2020年2月份護(hù)理查房ppt課件

1、二月份護(hù)理個(gè)案查房入院護(hù)理評(píng)估 姓名 ：曹博宇 性別 ：男 年齡 ：2m 民族 ：漢 病房 ：648 床號(hào)： 28 入院日期；2019-02-03 入院主訴 ：咳嗽.吐沫15天 入院診斷 ：1.支氣管肺炎 2.卵圓孔未閉 主管醫(yī)生 ：王永霞 主管護(hù)士 ：楊帆 收集資料時(shí)間 :2019-02-03 申述者 ：患兒家屬 生活狀況及自理程度：完全依賴 飲食情況：母乳喂養(yǎng) 排泄情況：排尿正常 排便正常 睡眠情況：正常 生活自理：完全依賴 體格檢查： T38.5 P110次/分 R22次/分 BP90/60mmH g W 11kg 營(yíng)養(yǎng)情況：正常、肥胖、不良_度） 發(fā)育狀況：正常、不良 神志：靈敏、安靜

2、 、焦躁、冷淡、嗜睡、譫妄、半昏迷、昏迷幾度） 活動(dòng)能力與步態(tài)：活動(dòng)自如、特殊步態(tài) 面容：正常、脫水、浮腫、貧血、二尖瓣面容、特殊面容 皮膚：潤(rùn)澤 、潮紅 、慘白、黃疸、紫紺、花斑、出血點(diǎn)、皮疹部位）： 彈性良好、不良皮膚溫度：溫、涼、冷、熱 皮膚完整性：破潰、瘢痕、膿腫部位完好 褥瘡無、有部位 ）尿布皮炎無、有、 度） 淋巴結(jié)：正常 、腫大 、部位耳后及頸部可觸及數(shù)枚黃豆大小，活動(dòng)，質(zhì)韌，觸診無壓痛） 頭面部：外觀正常、軟化、方顱、枕禿、前囟。 呼吸情況：呼吸困難：無 、有輕、中、重、極度） 咳嗽：有 、無 痰：無 、有 ；呼吸音：明晰 、干性羅音、濕性羅音、呼吸音粗、哮鳴音 未聞及 循環(huán)系

3、統(tǒng)：心律：規(guī)則、心律不齊：性質(zhì) 消化系統(tǒng)：胃腸道癥狀：無、惡心、嘔吐顏色 性質(zhì) 次數(shù) 量 ML） 噯氣 、腹脹、腹痛：部位 性質(zhì) 腹部：軟、肌緊張、壓痛、可觸及包塊、腹水 腸鳴音：正常、活潑、不活躍 次/分 脊柱及四肢：畸形有、無） 活動(dòng)情況:自若 外形：對(duì)稱、手/腳鐲 、X/O形腿、杵狀指 肌張力等級(jí)0、 ）神經(jīng)反射：新生兒覓食、吸吮、吞咽、握持、擁抱、強(qiáng)直性頸、腹壁反射、提睪反射、膝腱反射、腦膜刺激征、克氏征、布氏征巴彬斯基征。 其它：家長(zhǎng)對(duì)患兒健康需要情況：不能滿足、能滿足、尋求幫助、過于關(guān)心病例簡(jiǎn)介 患兒：曹博宇 男 2m 主因：咳嗽，吐沫15天 T36.9 P110次/分 R26次/

4、分 BP90/60MMHg 患兒主因咳嗽.吐沫15天入院，患兒兩個(gè)月，為支氣管肺炎的好發(fā)年齡，急性起病，病史中有咳嗽.吐沫，查體咽紅，雙肺呼吸音粗，偶聞痰鳴，胸片示雙肺紋理增粗.模糊，診斷為支氣管肺炎。痰培養(yǎng)示肺炎克雷伯菌。根據(jù)患兒生后45天左右于泰達(dá)心血管醫(yī)院行心臟超生示卵圓孔未閉，囑三年后復(fù)查，診斷為卵圓孔未閉?入院后給予肺炎護(hù)理常規(guī)，頭孢曲松鈉(羅氏)抗感染，沐舒坦祛痰，可比特.布地奈德霧化吸入對(duì)癥治療。經(jīng)以上治療患兒體溫正常雙肺羅音消失，咽無充血復(fù)查血常規(guī)正常，共住院19天，病愈出院實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞15.143109/L 淋巴細(xì) 胞百分比78.26；中性粒細(xì)胞百分比11.20%

5、；血紅蛋白96.6g/L;a血小板406.0109/L，C反應(yīng)蛋白1mg/L尿常規(guī)：未見異常痰培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌P1:氣體交換受損：與肺部炎癥有關(guān)I1:1監(jiān)測(cè)患兒生命體征，注意觀察呼吸的節(jié)律、頻率，有無呼吸困難、紫紺等。 2采取有利于呼吸的體位，半臥位或高枕臥位。 3給予低流量氧氣吸入1-2L/min,注意監(jiān)測(cè)氧療效果4給予翻身.拍背，以利于痰液排出。P2:清理呼吸道無效與年幼咳嗽無力痰多，粘稠，不易咳出有關(guān) I2:1 、保持室內(nèi)環(huán)境清潔，空氣清新、溫濕度適宜。2 、攝入足夠的水分。3 、遵醫(yī)囑給予霧化吸入，每日2次。4、采取體位引流法，排痰前協(xié)助轉(zhuǎn)換體位，根據(jù)痰液阻塞的位置，輕拍背部，進(jìn)行體

6、位引流。 P3:體溫過高與感染有關(guān) I3: 1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化，并記錄。 2、體溫超過39.0，予以物理降溫，如冰袋冷敷、冷毛巾濕敷、酒精擦浴或遵醫(yī)囑行藥物降溫，注意觀察降溫的效果。 3、對(duì)體溫變化給予合理的解釋，以緩解緊張、恐懼情緒。 4、保持室內(nèi)環(huán)境清潔，空氣 清新、溫濕度適宜 5、指導(dǎo)家屬給患兒多喂水， 給予有營(yíng)養(yǎng)易消化清淡的飲食。 6、出汗后及時(shí)更換被服，并注意保暖。 P4:潛在并發(fā)癥：心力衰竭與肺動(dòng)脈壓力增高及心肌受累有關(guān) I4:1、觀察患者意識(shí)、面色、呼吸頻率，心率變化。2、嚴(yán)格控制輸液速度，每公斤體重1ml/min，每15-30分鐘巡視1次。3、發(fā)現(xiàn)煩躁不安，面色蒼白，氣劇并伴

7、有心率加速大于160-180次/分當(dāng)心衰表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，并給予相應(yīng)的處理。 2019-02-04: 患兒體溫正常，仍咳嗽，吐沫，喉間有痰，不會(huì)咯出，偶有吐奶。2019-02-05: 患兒體溫正常，仍咳嗽，今天晨起鼻塞明顯，吐沫，喉間有痰，不能咳出，吃奶好，偶有吐奶嗆奶。遵醫(yī)囑予頭孢呋辛抗感染，予小兒偽麻美芬滴劑減輕鼻塞癥狀。2019-02-07: 患兒體溫平穩(wěn)，輕咳，喉間有痰，仍有鼻塞，遵醫(yī)囑予霧化吸入后吸痰一次，吸出約2.5ml白色粘痰。 痰培養(yǎng)示肺炎克雷伯菌。頭孢呋辛敏感。2019-02-11： 患兒體溫平穩(wěn)，少痰，鼻塞好轉(zhuǎn)。大小便正常。今日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞5.49109/L，中

8、性細(xì)胞比率14.40%，淋巴細(xì)胞比率73.8%，C反應(yīng)蛋白1mg/L，基本正常，明日停用靜脈治療，給予霧化吸入止咳對(duì)癥治療，觀察病情2019-02-13: 患兒入院第九天，兩天前復(fù)查血常規(guī)正常，已停用抗生素，今日咳嗽增多，班喘息，肺部聞及濕羅音及痰鳴哮鳴音，考慮患兒肺炎反復(fù)，今天予可比特，布地奈德霧化，氨溴特羅口服止咳祛痰，觀察病情變化。2019-02-15： 復(fù)查胸片示右下肺見點(diǎn)片狀陰影，復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞11.214109/L，因白細(xì)胞較前升高，不除外細(xì)菌感染未控制加用頭孢曲松抗感染，繼續(xù)霧化止咳對(duì)癥治療。2019-02-16: 患兒體溫平穩(wěn)，咳嗽減輕，不喘，少痰，家屬訴霧化以來患兒有雙下肢抖動(dòng)現(xiàn)象，考慮 受體激動(dòng)劑作用，停用可比特霧化及氨溴特羅口服液。2019-02-17: 復(fù)查痰培養(yǎng)回報(bào)，仍為肺炎克雷伯菌，頭孢曲松敏感，患兒病情好轉(zhuǎn)，繼續(xù)目前治療。2019-02-22: 現(xiàn)患兒無發(fā)熱，輕咳，不喘，睡眠食欲好，大小便整形，呼吸均，咽無充血，準(zhǔn)于出院。出院指導(dǎo): 1、經(jīng)常開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮。 2、根據(jù)氣溫變化，及時(shí)給小兒增減衣服. 3、要適當(dāng)增加室外活動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)。 4、家人患感