CKD高血壓的控制

1、慢性腎臟病的血壓控制慢性腎臟病的血壓控制北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科 高瑞通慢性腎臟病（慢性腎臟?。–KD）定義）定義n無(wú)論何種原因，只要存在腎損傷，或無(wú)論何種原因，只要存在腎損傷，或腎功能下降，且持續(xù)時(shí)間腎功能下降，且持續(xù)時(shí)間3月月CKD分期方法的建議分期方法的建議（美國(guó)（美國(guó)KDOQI）分分 期期 特特 征征 GRF水平（水平（ml/min） 0 CKD危險(xiǎn)增加危險(xiǎn)增加 90, 有有CKD危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 1 已有腎病已有腎病GRF正常正常 90 2 GRF 輕度降低輕度降低 6089 3 GRF 中度降低中度降低 3059 4 GRF 重度降低重度降低 1529 5 ESRD（腎衰竭）（腎衰竭）

2、15CKD病人高血壓的評(píng)估病人高血壓的評(píng)估 評(píng)估內(nèi)容包括：評(píng)估內(nèi)容包括：n高血壓的原因高血壓的原因nCKD的嚴(yán)重程度的嚴(yán)重程度n并發(fā)癥并發(fā)癥n腎功能惡化的危險(xiǎn)因素腎功能惡化的危險(xiǎn)因素n心血管疾病情況及其危險(xiǎn)因素心血管疾病情況及其危險(xiǎn)因素n患者的生活習(xí)慣和對(duì)治療的順應(yīng)性患者的生活習(xí)慣和對(duì)治療的順應(yīng)性n對(duì)可疑存在腎動(dòng)脈狹窄的病人也要進(jìn)行相關(guān)的檢查對(duì)可疑存在腎動(dòng)脈狹窄的病人也要進(jìn)行相關(guān)的檢查 CKD的目標(biāo)血壓的目標(biāo)血壓多個(gè)指南建議：多個(gè)指南建議：n對(duì)糖尿病腎?。貉獕簩?duì)糖尿病腎?。貉獕?.0g/d，血壓控制在，血壓控制在125/75mmHg以下以下如蛋白尿在如蛋白尿在0.251.0g/d，建議控制在，

3、建議控制在130/80mmHg以下以下腎移植患者腎移植患者的目標(biāo)血壓的目標(biāo)血壓n無(wú)長(zhǎng)期的關(guān)于目標(biāo)血壓的無(wú)長(zhǎng)期的關(guān)于目標(biāo)血壓的RCT研究研究n推薦：移植腎的目標(biāo)血壓以推薦：移植腎的目標(biāo)血壓以130/80 mm Hg為佳為佳腎動(dòng)脈狹窄的目標(biāo)血壓腎動(dòng)脈狹窄的目標(biāo)血壓n目標(biāo)血壓也缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)目標(biāo)血壓也缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)n假定目標(biāo)血壓假定目標(biāo)血壓130/80mmHgn此目標(biāo)血壓是能確實(shí)會(huì)改變腎灌注，對(duì)延緩腎功能惡化是否確有益此目標(biāo)血壓是能確實(shí)會(huì)改變腎灌注，對(duì)延緩腎功能惡化是否確有益處并不明了處并不明了CKD高血壓的治療高血壓的治療 n關(guān)于生活習(xí)慣改變和病人的順應(yīng)性關(guān)于生活習(xí)慣改變和病人的順應(yīng)性 n

4、治療治療CKD高血壓的首選藥物高血壓的首選藥物 n聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥關(guān)于生活習(xí)慣改變關(guān)于生活習(xí)慣改變生活習(xí)慣改變包括生活習(xí)慣改變包括n飲食控制、超重或肥胖病人減肥、適飲食控制、超重或肥胖病人減肥、適當(dāng)鍛煉、限制飲酒、戒煙等當(dāng)鍛煉、限制飲酒、戒煙等n以谷物作為碳水化合物來(lái)源，多食水以谷物作為碳水化合物來(lái)源，多食水果和蔬菜、果和蔬菜、脂肪酸脂肪酸關(guān)于生活習(xí)慣改變關(guān)于生活習(xí)慣改變n每天鈉的攝入應(yīng)小于每天鈉的攝入應(yīng)小于23g。n對(duì)由于小管間質(zhì)性疾病引起鈉鹽丟失者，不適用上述對(duì)由于小管間質(zhì)性疾病引起鈉鹽丟失者，不適用上述治療。治療。n對(duì)不同階段對(duì)不同階段CKD病人，應(yīng)進(jìn)行其他方面的飲食病人，應(yīng)進(jìn)行其他方面

5、的飲食控制（包括蛋白質(zhì)、脂肪、磷、鉀等）控制（包括蛋白質(zhì)、脂肪、磷、鉀等） 關(guān)于病人的順應(yīng)性關(guān)于病人的順應(yīng)性n一般推薦每日單次給藥的藥物進(jìn)行治療一般推薦每日單次給藥的藥物進(jìn)行治療藥物服藥次數(shù)少可增加病人的依從性，而半衰期藥物服藥次數(shù)少可增加病人的依從性，而半衰期超過(guò)超過(guò)24小時(shí)的也更容易維持血壓穩(wěn)定小時(shí)的也更容易維持血壓穩(wěn)定CKD高血壓的治療高血壓的治療 n關(guān)于生活習(xí)慣改變和病人的順應(yīng)性關(guān)于生活習(xí)慣改變和病人的順應(yīng)性 n治療治療CKD高血壓的首選藥物高血壓的首選藥物 n聯(lián)合用藥與早期用藥聯(lián)合用藥與早期用藥治療治療CKD高血壓的首選藥物高血壓的首選藥物 n所有降壓藥物都可用于所有降壓藥物都可用于

6、CKD的降壓治的降壓治療。療。n不同病因的不同病因的CKD可能需要不同的降壓可能需要不同的降壓藥物。藥物。n即能降壓又能降低即能降壓又能降低CVD發(fā)生率和延緩發(fā)生率和延緩腎功能惡化的藥物才是最適宜的藥物腎功能惡化的藥物才是最適宜的藥物 糖尿病腎病糖尿病腎病高血壓的首選藥高血壓的首選藥物物nACE抑制劑在抑制劑在I型糖尿病伴大量蛋白尿的治療中有型糖尿病伴大量蛋白尿的治療中有可信的循癥醫(yī)學(xué)證據(jù)可信的循癥醫(yī)學(xué)證據(jù)n而而ARB在在2型糖尿病伴大量蛋白尿患者的治療中有型糖尿病伴大量蛋白尿患者的治療中有可信的循癥醫(yī)學(xué)證據(jù)?？尚诺难Y醫(yī)學(xué)證據(jù)。n兩類藥物在控制血壓、減少蛋白尿和延緩腎功能兩類藥物在控制血壓、

7、減少蛋白尿和延緩腎功能惡化上具有有利的相同的作用。兩類藥物可互相替惡化上具有有利的相同的作用。兩類藥物可互相替代代 非糖尿病非糖尿病CKD高血壓的首選高血壓的首選藥物藥物n對(duì)非糖尿病病人，首選對(duì)非糖尿病病人，首選ACE抑制劑抑制劑或或ARB 目前缺乏關(guān)于目前缺乏關(guān)于ARB在延緩腎功能惡化上的在延緩腎功能惡化上的作用的大規(guī)模作用的大規(guī)模RCTRAS調(diào)控藥物的使用劑量調(diào)控藥物的使用劑量n大多數(shù)研究中，使用大多數(shù)研究中，使用ACE抑制劑和抑制劑和ARB治治療糖尿病以及非糖尿病腎病患者時(shí)，要用療糖尿病以及非糖尿病腎病患者時(shí)，要用中等到大量劑量中等到大量劑量n從小或中等量開(kāi)始，從小或中等量開(kāi)始，4-8周

8、后逐漸加量。周后逐漸加量。n一般在常規(guī)劑量的一般在常規(guī)劑量的3-4倍時(shí)，可取的降低蛋倍時(shí)，可取的降低蛋白尿和靶器官保護(hù)的最好效果白尿和靶器官保護(hù)的最好效果 腎移植后腎移植后高血壓的首選藥物高血壓的首選藥物n大多數(shù)移植中心將鈣拮抗劑作為腎移植后大多數(shù)移植中心將鈣拮抗劑作為腎移植后高血壓病人的首選藥物高血壓病人的首選藥物二氫吡啶類鈣拮抗劑可擴(kuò)張入球小動(dòng)脈，減少神二氫吡啶類鈣拮抗劑可擴(kuò)張入球小動(dòng)脈，減少神經(jīng)鈣蛋白等引起的入球小動(dòng)脈收縮經(jīng)鈣蛋白等引起的入球小動(dòng)脈收縮二氫吡啶類鈣拮抗劑與移植后二氫吡啶類鈣拮抗劑與移植后GFR較高有關(guān)較高有關(guān) 腎移植后腎移植后高血壓的首選藥物高血壓的首選藥物nACE抑制劑

9、或抑制劑或 ARB可能延緩移植腎功能的惡化可能延緩移植腎功能的惡化有效，但血肌酐升高、高鉀血癥、貧血的發(fā)生率有效，但血肌酐升高、高鉀血癥、貧血的發(fā)生率明顯增高明顯增高n受體阻滯劑常用于治療移植患者的缺血性心臟受體阻滯劑常用于治療移植患者的缺血性心臟病病n利尿劑對(duì)環(huán)孢素利尿劑對(duì)環(huán)孢素A引起的高血壓與鈉潴留有好處引起的高血壓與鈉潴留有好處腎移植后腎移植后高血壓的首選藥物高血壓的首選藥物n對(duì)于腎移植后高血壓患者，哪種降壓對(duì)于腎移植后高血壓患者，哪種降壓藥物可延緩腎功能的惡化，目前尚無(wú)藥物可延緩腎功能的惡化，目前尚無(wú)足夠的證據(jù)足夠的證據(jù) 腎動(dòng)脈狹窄患者腎動(dòng)脈狹窄患者高血壓的首選藥物高血壓的首選藥物n關(guān)

10、于腎動(dòng)脈狹窄患者降壓藥的選擇目關(guān)于腎動(dòng)脈狹窄患者降壓藥的選擇目前無(wú)令人信服的研究結(jié)果前無(wú)令人信服的研究結(jié)果 腎動(dòng)脈狹窄患者腎動(dòng)脈狹窄患者高血壓的首選藥物高血壓的首選藥物nACE抑制劑與抑制劑與ARB類藥物類藥物:與其他降壓藥比較可更好地控制血壓，但與其他降壓藥比較可更好地控制血壓，但是由于常合并腎功能惡化，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生急性腎功能衰竭，故該類藥物是由于常合并腎功能惡化，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生急性腎功能衰竭，故該類藥物治療腎動(dòng)脈狹窄的高血壓應(yīng)慎重治療腎動(dòng)脈狹窄的高血壓應(yīng)慎重n在使用過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察腎功能變化，若肌酐超過(guò)正常，升高超過(guò)在使用過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察腎功能變化，若肌酐超過(guò)正常，升高超過(guò)基線值的基線值的30%

11、，應(yīng)停藥，應(yīng)停藥nRAS調(diào)控藥物導(dǎo)致的腎功能惡化更多地見(jiàn)于雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或孤立調(diào)控藥物導(dǎo)致的腎功能惡化更多地見(jiàn)于雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或孤立腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈狹窄患者腎動(dòng)脈狹窄患者高血壓的首選藥物高血壓的首選藥物n單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病人用單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病人用ACE抑制劑治療生存率抑制劑治療生存率高高腎動(dòng)脈狹窄患者腎動(dòng)脈狹窄患者降壓藥物的選擇降壓藥物的選擇n如果如果RAS調(diào)控藥物加利尿劑不能獲得滿意的血壓，調(diào)控藥物加利尿劑不能獲得滿意的血壓，可加用其他降壓藥可加用其他降壓藥n如不能使用如不能使用RAS調(diào)控藥物，可選擇調(diào)控藥物，可選擇受體抑制劑、受體抑制劑、利尿劑或鈣拮抗劑（利尿劑或鈣拮抗劑（CCB）

12、以及其他類藥物）以及其他類藥物 n在高度的雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病人，因?yàn)閿U(kuò)張入球小在高度的雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病人，因?yàn)閿U(kuò)張入球小動(dòng)脈而維持動(dòng)脈而維持GFR，鈣拮抗劑可能有益，鈣拮抗劑可能有益腎動(dòng)脈狹窄患者腎動(dòng)脈狹窄患者降壓藥物的選擇降壓藥物的選擇n事實(shí)上，由于擔(dān)心事實(shí)上，由于擔(dān)心RAS調(diào)控藥物的腎調(diào)控藥物的腎功能損害，功能損害，CCB類藥物往往是控制血類藥物往往是控制血壓的首選藥物壓的首選藥物 CKD高血壓的治療高血壓的治療 n關(guān)于生活習(xí)慣改變和病人的順應(yīng)性關(guān)于生活習(xí)慣改變和病人的順應(yīng)性 n治療治療CKD高血壓的首選藥物高血壓的首選藥物 n聯(lián)合用藥與早期用藥聯(lián)合用藥與早期用藥聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥n為達(dá)到目標(biāo)

13、血壓，常需要在為達(dá)到目標(biāo)血壓，常需要在CKD高血壓病人中高血壓病人中聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥n在聯(lián)合用藥時(shí)，加用其他降壓藥應(yīng)根據(jù)藥物的作在聯(lián)合用藥時(shí)，加用其他降壓藥應(yīng)根據(jù)藥物的作用原理以及藥物副作用進(jìn)行合理搭配。新加一種用原理以及藥物副作用進(jìn)行合理搭配。新加一種藥物應(yīng)小劑量開(kāi)始，逐漸加量藥物應(yīng)小劑量開(kāi)始，逐漸加量聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥n對(duì)血壓高于目標(biāo)血壓對(duì)血壓高于目標(biāo)血壓20mmHg/10mmHg的病人的病人單用一種藥物可能難以達(dá)到目標(biāo)血壓?jiǎn)斡靡环N藥物可能難以達(dá)到目標(biāo)血壓,可以一開(kāi)始可以一開(kāi)始就聯(lián)合用藥。就聯(lián)合用藥。n 大多數(shù)大多數(shù)CKD病人病人在在GFR 30 mL/min的的病人，可選擇首選藥物加利尿劑

14、（噻嗪類）病人，可選擇首選藥物加利尿劑（噻嗪類）n雙氫克尿噻常用劑量為雙氫克尿噻常用劑量為12.5mg/d，如有必，如有必要可加至要可加至50-100mg/d 速尿速尿n所有所有CKD均可使用均可使用n半衰期短，為降低血壓需要多次給藥。半衰期短，為降低血壓需要多次給藥。n起始劑量起始劑量 40-80 mg /天，每周可增加天，每周可增加25-50%，最大有效用量，最大有效用量160-200mg單單次應(yīng)用，劑量再加大療效不明顯無(wú)效次應(yīng)用，劑量再加大療效不明顯無(wú)效 保鉀利尿劑保鉀利尿劑n可引起可引起CKD血鉀升高，在血鉀升高，在GFR 30 mL/min、或、或接受接受ACE抑制劑、抑制劑、ARB

15、的病人應(yīng)謹(jǐn)慎。的病人應(yīng)謹(jǐn)慎。n醛固酮拮抗劑在收縮功能障礙的心衰病人中可以醛固酮拮抗劑在收縮功能障礙的心衰病人中可以應(yīng)用。應(yīng)用。n目前并無(wú)目前并無(wú)CKD中該類藥物的臨床研究，所以一中該類藥物的臨床研究，所以一般在般在CKD中使用的證據(jù)尚不足，不單獨(dú)作為降壓中使用的證據(jù)尚不足，不單獨(dú)作為降壓藥使用藥使用 利尿劑的CKD和CVD適應(yīng)征利尿劑 除降壓以外的其他適應(yīng)征 CKD CVD 其他治療ECF容量負(fù)荷過(guò)重 噻嗪類利尿劑 降低致死性CHD風(fēng)險(xiǎn) 治療高鉀血癥 降低非致死性心梗風(fēng)險(xiǎn) 治療高鈣血癥 降低CHD、冠脈重建、 治療骨質(zhì)疏松 心絞痛、中風(fēng)、心衰 及周圍動(dòng)脈疾病等綜合 CVD終點(diǎn)發(fā)生率 治療心力衰

16、竭 襻利尿劑 治療心力衰竭 治療高鉀血癥 保鉀利尿劑 治療低鉀血癥ACEI/ARBnSCr30%應(yīng)用nGFR37*12*1011*Liverkidney/fecesurineBenazepril、benazeprilat腎功能正常時(shí) 肝排泄12，CRF時(shí)可增加 Enalapril依那普利5575none40*34*11*Liverkidney/fecesurine（腎占94）Enalapril、enalaprilat無(wú)代謝產(chǎn)物血透可清除 Fosinopril福辛普利36none2529*3*12*L i v e r k i d n e y / f e c e s urine(50%vs50%)

17、CRF時(shí)肝代替清除，無(wú)需減量Losartan氯沙坦80extensive3324*（活性成分E3174）46*Liverkidney/fecesurine(65%vs35%,E3174為50)CRF無(wú)需調(diào)整劑量Valsartan纈沙坦80extensive1035(受食物影響大)246Liverkidney/fecesurine(80%vs14%)鈣拮抗劑n無(wú)論是二氫吡啶類還是非二氫吡啶類都是無(wú)論是二氫吡啶類還是非二氫吡啶類都是可選擇的合用的降壓藥。可選擇的合用的降壓藥。n非二氫吡啶類鈣拮抗劑可降低糖尿病腎病非二氫吡啶類鈣拮抗劑可降低糖尿病腎病的蛋白尿，因此可以和的蛋白尿，因此可以和RAS調(diào)控

18、藥物聯(lián)合調(diào)控藥物聯(lián)合使用。使用。nCCB與與ACE抑制劑或抑制劑或ARB合用時(shí)是安全的，合用時(shí)是安全的，長(zhǎng)期使用并無(wú)對(duì)靶器官的損害長(zhǎng)期使用并無(wú)對(duì)靶器官的損害 鈣拮抗劑的CKD和CVD適應(yīng)征_降壓藥物 除降壓以外的其他適應(yīng)征 CKD CVD 其他_ 二氫吡啶類 治療心絞痛 治療雷諾現(xiàn)象 治療因舒張功能 治療偏頭痛 不全所致的充血性 治療食道痙攣 心力衰竭 非二氫吡啶類 降低尿蛋白 治療陣發(fā)性室上速 治療偏頭痛（如硫氮卓酮, 治療房速和房顫 治療食道痙攣 維拉帕米） 治療心絞痛 治療因舒張功能不 全導(dǎo)致的心力衰竭鈣拮抗劑僅拮抗L型鈣通道 n二苯基烷基胺：n維拉帕米n二氫吡啶類：n氨氯地平n非洛地平

19、n硝苯地平n尼群地平 n苯二氮卓類：n地爾硫卓制劑類型硝苯地平n舌下含服無(wú)藥理學(xué)作用，不通過(guò)頰粘膜吸收，最快的吸收途徑是“bite and swallow”。nGITS:雙層膜包被的半透膜，上層為硝苯地平，下層為滲透壓成分，通過(guò)滲透壓作用。釋放緩慢，吸收緩慢藥理學(xué) 首劑常 用 劑 量（mg）最大劑量（mg）最大降壓作用時(shí)間（hr）持續(xù)降壓作用時(shí)間（hr）Diltiazem硫爾地卓6060120tid/qid480238Dihydropyridine二氫吡啶類Amlodipine氨氯地平5510qd1024Felodipine非洛地平5510qd202524Nifedipine硝苯地平10103

20、0tid/qid120128Nifedipine GITS303090qd1204624diphenylalkylamine二苯烷胺類劑Verapamil維拉帕米8080120tid480238VerapamilSR120240480qd48024tetralinemibefradil5050100qd100241725藥代學(xué) 血峰值hr清除t1/2hr代謝/排泄Diltiazem硫爾地卓(tablet)2346Liver/fecesurine(96vs4%)Amlodipine氨氯地平 612h3050Liver(基本完全代謝為無(wú)活性產(chǎn)物)/urine（CRF不調(diào)整劑量）Felodipine

21、（ER）非洛地平2.55h1116Liver(基本完全代謝為無(wú)活性產(chǎn)物)/urine（CRF不調(diào)整劑量）Nifedipine硝苯地平 30min2Liver(基本完全代謝為無(wú)活性產(chǎn)物)/urine（CRF不調(diào)整劑量）Nifedipine GITS(gastrointestinal therapeutic system)6h(血漿濃度平臺(tái)持續(xù)24小時(shí))Liver/urine（CRF不調(diào)整劑量）Nisoldipine（ER）612h712Liver/fecesurine（CRF不調(diào)整劑量）Verapamil維拉帕米12h412Liver(基本完全代謝為20%活性產(chǎn)物)/fecesurine(30%vs70%)（CRF不調(diào)整劑量）VerapamilSR pellet79h12Liver(基本完全代謝為20%活性產(chǎn)物)/fecesurine(30%vs70%)（CRF不調(diào)整劑量）mibefradil12h1725Liver(基本完全97代謝為20%活性產(chǎn)物)/fecesurine(75%vs25%)（CRF不調(diào)整劑量）腎上腺能阻斷劑的CKD和CVD適應(yīng)征降壓藥物 除降壓以外的其他適應(yīng)征 CKD CVD 其他_ 選擇性受體阻斷劑 治療充血性心力衰竭 高鉀血癥的患者 (比索洛爾，美托洛爾 考慮應(yīng)用 琥珀酸鹽） 和聯(lián)合阻斷劑 治療充血性心力衰竭 （卡維地洛） 所有-受體阻斷劑 對(duì)于