戊型病毒性肝炎診療規(guī)范

1、戊型病毒性肝炎診療規(guī)范中國醫(yī)師協會感染科醫(yī)師分會v戊型病毒性肝炎（，以下簡稱“戊型肝炎”）是由戊型肝炎病毒（，）感染導致的急性傳染病，主要經消化道傳播，是我國乙類法定傳染病之一，常引起暴發(fā)流行，近年來散發(fā)病例持續(xù)上升。戊型肝炎既往曾被稱為“腸道傳播的非甲非乙型肝炎”，年起被命名 為戊型肝炎。v 病原學 為直徑 的二十面體無包膜病毒，基因組為線性單股正鏈 ，核苷酸全長約 ，含有 個互相重疊的開放閱讀框架（、和 ） 。 編碼病毒的結構蛋白，組成病毒衣殼，包含 的主要免疫 優(yōu)勢抗原表位，其抗體具有保護性。不穩(wěn)定，對高鹽、 氯化銫和氯仿敏感，在 下保存易裂解，但 加熱 后仍有感染性。v 流行病學 v.

2、1 傳染源 戊型肝炎的傳染源包括戊型肝炎臨床感染者、亞臨床感染者以及感染 的動物。人是 、的惟一自然宿主和傳染源，豬是 、的主要動物傳染 源 。傳染源的作用主要體現在排泄物對水源、食物的污染上。目前已公認戊型肝炎是一種人畜共患病。v 傳播途徑 戊型肝炎的傳播途徑主要是糞-口傳播，主要通過飲用被污染的水和食用被污染的食物而感染，食用不當烹煮的動物組織或內臟也可能導致食源性戊型肝炎。此外，輸血和人畜交叉感染也是重要的傳播途徑。v 易感人群 任何年齡組均可感染 ，但兒童、青少年以亞臨床感染為主，而戊型肝炎臨床病例主要見于青壯年和中老年人。v 流行特征 戊型肝炎的流行特征與病毒的基因型有關。和 所致的

3、戊型肝炎多見于冬春季節(jié)，易在雨季或洪水后暴發(fā)流行，病例以 歲的青壯年為主； 和 所致的戊型肝炎以散發(fā)為主，全年均可發(fā)生，冬春季稍多，病例以歲以上的中老年人為主。v 戊型肝炎的發(fā)病機制和病理 戊型肝炎的發(fā)病機制尚不明確，對肝細胞的直接致病力較弱，肝臟損傷的發(fā)生可能與機體抗 免疫應答有關。戊型肝炎的病理特征主要是肝細胞的彌漫性水樣變性，常可見到較明顯的毛細膽管淤膽及膽栓形成。v 戊型肝炎的診斷和臨床分型 v 戊型肝炎的診斷 戊型肝炎潛伏期 周，平均約 。應根據流行病學史、臨床癥狀和體征及實驗室檢查結果，并結合患者具體情況及動態(tài)變化進行綜合分析，做出診斷。v 流行病學史 若患者有接觸戊型肝炎患者，食

4、用烹煮不當的豬內臟，飲用或頻繁接觸未經適當處理的溝河水，密切接觸生豬，在外不潔飲食，近期輸血或頻繁透析治療等明確的危險因素，則有助于戊型肝炎的診斷。但由于我國為戊型肝炎高流行區(qū)，感染在全國各地均較常見，即使沒有上述這些危險因素，也不能排除戊型肝炎。v 臨床癥狀和體征 近期內出現的、持續(xù)幾天以上但無其他原因可解釋的癥狀，如乏力、納差（食欲不振）、惡心、 嘔吐、上腹不適、肝區(qū)疼痛、腹脹、腹瀉等。部分患者可有肝臟輕度腫大、觸痛和叩擊痛，尿色逐漸加深。體檢可見肝臟腫大并有壓痛、肝區(qū)叩擊痛、鞏膜黃染等。一般比甲型肝炎 病程更長、病情更重。v 實驗室檢查 v 肝功能指標 短期內突然出現 和 升高。的升高較

5、慢性肝炎更為明顯，通常不低于 倍的正常值上限。與甲型肝炎相比，戊型肝炎患者的血清膽紅素往往更高，凝血時間往往更長。v 病原學指標 v急性感染的診斷指標包括： 抗陽性；抗陽轉或含量有倍及以上升高；血清和（或）糞便 陽性。一般情況下這 項指 標的任何一項陽性都可作為 急性感染的臨床診斷依據，如同時有 項指標陽性則可確診。v 戊型肝炎的臨床分型 v感染 后，可表現為臨床型和亞臨床型。臨床型可表現為急性黃疸型肝炎、急性無黃疸型肝炎、淤膽型肝炎和肝衰竭，基本上均表現為急性自限性， 一般不會發(fā)展成慢性肝炎。最近國外有報道發(fā)現肝臟移植患者感染 后部分可轉為慢性，長期免疫抑制治療的患者感染 后也可以呈現病程遷

6、延或反復發(fā)作的傾向，并可能在較長時間攜帶病毒。 戊型肝炎的臨床經過與甲型肝炎相似，但肝衰竭的發(fā)生率較高，病死率為 ，孕婦感染后的病死率可高 達 v 急性黃疸型肝炎 符合戊型肝炎的臨床表現、生化改變及病原學指標，且患者在病程中出現尿黃和（或）皮膚鞏膜黃染，血清總膽紅素水平超過正常值上限的 倍。 v 急性無黃疸型肝炎 符合戊型肝炎的臨床表現、生化改變及病原學指標，但患者在病程中未出現黃疸，血清總膽紅素水平未超過正常值上限的 倍。 v 淤膽型肝炎 表現為較長期（周以上）肝內阻塞性黃疸如皮膚瘙癢、糞便顏色變淺、肝臟腫大和梗阻性黃疸（化驗結果以直接膽紅素升高為主，血清堿性磷酸酶、核苷酸 酶和 谷氨酰轉移

7、酶增高，三酰甘油和膽固醇增高）。肝臟影像學檢查肝內外膽管無擴張。v 肝衰竭 v 急性肝衰竭 起病14內出現極度乏力，消化道癥狀明顯，黃疸急劇加深（每日上升幅度 .），肝濁音界進行性縮小，迅速出現度以上（按度劃分）肝性腦病，并排除其他原因者。 亞急性肝衰竭 起病15周內出現極度乏力，消化道癥狀明顯，血清總膽紅素高于正常值上限的 倍 以上，中晚期患者常出現腹水和（或）肝性腦病。v 亞臨床型感染 與其他嗜肝病毒一樣，感染后可能不發(fā)病，而僅僅引發(fā)一個特異性免疫過程。v 幾種特殊類型的戊型肝炎 妊娠合并戊型肝炎 孕婦感染 后，病情較為嚴重，尤其是妊娠中晚期孕婦感染 ，病死率可高達 。孕婦感染 后易發(fā)展成

8、肝衰竭，也易致早產、死胎、產后大出血，加重病情。 v 老年戊型肝炎 臨床癥狀重，持續(xù)時間長，淤膽型肝炎及肝衰竭的發(fā)生率較青壯年明顯增高，且黃疸深，皮膚瘙癢多見，容易出現合并癥和并發(fā)癥，治療效果差。v 重疊感染的戊型肝炎 在我國，多見于慢性乙型肝炎患者重疊感染 ，也可見慢性丙型肝炎患者重疊感染 。重疊感染后，可使原來肝臟病變加重，肝衰竭的發(fā)生率及病死率均明顯增高 。 v 慢性肝病合并戊型肝炎 酒精性肝硬化、藥物性肝炎及其他原因不明慢性肝病合并戊型肝炎，可使原來肝臟病變加重，肝衰竭的發(fā)生率及病死率均較未合并戊型肝炎的慢性肝病高 。v 戊型肝炎的治療原則 戊型肝炎尚無特異的治療藥物及方法，治療原則是

9、根據患者的病情輕重、臨床類型、合并癥及組織學損害區(qū)別對待。 v 一般處理 戊型肝炎急性期患者應臥床休息，進食高蛋白質、低脂肪、高維生素類食物，攝取碳水化合物要適量，不可過多，以避免發(fā)生脂肪肝?；颊卟灰孙嬘煤幸掖嫉娘嬃?。 v 普通型肝炎的治療 戊型肝炎為自限性疾病，一般無需抗病毒治療，可酌情應用一些保肝藥物，但應避免濫用?；颊哂忻黠@食欲不振、頻繁嘔吐并有黃疸時，可靜脈滴注 葡萄糖液及維生素 等。急性黃疸型肝炎在祖國醫(yī)學中多屬陽黃，其中熱重者可用茵陳蒿湯、梔子柏皮湯加減；濕重者可用茵陳胃苓湯加減。v 肝衰竭的治療 采用綜合性治療，同時加強護理，密切觀察病情變化。應加強支持療法，維持水和電解質及能

10、量平衡，補給白蛋白和（或）其他血制品，使用抑制炎性壞死及促肝細胞再生的藥物。改善肝臟微循環(huán)，降低內毒素血癥，預 防和治療各種并發(fā)癥（如肝性腦病、大出血、腎功能不全、繼發(fā)感染、腦水腫、電解質紊亂、腹水及低血糖等）。合并肝衰竭患者應在早期采用人工肝支持系統(tǒng)治療，晚期肝衰竭患者可在人工肝支持系統(tǒng)治療基礎上行肝移植手術。具體參照 中華醫(yī)學會感染病學分會和肝病學分會制定的肝衰竭診療指南 。v 淤膽型肝炎的治療 可根據情況應用腎上腺皮質激素、苯巴比妥、腺苷蛋氨酸等藥物，嚴重淤膽經常規(guī)治療無效者可考慮行人工肝支持系統(tǒng)治療 。v 特殊情況下戊型肝炎的處理 妊娠特別是晚期妊娠合并戊型肝炎、老年戊型肝炎、慢性肝病合并戊型肝炎、乙型肝炎或丙型肝炎重疊感染 者，有較高的肝衰竭發(fā)生率和病死率，在臨床治療中應對這類患者高度重視，監(jiān)測、護理和治療措施應強于普通戊型肝炎患者。若病情出現惡化，應及時按肝衰竭處理。妊娠特別是晚期妊娠合并戊型肝炎患者消化道癥狀重，產后大出血多見，必要時中止妊娠。國外已有器官移植患者感染 后出現慢性化的個別報道 ，對這類患者是否需要抗病毒治療和抗病毒治療能否改善患者預后目