雙胎妊娠指南(草稿)

1、雙胎妊娠指南（草稿）雙胎妊娠指南（草稿） 第一部分：孕期監(jiān)護及處理第一部分：孕期監(jiān)護及處理 一、雙胎絨毛膜性的診斷一、雙胎絨毛膜性的診斷 o 問題問題1： 如何判斷雙胎妊娠的絨毛膜性？o 推薦推薦 早中孕期（6-14周）應該進行絨毛膜性的診斷并建議保存相關的超聲圖像（B）o 推薦推薦 如診斷絨毛膜性有困難，需及時轉診至區(qū)域性產前診斷中心（） 二、雙胎妊娠產前篩查及產前診斷二、雙胎妊娠產前篩查及產前診斷 問題問題2： 如何對雙胎妊娠進行產前非整倍體及結構篩查？推薦推薦n 有條件的醫(yī)療機構于孕11-13W+6 通過超聲監(jiān)測胎兒頸項透明層厚度評估胎兒發(fā)生唐氏綜合征的風險（B）n 不建議單獨使用生化血

2、清學方法對雙胎妊娠進行唐氏綜合征發(fā)生風險的篩查（）n 建議在18-24周進行超聲結構篩查（C） 問題問題3： 如何對雙胎進行細胞遺傳學診斷？推薦推薦n 對于有指征行細胞遺傳學檢查孕婦給予及時產前診斷咨詢（）n 有創(chuàng)性產前診斷操作應轉診至有能力進行后續(xù)治療的產前診斷中心（B）n 雙絨毛膜雙胎應對兩個胎兒進行取樣。單絨毛膜雙胎可對其中任一胎兒進行取樣。但如出現一胎結構異常或大小發(fā)育嚴重不一致等，應對兩個胎兒分別進行取樣（B） 三、雙胎妊娠孕期監(jiān)護三、雙胎妊娠孕期監(jiān)護 問題問題4： 如何進行雙絨毛膜雙胎的孕期監(jiān)護？推薦推薦 雙絨毛膜性雙胎妊娠應按高危妊娠進行孕期管理，必要時需多次的產前檢查和超聲監(jiān)測

3、（B）n建議在中孕期每月至少進行一次產前檢查（b）n晚孕期適當增加產前檢查的次數（b）n至少每月進行一次超聲檢查評估胎兒生長發(fā)育和檢測臍帶血流情況（b） 問題問題5： 如何進行單絨毛膜雙胎的孕期監(jiān)護？推薦推薦 單絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠孕期監(jiān)護需產科及有經驗的超聲科醫(yī)生密切合作，發(fā)現異常建議及早轉診至區(qū)域性產前診斷中心（B） 四、雙胎妊娠早產預測和治療四、雙胎妊娠早產預測和治療 問題問題6： 宮頸長度測量能否預測早產？推薦推薦n 經陰道宮頸長度測量對早產的預測有價值，但目前證據不足，需進一步研究（B）n 18-24周時經陰道測量宮頸長度小于25 mm 是預測早產較好的指標（a/a） 問題問題7：

4、 臥床休息可以減少早產發(fā)生嗎？推薦推薦 沒有證據表明臥床休息和住院觀察可以改善雙胎妊娠的結局（A）n薈萃分析表明臥床休息和宮縮監(jiān)測對于無高危因素的孕婦早產率以及新生兒NICU入院率并無降低（a/a）n Dyson等對2422名早產風險的孕婦進行研究，顯示每日或每周護士看護，增加醫(yī)生檢查次數和早產藥物的使用率，但其早產率無差異。（a/a）n（ReichmannJP.Homeuterineactivitymonitoring:anevidencereviewofitsutilityinmultiplegestations.JReprodMed.2009Sep;54(9):559-62.nColto

5、nT,KayneHL,ZhangY,Ametaanalysisofhomeuterineactivitymonitoring.AmJObstetGynecol.1995Nov;173(5):1499-505.nDysonDC,DanbeKH,BamberJA,Monitoringwomenatriskforpretermlabor.NEnglJMed.1998Jan1;338(1):15-9.） 問題問題8： 宮頸環(huán)扎可以預防雙胎妊娠早產的發(fā)生？推薦推薦 無證據表明宮頸環(huán)扎術能避免雙胎妊娠早產的發(fā)生（B）n 176例雙胎，其中76例宮頸環(huán)扎手術，結果顯示宮頸環(huán)扎手術與分娩孕周并無明顯相關關系。

6、而既往早產史孕婦可以進行選擇性宮頸環(huán)扎手術會改善妊娠結局。（Miller,E.S,P.VRajanandw.A.Grobman,Outcomesafterphysicalexamination-indicatedcerclageintwingestations.AmJObstetGynecol,2014.211(1):p.46.e1-5） 問題問題9： 孕酮可以預防雙胎妊娠的早產發(fā)生嗎？推薦推薦 孕酮制劑無論陰道給藥或者肌肉注射均不能改變早產結局（B）n24-31周宮頸長度25 mm無癥狀雙胎孕婦隨機對照研究，用肌注孕激素治療2周，其用藥至分娩時間兩組間無統(tǒng)計學差異。(SenatMV,Porc

7、herR,WinerN,etal.Preventionofpretermdeliveryby17alpha-hydroxyprogesteronecaproateinasymptomatictwinpregnancieswithashortcervix:arandomizedcontrolledtrial.AmJObstetGynecol.2013Mar;208(3):194.e1-8.)（a/）n671名宮頸進行性縮短的雙胎妊娠孕婦進行多中心研究，使用孕酮組宮頸每周縮短1.04 mm，而對照組1.11 mm，兩組比較無統(tǒng)計學差異，因此宮頸縮短與孕酮應用不顯著關系。(LimAC,SchuitE

8、,PapatsonisD,etal.Effectof17-alphahydroxyprogesteronecaproateoncervicallengthintwinpregnancies.UltrasoundObstetGynecol.2012Oct;40(4):426-30.)（a/） 問題問題10： 雙胎妊娠促胎肺成熟方法與單胎不同嗎？推薦推薦 對早產風險較高的雙胎妊娠可按單胎妊娠的處理方式進行糖皮質激素促胎肺成熟治療（C）n對于雙胎妊娠NIH仍然推薦用于一周內早產風險較高的雙胎妊娠孕婦，按單胎妊娠的方式進行糖皮質激素促胎肺成熟治療（/）n目前尚無證據支持雙胎妊娠促胎肺成熟需重復給藥（/

9、）n2013年回顧性分析88例接受單劑量糖皮質激素及42例接受雙次糖皮質激素的雙胎早產孕婦的新生兒結局，兩組NRDS的發(fā)生率并無差異。故并不支持雙胎妊娠的重復給藥(BibboC1,DelucaL,GibbsKA,etal.Rescuecorticosteroidsintwinpregnanciesandshort-termneonataloutcomes.BJOG.2013Jan;120(1):58-63.)（/） 問題問題11： 宮縮抑制劑可以預防雙胎妊娠早產的發(fā)生嗎？推薦推薦 與單胎妊娠類似，雙胎妊娠宮縮抑制劑的應用可以在較短時期內延長孕周，以爭取促胎肺成熟及宮內轉運的時機（B） 五、雙胎

10、妊娠分娩孕周及方式五、雙胎妊娠分娩孕周及方式 問題問題12： 如何決定雙胎妊娠最佳分娩孕周時間？推薦推薦n 對于無并發(fā)癥及合并癥的雙絨毛膜雙胎，如需剖宮產，建議38周終止妊娠。如有陰道試產條件，38周需考慮引產（B）n 對于無并發(fā)癥及合并癥的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎可以在嚴密檢測下至妊娠37周分娩（B）n 單絨單羊膜囊雙胎分娩孕周32-34周（C）n 復雜性雙胎需制定個體化分娩孕周（C） 雙胎妊娠如何選擇分娩方式？推薦推薦 雙胎妊娠分娩方式應根據絨毛膜性、兩胎兒胎方位、估計胎兒體重、孕產史、孕期合并癥及并發(fā)癥、宮頸成熟度及胎兒宮內情況等綜合判斷，制定個體化的指導方案，目前沒有足夠的證據支持剖宮產優(yōu)

11、于陰道分娩（C）n雙胎分娩中，約20%發(fā)生第二胎胎位變化，需要好陰道助產及第二胎兒剖宮產的準備。n第一胎兒為頭先露的孕婦應考慮陰道分娩。n第二胎兒的胎方位不做為分娩方式選擇的主要依據。n第一胎兒為非頭位可放寬剖宮產指征。n單絨毛膜單羊膜囊雙胎建議剖宮產分娩。 問題問題14： 雙胎妊娠促宮頸成熟及引產問題？o 雙胎妊娠促宮頸成熟及催產素點滴引產不是禁忌，但尚缺乏足夠循證醫(yī)學證據。n25913例引產孕婦，其中雙胎妊娠191（0.73%），宮頸裂傷、產道裂傷、子宮破裂、子宮切除、產后出血及胎盤殘留風險兩組無差異。但雙胎引產增加剖宮產率（31.2% VS 17.1%，P0.001）。結論：雙胎妊娠引產

12、不增加母體并發(fā)癥，但增加雙胎產程中的剖宮產率。（OkbyR,Shoham-VardiI,RuslanS,SheinerE.Isinductionoflaborriskyfortwinscomparetosingletonpregnancies?JMaternFetalNeonatalMed.2013Dec;26(18):1804-6.）n430孕婦，其中雙胎40例，按照ACOG米索及催產素引產指南，雙胎妊娠有較高的陰道分娩率（85.0% vs 80.0%，P=0.62）。結論：單胎妊娠引產指南可用于雙胎妊娠引產。（WolfeMD,delaTorreL,MooreLE,etal.Isthepro

13、tocolforinductionoflaborinsingletonsapplicabletotwingestations?JReprodMed.2013Mar-Apr;58(3-4):137-42.）問題問題14： 雙胎妊娠陰道分娩中需要注意的問題？o 應由有經驗的醫(yī)生及助產士共同觀察產程；o 專人對產程進行全程監(jiān)護；o 應具備同時檢測雙胎胎心的胎兒監(jiān)護儀；o 應具備床旁超聲設備，必要時評估胎產式及胎先露；o 需具備開展急診剖宮產及處理嚴重產后出血的能力；o 分娩時需有新生兒科醫(yī)師在場處理新生兒。（VogelJP1,HollowayE,CuestaC,etal.Outcomesofnon-

14、vertexsecondtwins,followingvertexvaginaldeliveryoffirsttwin:asecondaryanalysisoftheWHOGlobalSurveyonmaternalandperinatalhealth.BMCPregnancyChildbirth.2014Jan31;14:55.） 問題問題15： 雙胎延遲分娩處理原則？定義：定義：指雙胎妊娠中發(fā)生一胎流產或早產后，將第二胎兒保留在子宮內繼續(xù)維持妊娠數天至數周后出生，以提高尚未娩出的第二胎兒的生存機會。推薦推薦 延遲分娩過程中存在發(fā)生嚴重母兒感染的風險，需向患者及其家屬詳細告知風險利弊，慎重決

15、定（C）問題問題16： 實施延遲分娩風險及需要符合的條件？o 實施延遲分娩時需要確認符合以下條件：n 一胎兒分娩孕周在18-28周；n 雙絨毛膜雙胎妊娠；n 保留胎兒胎膜完整；n 無胎兒宮內窘迫，胎盤早剝和其他不利于繼續(xù)妊娠的母體因素。 雙胎妊娠指南（草稿）雙胎妊娠指南（草稿）第二部分：特殊并發(fā)癥的診斷和處理第二部分：特殊并發(fā)癥的診斷和處理 第二部分目錄第二部分目錄 o 雙絨毛膜性雙胎：雙絨毛膜性雙胎：o 雙胎生長不一致 胎兒結構異常 胎兒胎死宮內 o 單絨毛膜性雙胎：單絨毛膜性雙胎：o 雙胎輸血綜合征o 選擇性雙胎生長不一致o 雙胎反向動脈灌注序列o 雙胎貧血-多血質序列 第二部分指南說明：

16、第二部分指南說明： o 整體發(fā)病率較低，缺少大樣本量的隨機對照研究；o 很多相關的臨床研究的結論來源于專家共識及經驗性結論，對某些并發(fā)癥的處理仍存在較大的爭議；o 本指南所推薦內容來自于迄今為止所發(fā)表的最高級別的文獻證據，需要隨著臨床實踐的發(fā)展進行不斷更新和完善。 雙絨毛膜性雙胎孕期雙絨毛膜性雙胎孕期 問題1：如何診斷雙絨毛膜雙胎生長不一致？o 目前尚無能被廣泛接受的正常雙胎估測體重的生長曲線；o 英國皇家婦產科醫(yī)師協(xié)會（RCOG）對雙胎生長不一致的界定范圍是兩胎兒估測體重相差大于25%。 雙絨毛雙胎生長不一致的原因有哪些？ 雙絨雙胎生長不一致在早孕期能預測嗎？ o 雙絨毛膜雙胎早孕期CRL1

17、0%是圍產兒死亡的高危因素。o 雙絨毛膜雙胎早孕期頭臀長的不一致可預測雙胎生長不一致的風險（RR 2.24，P0.001） 中晚孕期如何管理雙絨雙胎生長不一致？o 推薦推薦 建議對雙胎兒生長不一致的孕婦需轉運至有經驗的產前診斷或胎兒醫(yī)學中心進行詳細的胎兒結構篩查，并咨詢決定是否需要胎兒遺傳學檢查（B） 雙絨雙胎一胎胎死宮內對于母胎的影響以及臨床處理？ o 雙絨毛膜雙胎由于胎盤之間無吻合血管，一胎死亡一般不會對另一胎造成影響。o 最主要的風險為早產。o 如果存活胎兒不存在高危因素或孕周遠離足月，通常選擇期待妊娠，結局良好。 如何處理雙絨毛膜雙胎之一胎兒異常？ o 需綜合考慮胎兒異常的嚴重程度、對

18、母體和健康胎兒的影響、減胎的手術風險，結合患者意愿、倫理及社會因素，制定個性化的治療方案。o 常用的減胎技術是經腹超聲引導下氯化鉀心腔內注射術。單絨毛膜性雙胎特殊并發(fā)癥處理單絨毛膜性雙胎特殊并發(fā)癥處理 o 如何診斷雙胎輸血綜合征？推薦推薦 對于單絨毛膜性雙胎孕婦，如出現短期內腹圍明顯增加或腹脹明顯應警惕雙胎輸血綜合征的發(fā)生。如超聲發(fā)現羊水量的異常，建議轉診至區(qū)域性的胎兒醫(yī)學中心以明確診斷。 單絨毛膜性雙胎特殊并發(fā)癥處理單絨毛膜性雙胎特殊并發(fā)癥處理o 單絨毛膜性雙胎o 一胎兒羊水過多（孕20周前羊水最大深度大于8 cm，孕20周后羊水最大深度大于10 cm），同時另一胎兒出現羊水過少（羊水最大深

19、度小于2 cm）（SenatMV1,DeprestJ,BoulvainM,etal.Endoscopiclasersurgeryversusserialamnioreductionforseveretwin-to-twintransfusionsyndrome.NEnglJMed.2004Jul8;351(2):136-44.） 如何評價TTTS分期體系的價值？ o Quintero分期的局限性：主要的依據是疾病的嚴重程度，與疾病的預后無明顯的相關性，而且TTTS的進展可以呈跳躍式發(fā)展。 如何治療雙胎輸血綜合征？ 推薦推薦 對于孕16-26周，期及以上的雙胎輸血綜合征，應首選胎兒鏡激光治療。雙

20、胎輸血綜合征的治療應該在有能力進行宮內干預的胎兒醫(yī)學中心進行（A）oSenat等對142例TTTS患者的隨機對照研究發(fā)現，胎兒鏡治療后的一胎兒存活率在76%左右，明顯高于羊水減量術，神經系統(tǒng)后遺癥的發(fā)病率也有所降低。（SenatMV,DeprestJ,BoulvainM,etal.Endoscopiclasersurgeryversusserialamnioreductionforseveretwin-to-twintransfusionsyndrome.NEnglJMed.2004Jul8;351(2):136-44.）o國內已有多個中心開展胎兒鏡激光手術治療，結果提示接受激光手術的TTTS

21、病例術后至少一胎存活率為60-87.9%，兩胎存活率為51.5%，平均分娩孕周為孕33-34周。（孫路明，鄒剛，楊穎俊等，選擇性胎兒鏡激光凝固術治療雙胎輸血綜合征的臨床效果和圍產兒結局J.中華婦產科雜志.2014,49:1-5;原鵬波，趙揚玉，熊光武等，71例雙胎輸血綜合征的妊娠結局J.中華圍產醫(yī)學雜志，2014,17:82-85） 什么是選擇性胎兒生長受限？ o 單絨毛膜性雙胎，如出現兩胎兒的體重差異，應懷疑選擇性生長受限，由于選擇性生長受限的轉歸呈多樣性，建議轉診到有經驗的產前診斷中心接受專業(yè)的評估及咨詢。 怎樣診斷選擇性胎兒生長受限？ o 單絨毛膜性雙胎中，排除TTTS后，一胎兒超聲估測

22、體重小于相應孕周第10百分位，即考慮為選擇性胎兒生長受限。o SIUGR的分型主要依據超聲多普勒對小胎兒臍動脈舒張期血流頻譜的評估，分型、型、型三種。 如何對SIUGR進行分期及預后咨詢？ o 預后主要與分型有關，需制訂個性化的咨詢方案 如何對選擇性胎兒生長受限進行相應的臨床處理？ 推薦推薦 選擇性生長受限的臨床轉歸和處理較復雜，盡可能在有經驗的產前診斷中心接受詳細的評估，制定診療方案（B） 單絨毛膜性雙胎一胎胎死宮內的病因？ 單絨毛膜性雙胎一胎胎死宮內后，如何咨詢存活胎兒的預后？ 推薦推薦 發(fā)現單絨毛膜性雙胎一胎宮內死亡后，建議轉診至有咨詢能力的產前診斷中心進行詳細的評估（B） 由于單絨毛膜

23、性雙胎的特殊性，建議由有經驗的?？漆t(yī)生負責存活胎兒的預后咨詢（A） 如何進行單絨毛膜性雙胎一胎死亡后妊娠管理？推薦推薦 建議胎兒醫(yī)學中心對于單絨毛膜性雙胎一胎死亡患者制定個體化的診療方案（B） 發(fā)現單絨毛膜性雙胎之一胎死宮內后，是否需要立即分娩另一存活胎兒目前尚存在爭議，目前依據的是各中心的經驗，尚沒有證據力較強的指導性結論。 單絨毛膜雙胎合并一胎兒畸形如何診斷、咨詢及處理？ 推薦推薦 單絨毛膜雙胎妊娠胎兒畸形的發(fā)生率為單胎妊娠的2-3倍，需要加強孕期監(jiān)測 單絨毛膜雙胎妊娠一胎兒異?；颊邞玫絺€體化咨詢并給予相應的監(jiān)測和手術治療（B）什么是雙胎反向動脈灌注序列？ o 雙胎反向動脈灌注序列（TRAPS），又稱無心畸胎序列征（acardiac twins sequence），是單卵雙胎的獨特并發(fā)癥。TRAPS在單卵雙胎妊娠中發(fā)病率為1/100。（WongAE,SepulvedaW.Acardiacanomaly:currentissuesinprenatalassessmentandtreatment.PrenatDiagn.2005Sep;25(9):796-806.） 如何處理雙胎動脈反向關注綜合征？推薦推薦 應將雙胎反向灌注序列患者及時轉診到有干預能力的產前診斷中心，給予相應的