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文檔簡介

檔案編號： 服務(wù)對象檔案表建檔時間： 年 月 日第一部分：個人基本資料姓名（戶主）性別身份證號出生年月民族政治面貌學(xué)歷職業(yè)婚姻狀況工作單位/學(xué)校愛好特長戶籍籍貫所操方言現(xiàn)住住址經(jīng)濟來源聯(lián)系方式電話qq/郵箱身體健康狀況健康/良好 疾病史 第二部分：家庭資料居住狀況獨居 與子女同住 與丈夫/妻子同住 與親戚同住 其他 家庭組成及關(guān)系： 家庭成員姓名關(guān)系年齡教育程度單位月收入備注（年級、身體狀況等）家庭月總收1000 （1000-1600 （1600-2500（2500-3500 （3500-6000） 6000自己對家庭經(jīng)濟狀況的評估好 良好 一般 較差 很差工作、經(jīng)濟狀況（含分紅等）： 房屋狀況自建 廉租房 單位宿舍 商品房（自購） 租房 其他 說明（平方數(shù)、樓層、出租收入等）： 其他特殊困難說明： 第三部分：建檔記錄序號時間地點接觸形式（如電話、家訪等）負(fù)責(zé)社工備注第四部分：社工評估分析及跟進建議（評估分析：可寫家庭關(guān)系、社交網(wǎng)絡(luò)、精神狀況、情緒、需要、長處、潛能等等，建議畫家庭圖）督導(dǎo)批注： 社工簽名： 日期： 督導(dǎo)簽名： 日期： 3 / 3

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