6 27 29

2、3 第二章 8 37 48 3 第三章 10 25 26 6 6 第四章 23 141 322 1313 第五章 5 31 53 1 第六章 11 60 105 7 73第3頁/共83頁標準條款的通過要求第一章至第六章評審結(jié)果項目項目類別類別第一章至第六章基本標準第一章至第六章基本標準核心條款核心條款C C級級B B級級A A級級C C級級B B級級A A級級甲等甲等90%60%20%1O0%1O0%70%20%乙等乙等80%50%10%1O0%1O0%60%l0%4第4頁/共83頁二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則感染管理涉及章節(jié)感染管理涉及章節(jié) 第第1 1章醫(yī)院功能任

3、務（一）章醫(yī)院功能任務（一） 第第2 2章醫(yī)院服務（三）章醫(yī)院服務（三） 第第3 3章患者安全（四）章患者安全（四） 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制基本要執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制基本要求求 第第4 4章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 五、住院診療管理與持續(xù)改進 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進5第5頁/共83頁二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則感染管理涉及章節(jié)感染管理涉及章節(jié) 第第4 4章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 八、重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進 有醫(yī)院感染管理相關規(guī)定

4、，對呼吸機相關性有醫(yī)院感染管理相關規(guī)定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致泌泌尿系尿系感染有預防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，感染有預防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。并能切實執(zhí)行。 九、感染性疾病管理與持續(xù)改進 十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進 十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進 十六、病理管理與持續(xù)改進 十八、輸血管理與持續(xù)改進6第6頁/共83頁二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則感染管理涉及章節(jié)感染管理涉及章節(jié) 第第4 4章：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與質(zhì)量持續(xù)改進章：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與質(zhì)量持續(xù)改進 十九、醫(yī)院感染管理

5、與持續(xù)改進十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進 有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測測 。對下呼吸道、手術(shù)部位、導尿管相關尿路、。對下呼吸道、手術(shù)部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。染有具體預防控制措施并實施。 二十、血液凈化管理與持續(xù)改進 二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進 第第5 5章：護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進（章：護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進（五） 第第6 6章：醫(yī)院管理（四、章：醫(yī)院管理（四、八八、九）、九） 醫(yī)療廢物和污水處理符合規(guī)定。醫(yī)療廢物和污水處理符合規(guī)定。7第7

6、頁/共83頁二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則感染管理涉及章節(jié)感染管理涉及章節(jié) 第第7 7章：日常統(tǒng)計學評價章：日常統(tǒng)計學評價 四、重癥醫(yī)學（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標 呼吸機相關肺炎（VAP）的預防率（） 呼吸機相關肺炎（VAP）發(fā)病率（） 中心靜脈置管相關血流感染發(fā)生率（） 留置導尿管相關泌尿系感染發(fā)病率（） 六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標 呼吸機相關肺炎（VAP）發(fā)病率（） 留置導尿管相關泌尿系感染發(fā)病率（） 血管導管相關血流感染率（） 不同感染風險指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率（%）8第8頁/共83頁等級醫(yī)院評審醫(yī)院感染管理的特點等級醫(yī)院評審醫(yī)院感染管理的特點 評審方法：評審方法

7、：多部門參與 追蹤法 調(diào)查訪談評審依據(jù)：評審依據(jù)：循證 注重落實9第9頁/共83頁醫(yī)院感染管理涉及工作部醫(yī)院感染管理涉及工作部門門 行政（醫(yī)院感染管理委員會、職能部門） 臨床（主要重點） 醫(yī)技（檢驗、病理等醫(yī)療廢物、消毒隔離等） 綜合（后勤污水、污物等）10第10頁/共83頁院感檢查涉及多個部門院感檢查涉及多個部門11第11頁/共83頁醫(yī)院感染管理評審工作主要參與者 醫(yī)院分管感染管理工作的領導 醫(yī)院感染管理部門專職人員 醫(yī)務科科長、護理部主任等 臨床重點部門負責人 臨床藥師 從事微生物檢測的檢驗科工作人員 負責醫(yī)院環(huán)境清潔消毒和醫(yī)療廢物管理人員 負責醫(yī)院改擴建、醫(yī)療用品采購、保管人員 臨床科室

8、的醫(yī)務人員12第12頁/共83頁院感檢查內(nèi)容涉及方面院感檢查內(nèi)容涉及方面 組織管理及其職責、履職情況；組織管理及其職責、履職情況； 制定規(guī)章制度及督查落實；制定規(guī)章制度及督查落實； 醫(yī)院感染監(jiān)測資料的總結(jié)分析、反饋與上報；醫(yī)院感染監(jiān)測資料的總結(jié)分析、反饋與上報； 培訓；培訓； 監(jiān)測：監(jiān)測：目標性監(jiān)測、目標性監(jiān)測、暴發(fā)的報告與處置；暴發(fā)的報告與處置； 手衛(wèi)生：手衛(wèi)生：設施、標識、正確性與依從性；設施、標識、正確性與依從性； MDRMDR的監(jiān)控；的監(jiān)控； 參與抗菌藥物的管理；參與抗菌藥物的管理； 消毒與隔離工作；消毒與隔離工作； 醫(yī)療廢物和污水處理；醫(yī)療廢物和污水處理； 。13第13頁/共83頁醫(yī)

9、院感染管理質(zhì)量控制指標（2015） 醫(yī)院感染發(fā)?。ɡ危┞?醫(yī)院感染現(xiàn)患（例次）率 醫(yī)院感染病例漏報率 多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率 多重耐藥菌感染檢出率 醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率 住院患者抗菌藥物使用率 抗菌藥物治療前病原學送檢率 類切口手術(shù)部位感染率 類切口手術(shù)抗菌藥物預防使用率 血管內(nèi)導管相關血流感染發(fā)病率 呼吸機相關肺炎發(fā)病率 導尿管相關泌尿系感染發(fā)病率14第14頁/共83頁感染管理科工作模式感染管理科工作模式 如何讓臨床發(fā)揮主力作用如何讓臨床發(fā)揮主力作用 如何開發(fā)職能部門發(fā)揮主管作用如何開發(fā)職能部門發(fā)揮主管作用 如何聯(lián)合多個職能部門一同開展感染管理工作如何聯(lián)合多個職能部門一同開展感染管理工作 如

10、何做好技術(shù)指導如何做好技術(shù)指導 醫(yī)院感染管理絕不僅是感染管理科工作，而是全院各部門、全體員工都必須認醫(yī)院感染管理絕不僅是感染管理科工作，而是全院各部門、全體員工都必須認真做好的工作！真做好的工作！15第15頁/共83頁 資料準備資料準備16第16頁/共83頁查醫(yī)院文件、人事資料查醫(yī)院文件、人事資料 建立醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡：建立醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡： 醫(yī)院感染管理委員會-醫(yī)院感染管理科-臨床科室醫(yī)院感染管理小組 醫(yī)院感染管理組織：醫(yī)院感染管理組織： 醫(yī)院感染管理專職人員數(shù)量按照1:250開放床位配備：（上崗1年內(nèi)完成崗前培訓，查崗位培訓證） 17第17頁/共83頁醫(yī)院感染管理科醫(yī)院感染管理科

11、醫(yī)院感染管理三級組織相關會議記錄醫(yī)院感染管理三級組織相關會議記錄 全委會會議一年不少于全委會會議一年不少于2 2次；討論實際工作次；討論實際工作存在的問題，形成決議；有會議記錄；發(fā)布存在的問題，形成決議；有會議記錄；發(fā)布會議紀要；部分委員或?qū)ｎ}會議次數(shù)不限；會議紀要；部分委員或?qū)ｎ}會議次數(shù)不限；涉及問題的隨時解決；相關委員參與；有會涉及問題的隨時解決；相關委員參與；有會議記錄；議記錄； 加起來一年應不少于加起來一年應不少于4 4次次 醫(yī)院感染管理相關培訓資料醫(yī)院感染管理相關培訓資料18第18頁/共83頁醫(yī)院感染管理科醫(yī)院感染管理科 重點科室醫(yī)院感染管理制度、抗菌藥物的管理制度等重點科室醫(yī)院感染

12、管理制度、抗菌藥物的管理制度等 醫(yī)院感染病例監(jiān)測的原始資料及統(tǒng)計資料（發(fā)病率、漏報率、分析資料）醫(yī)院感染病例監(jiān)測的原始資料及統(tǒng)計資料（發(fā)病率、漏報率、分析資料） 全院感染菌株分布與耐藥譜的統(tǒng)計資料全院感染菌株分布與耐藥譜的統(tǒng)計資料 醫(yī)院感染病人標本檢測陽性率統(tǒng)計醫(yī)院感染病人標本檢測陽性率統(tǒng)計 重點科室環(huán)境監(jiān)測等報告單重點科室環(huán)境監(jiān)測等報告單19第19頁/共83頁查閱感染管理科的相關資料查閱感染管理科的相關資料 重點是如何發(fā)揮委員會作用重點是如何發(fā)揮委員會作用 如何分析監(jiān)測資料如何分析監(jiān)測資料 反饋監(jiān)測結(jié)果是否有效反饋監(jiān)測結(jié)果是否有效 如何確定監(jiān)測目標如何確定監(jiān)測目標 如何監(jiān)督管理如何監(jiān)督管理

13、如何持續(xù)改進如何持續(xù)改進20第20頁/共83頁查閱相關科室部門資料查閱相關科室部門資料 職能科室：多部門協(xié)同管理、職能科室：多部門協(xié)同管理、督查督查 醫(yī)務科醫(yī)務科 護理部護理部 預防保健科預防保健科 質(zhì)管辦質(zhì)管辦21第21頁/共83頁查閱相關科室部門資料查閱相關科室部門資料藥劑部門藥劑部門 消字號消毒液的證件及登記本消字號消毒液的證件及登記本 證件：生產(chǎn)企業(yè)廠家衛(wèi)生許可證、產(chǎn)品的衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件、經(jīng)營許可證證件：生產(chǎn)企業(yè)廠家衛(wèi)生許可證、產(chǎn)品的衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件、經(jīng)營許可證安全評價報告安全評價報告督查記錄督查記錄22第22頁/共83頁查閱相關科室部門資料查閱相關科室部門資料設備部門設備部門 一

14、次性醫(yī)療用品證件及登記本一次性醫(yī)療用品證件及登記本 證件：醫(yī)療器械注冊證、生產(chǎn)許可證、經(jīng)營許可證，無菌產(chǎn)品每批均需產(chǎn)品檢驗證件：醫(yī)療器械注冊證、生產(chǎn)許可證、經(jīng)營許可證，無菌產(chǎn)品每批均需產(chǎn)品檢驗報告報告 登記本：產(chǎn)品名稱、生產(chǎn)或經(jīng)營單位、三證編號、有效期登記本：產(chǎn)品名稱、生產(chǎn)或經(jīng)營單位、三證編號、有效期督查記錄督查記錄23第23頁/共83頁查閱相關科室部門資料查閱相關科室部門資料總務后勤部門總務后勤部門醫(yī)院污水處理醫(yī)院污水處理醫(yī)療廢物處理醫(yī)療廢物處理培訓記錄、日常運行記錄、督查記錄、監(jiān)測記錄培訓記錄、日常運行記錄、督查記錄、監(jiān)測記錄24第24頁/共83頁查閱相關科室部門資料查閱相關科室部門資料臨

15、床感染管理小組臨床感染管理小組 專人負責，建立相關臺賬專人負責，建立相關臺賬 及時記錄及時記錄 定期檢查、反饋定期檢查、反饋25第25頁/共83頁 現(xiàn)場檢查現(xiàn)場檢查26第26頁/共83頁1 1、委員會的職能落到實處、委員會的職能落到實處 每位委員應承擔一部分感染管理工作每位委員應承擔一部分感染管理工作 護理部-消毒隔離工作的執(zhí)行 醫(yī)務科抗生素合理使用 科教科-感染管理相關三基培訓 總務科-醫(yī)療廢物、醫(yī)院污水管理 預防保健科傳染病預檢、分診管理 檢驗科微生物標本正確采集與送檢27第27頁/共83頁2、感染管理科人員盡職盡力、感染管理科人員盡職盡力 專職人員配備：專職人員配備：1 1人人/250/

16、250張床位；張床位； 由不同專業(yè)背景人員組成；由不同專業(yè)背景人員組成； 提供專業(yè)資格證書、崗位培訓證書（感染管理提供專業(yè)資格證書、崗位培訓證書（感染管理工作滿一年）；工作滿一年）； 科主任應有副高專業(yè)資格證書；科主任應有副高專業(yè)資格證書； 參加省感控家園網(wǎng)站學習，取得管理員證書；參加省感控家園網(wǎng)站學習，取得管理員證書； 專職人員熟練掌握相關知識專職人員熟練掌握相關知識28第28頁/共83頁3 3、臨床感染管理小組發(fā)揮作用、臨床感染管理小組發(fā)揮作用 小組組成：小組組成： 臨床科室可以科或病區(qū)為單位設感染管理小組；臨床科室可以科或病區(qū)為單位設感染管理小組； 小組由科小組由科/ /病區(qū)主任、護士長

17、、監(jiān)控醫(yī)生及護士組成；病區(qū)主任、護士長、監(jiān)控醫(yī)生及護士組成； 小組職能：小組職能：結(jié)合科室特點制定制度；對科室感染管理工作有計劃、有培訓、監(jiān)測、有執(zhí)行、有結(jié)合科室特點制定制度；對科室感染管理工作有計劃、有培訓、監(jiān)測、有執(zhí)行、有督查；督查；29第29頁/共83頁需要全院人員知曉需要全院人員知曉 手衛(wèi)生規(guī)范（六步洗手法）手衛(wèi)生規(guī)范（六步洗手法） 標準預防標準預防 利器傷處理及報告利器傷處理及報告 HIVHIV職業(yè)暴露處置流程職業(yè)暴露處置流程 多重耐藥菌消毒與隔離多重耐藥菌消毒與隔離 醫(yī)院感染報告流程等醫(yī)院感染報告流程等 。30第30頁/共83頁嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范抗菌藥物抗菌藥物合

18、理應用合理應用醫(yī)院感染醫(yī)院感染管理基本管理基本知識知識培訓培訓重點環(huán)節(jié)、重點人群重點環(huán)節(jié)、重點人群、重點重點部位部位感染感染監(jiān)控監(jiān)控多重耐藥菌（多重耐藥菌（MDR）的感染控制）的感染控制消毒與隔離措施的消毒與隔離措施的落實落實31第31頁/共83頁嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范規(guī)范32第32頁/共83頁33第33頁/共83頁重點要求 實施制度、SOP 實施計劃、培訓 設施配備 實施效果34第34頁/共83頁手衛(wèi)生手衛(wèi)生 手衛(wèi)生設施：隨機隨機抽查重點部門和普通病房抽查重點部門和普通病房 手衛(wèi)生依從性：（院、科二級自查與檢查情況） 手衛(wèi)生正確率：(衛(wèi)生洗手、手消毒、外科洗手) 隨機隨機抽查抽查

19、、現(xiàn)場考核現(xiàn)場考核醫(yī)院員工醫(yī)院員工35第35頁/共83頁直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前接觸患者周圍環(huán)境及物品后。處理藥物或配餐前。需要執(zhí)行手衛(wèi)生的指征需要執(zhí)行手衛(wèi)生的指征36第36頁/共83頁37第37頁/共83頁這些場景別忘了做手衛(wèi)生！這些場景別忘了做手衛(wèi)生！三級查房應急演練考核醫(yī)療、護理操作還有哪些場景？。38第38頁/共83頁 現(xiàn)場：現(xiàn)場：手術(shù)室等重點部門外科洗手操作正確率手術(shù)室等重點部門外科洗手操作正確率

20、100%100%；洗手正確率洗手正確率9 90%0%； 資料：手衛(wèi)生培訓；職能部門的督導、檢查、總結(jié)、反饋、改進有相關記錄；資料：手衛(wèi)生培訓；職能部門的督導、檢查、總結(jié)、反饋、改進有相關記錄；39第39頁/共83頁抗菌藥物抗菌藥物合理應用合理應用制度、實施措施制度、實施措施多部門協(xié)作多部門協(xié)作微生物送檢微生物送檢圍術(shù)期圍術(shù)期抗菌藥物抗菌藥物的預防性使用的預防性使用控制效果控制效果40第40頁/共83頁41第41頁/共83頁規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性使用規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性使用檢查方式：抽查份手術(shù)病歷藥物品種選擇術(shù)前用藥時機術(shù)后用藥天數(shù)記錄42第42頁/共83頁醫(yī)院感染醫(yī)院感染管理基本

21、管理基本知識知識培訓培訓培訓計劃、內(nèi)容培訓計劃、內(nèi)容培訓形式培訓形式計劃實施、評價計劃實施、評價培訓效果培訓效果-工作人員知曉工作人員知曉43第43頁/共83頁 醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員三基訓練指南 醫(yī)院感染管理請各位醫(yī)生護士認真學習請各位醫(yī)生護士認真學習44第44頁/共83頁重點環(huán)節(jié)、重點人群重點環(huán)節(jié)、重點人群、重點重點部位部位感染感染監(jiān)控監(jiān)控45第45頁/共83頁46第46頁/共83頁47第47頁/共83頁重點要求 對醫(yī)院科室的對醫(yī)院科室的風險評估風險評估 有針對性開展監(jiān)測項目、方案、實施細則有針對性開展監(jiān)測項目、方案、實施細則 預防控制制度、流程、預防控制制度、流程、SOPSOP 控制重點、依據(jù)

22、控制重點、依據(jù) 數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計、分析、反饋、利用數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計、分析、反饋、利用 效果評價效果評價48第48頁/共83頁重點關注 手術(shù)部位感染 呼吸機相關性肺炎 導尿管相關尿路感染 血管內(nèi)導管相關血流感染 皮膚軟組織感染49第49頁/共83頁 現(xiàn)場察看現(xiàn)場察看重點項目的病人（呼吸機、手術(shù)、導尿、血透、血管內(nèi)置管病人等）醫(yī)院感染監(jiān)測和防控措施的重點項目的病人（呼吸機、手術(shù)、導尿、血透、血管內(nèi)置管病人等）醫(yī)院感染監(jiān)測和防控措施的落實情況。落實情況。 現(xiàn)場詢問現(xiàn)場詢問相關科室（重癥醫(yī)學科等有相關科室）的醫(yī)護人員（監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護士、管床醫(yī)護人員）本科相關科室（重癥醫(yī)學科等有相關科室）的醫(yī)護人員（監(jiān)控

23、醫(yī)師和監(jiān)控護士、管床醫(yī)護人員）本科室醫(yī)院感染重點項目的控制措施和監(jiān)測方法。室醫(yī)院感染重點項目的控制措施和監(jiān)測方法。50第50頁/共83頁醫(yī)生應掌握醫(yī)院感染暴發(fā)的概念和處置流程醫(yī)院感染暴發(fā)的概念和處置流程了解本科室里常見的醫(yī)院感染類型醫(yī)院感染類型發(fā)熱、腹瀉？相關防控措施的落實？相關防控措施的落實？正確采集、送檢標本？51第51頁/共83頁多重耐藥菌（多重耐藥菌（MDR）感染控制）感染控制診斷、監(jiān)測、控制措施實施制度診斷、監(jiān)測、控制措施實施制度培訓、效果培訓、效果多部門協(xié)作多部門協(xié)作監(jiān)測數(shù)據(jù)統(tǒng)計、分析、反饋、使用監(jiān)測數(shù)據(jù)統(tǒng)計、分析、反饋、使用控制措施落實控制措施落實52第52頁/共83頁醫(yī)務人員掌

24、握多重耐藥菌的定義規(guī)范處理流程：醫(yī)生有“接觸隔離”的醫(yī)囑，醫(yī)生和護士執(zhí)行手衛(wèi)生和消毒隔離措施每季度院內(nèi)網(wǎng)公布全院的細菌耐藥監(jiān)測信息，以及重點部門的前五位的醫(yī)院感染病原體信息。53第53頁/共83頁耐藥菌管理： 隨機抽查工作人員知曉情況1，隔離標識2，醫(yī)院相關制度落實3，工作流程合理4，接觸隔離措施5，清潔消毒措施6，監(jiān)測的耐藥菌情況7，抗菌藥物合理應用8，手衛(wèi)生54第54頁/共83頁消毒與隔離措施的消毒與隔離措施的落實落實55第55頁/共83頁評審內(nèi)容：醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。落實醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范，有隔離各類感染性疾病、多重耐藥菌病人的措施。隔離標記明確，措施落實。隔離防護用品配備合

25、適，醫(yī)務人員能正確使用。56第56頁/共83頁認真執(zhí)行醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范，宣傳培訓相關知識，張貼標識，醫(yī)護人員手衛(wèi)生知曉率達100。洗手設施和速干手消毒劑配備滿足醫(yī)療護理操作實際需要并符合手衛(wèi)生要求。感染管理科有對各科室手衛(wèi)生監(jiān)測、手衛(wèi)生依從性檢查及醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況和改進記錄。57第57頁/共83頁消毒滅菌與隔離消毒滅菌與隔離 隨機抽考病房護士：消毒滅菌原則、消毒滅菌方法的選擇與注意事項、隔離原則、洗手等、標準預防知識 隨機抽考病房醫(yī)生：洗手、無菌操作等、標準預防知識 現(xiàn)場隨機查看醫(yī)務人員無菌技術(shù)操作，注意實習、進修人員的無菌觀念； 查看醫(yī)療物品消毒滅菌方法、環(huán)境物表清潔消毒情況58第5

26、8頁/共83頁重點部門、重點關注、重點檢查 ICUICU 新生兒病房新生兒病房 手術(shù)室手術(shù)室 消化消化內(nèi)鏡室內(nèi)鏡室 消毒供應室消毒供應室 口腔科口腔科 血液凈化中心血液凈化中心 檢驗科檢驗科 。59第59頁/共83頁共同點共同點 建筑與布局合理建筑與布局合理 建立各項規(guī)章制度并認真執(zhí)行建立各項規(guī)章制度并認真執(zhí)行 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，不同物品采用合理消毒或滅菌方法。一用一消毒或滅嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，不同物品采用合理消毒或滅菌方法。一用一消毒或滅菌菌 嚴格無菌操作，強調(diào)手的衛(wèi)生嚴格無菌操作，強調(diào)手的衛(wèi)生 環(huán)境、物體表面消毒、保潔管理環(huán)境、物體表面消毒、保潔管理 醫(yī)院感染相關監(jiān)測醫(yī)院感染相關監(jiān)測

27、 個人防護用品正確使用個人防護用品正確使用 相關知識培訓相關知識培訓60第60頁/共83頁1、ICU ICU目標性監(jiān)測中目標性監(jiān)測中“三管感染三管感染”預防控制措施落實；預防控制措施落實； 預防和控制多重耐藥菌的傳播；預防和控制多重耐藥菌的傳播； 抗菌藥物的合理應用；抗菌藥物的合理應用； 手衛(wèi)生執(zhí)行情況；手衛(wèi)生執(zhí)行情況； 醫(yī)院感染暴發(fā)演練；醫(yī)院感染暴發(fā)演練；61第61頁/共83頁ICU統(tǒng)計 VAP發(fā)生率 UTI發(fā)生率 CRBSI發(fā)生率62第62頁/共83頁2、手術(shù)室、手術(shù)室 手術(shù)室的腔鏡清洗消毒滅菌；手術(shù)室的腔鏡清洗消毒滅菌； 麻醉用品消毒、使用情況；麻醉用品消毒、使用情況； 應急用的快速壓力

28、滅菌器的使用頻次及各項記錄；應急用的快速壓力滅菌器的使用頻次及各項記錄； 潔凈設備運行維護情況；潔凈設備運行維護情況； 職業(yè)安全防護；職業(yè)安全防護； 外科手消毒；外科手消毒；63第63頁/共83頁3、消毒供應中心、消毒供應中心集中管理全院復用的器械物品（如口腔科器械、計劃生育手術(shù)器械等）；集中管理全院復用的器械物品（如口腔科器械、計劃生育手術(shù)器械等）；手術(shù)器械質(zhì)量可追溯；手術(shù)器械質(zhì)量可追溯；設備運行維護情況；設備運行維護情況；十個環(huán)節(jié)質(zhì)量；十個環(huán)節(jié)質(zhì)量；物理、化學、生物監(jiān)測物理、化學、生物監(jiān)測64第64頁/共83頁4、新生兒病房、新生兒病房 目標性監(jiān)測中預防控制措施落實；目標性監(jiān)測中預防控制措

29、施落實； 暖箱、奶瓶、配奶用具、嬰兒沐浴用品等清潔消毒；暖箱、奶瓶、配奶用具、嬰兒沐浴用品等清潔消毒； 手衛(wèi)生執(zhí)行情況；手衛(wèi)生執(zhí)行情況； 消毒隔離制度落實；消毒隔離制度落實；65第65頁/共83頁5、血液凈化中心、血液凈化中心 透析用水及透析液監(jiān)測與質(zhì)量控制透析用水及透析液監(jiān)測與質(zhì)量控制 機器設備及物品表面的消毒機器設備及物品表面的消毒 乙肝、丙肝的預防乙肝、丙肝的預防 醫(yī)務人員手衛(wèi)生醫(yī)務人員手衛(wèi)生 置管室管理置管室管理 職業(yè)安全防護職業(yè)安全防護66第66頁/共83頁6、消化內(nèi)鏡中心、消化內(nèi)鏡中心 消化內(nèi)鏡清洗、消毒流程、質(zhì)量控制消化內(nèi)鏡清洗、消毒流程、質(zhì)量控制 消毒劑正確使用消毒劑正確使用

30、附件滅菌與使用附件滅菌與使用 職業(yè)安全防護職業(yè)安全防護67第67頁/共83頁7、產(chǎn)房、產(chǎn)房 環(huán)境、人員管理環(huán)境、人員管理 無菌技術(shù)操作無菌技術(shù)操作 外科手消毒外科手消毒 隔離產(chǎn)房管理隔離產(chǎn)房管理 職業(yè)安全防護職業(yè)安全防護68第68頁/共83頁8、口腔科、口腔科進入口腔所有器械消毒、滅菌管理進入口腔所有器械消毒、滅菌管理環(huán)境管理環(huán)境管理無菌技術(shù)操作無菌技術(shù)操作醫(yī)務人員手衛(wèi)生醫(yī)務人員手衛(wèi)生職業(yè)安全防護職業(yè)安全防護69第69頁/共83頁9、感染性疾病科、感染性疾病科 感染性疾病科及門診、分診點，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設備和設施基本符合規(guī)范感染性疾病科及門診、分診點，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設備和設施基本符合規(guī)范

31、工作人員知識培訓符合要求工作人員知識培訓符合要求 消毒與防護用品配備完整，分級防護措施適宜消毒與防護用品配備完整，分級防護措施適宜 傳染病處置、職業(yè)暴露應急演練傳染病處置、職業(yè)暴露應急演練70第70頁/共83頁10、檢驗科、檢驗科 結(jié)合實際建立健全并執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度和消結(jié)合實際建立健全并執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度和消毒隔離制度，有危險品、危險設施等意外事故毒隔離制度，有危險品、危險設施等意外事故應應急預案及處理程序急預案及處理程序 嚴格執(zhí)行標準預防，正確戴帽子、口罩、手套嚴格執(zhí)行標準預防，正確戴帽子、口罩、手套 可能接觸血液、體液時戴手套，手套一人一用一廢棄可能接觸血液、體液時戴手套，手套一人一用一廢棄 職業(yè)暴露的處置培訓及演練職業(yè)暴露的處置培訓及演練71第71頁/共83頁10、檢驗科、檢驗科 廢物及廢棄標本管理符合要求廢物及廢棄標本管理符合要求 醫(yī)療廢物分類放置，配置并規(guī)范使用符合要求的醫(yī)療廢物分類放置，配置并規(guī)范使用符合要求的專用利器盒專用利器盒 含有病原體的標本、培養(yǎng)基、菌種、毒種須采用含