胸腔鏡治療惡性胸腔積液的護理

1、胸腔鏡治療惡性胸腔積液的護理 （ 一）摘要:報告自 1997 年 2 月至 1998 年 12 月， 18 例惡性胸腔積液患者施行胸腔鏡下滑石粉胸膜固定術(shù)的護理特點：加強心理護理；完善術(shù)前準備；術(shù)后密切觀察生命體征變化；加強呼吸道管理；采取胸腔負壓引流；降低手術(shù)并發(fā)癥等，為胸腔鏡胸膜固定術(shù)的護理提供經(jīng)驗。Key words Malignant pleural effusions Video-assisted thoracoscope surgery（VATS） Pleurodesis Nursing惡性胸腔積液是惡性腫瘤侵及胸膜的常見晚期表現(xiàn)。傳統(tǒng)的診治方法是反 復胸腔穿剌抽液、胸腔內(nèi)注藥等，

2、但療效差，不良反應大 （胸痛、發(fā)熱 ），消除 胸水的成功率低。我科自1997年2月至1998年12月，應用胸腔鏡術(shù)（VATS）對 18例惡性胸水患者進行滑石粉胸膜固定術(shù)，取得滿意效果，現(xiàn)將護理體會介紹 如下。1 臨床資料本組男6例，女 12例。肺癌胸膜轉(zhuǎn)移 8例，乳腺癌胸膜轉(zhuǎn)移 6例，惡性間 皮瘤2例，卵巢癌和胃癌胸膜轉(zhuǎn)移各1例。年齡4574歲，平均62.8歲。大 量胸腔積液（1000ml以上）15例；中等量積液（5001000ml）2例；少量積液 （500ml 以下）1 例。血性積液 16例；滲出性積液 2例。單側(cè)積液 17例；雙側(cè)積 液 1 例。本組有 16 例伴有不同程度呼吸困難。2 治

3、療效果18例手術(shù)均在全麻雙腔氣管插管下進行，健側(cè)肺通氣，術(shù)中吸盡胸液并作 活檢，然后噴入滑石粉，使臟、壁層胸膜粘連固定，從而消除胸水。術(shù)后胸腔 引流24h胸液量少于100ml后拔管。引流時間為48120h，平均76h。手術(shù)成 功 16 例； 2例未成功原因為術(shù)中見肺不能膨脹，雖噴入滑石粉，但術(shù)后胸腔引 流液不減少，胸部X片見病肺不張而于術(shù)后第5天拔引流管。本組無死亡，其中5例發(fā)熱在38.5 C左右，均于一周內(nèi)消退。隨訪 216 個月， 16例固定成功者隨訪無胸腔積液復發(fā)。3 護理3.1 術(shù)前護理3.1.1 心理護理惡性胸腔積液是惡性腫瘤侵及胸膜的晚期表現(xiàn)。病程長，經(jīng)反復胸腔穿刺 抽液等處理后胸

4、水仍不能得到控制，并且影響呼吸功能，伴有不同程度呼吸困 難，極大影響患者生活質(zhì)量。因而患者大多悲觀絕望，失去了治療信心，雖然 愿意接受VATS手術(shù)治療，但顧慮較多，擔心手術(shù)治療效果不佳。針對其心理特 點，我們制定出相應的護理措施，在建立良好的信賴關(guān)系的基礎(chǔ)上，給予患者 誠摯的安慰鼓勵。向患者講清胸腔鏡手術(shù)的機理、優(yōu)點以及本科近來開展 VATS 的情況、效果。同時介紹同類手術(shù)病人與其認識，談體會，消除顧慮，堅定信 心，使其愉快接受手術(shù)治療。在術(shù)前向病人和家屬做好宣教，將胸膜固定術(shù)基 本原理、術(shù)前術(shù)后注意事項，向患者及家屬細致講解，認真解釋病人提出的各 種問題，消除不安情緒，以取得最佳配合。并做好

5、家屬工作，共同配合給予心 理支持。3.1.2 呼吸困難護理本組有 16 例患者術(shù)前因中、大量胸腔積液影響呼吸功能，伴有不同程度呼 吸困難，給予取半臥位，呼吸困難嚴重者，予氧氣吸入，注意觀察患者的呼吸 情況，必要時協(xié)助醫(yī)師行胸腔穿刺抽液 （本組有 12 例） ，以改善呼吸困難。穿刺 前根據(jù)穿刺部位協(xié)助患者取一合適、舒服的體位，胸腔穿刺應嚴格無菌技術(shù)操 作，穿刺過程中密切注意面色、脈搏、呼吸情況，如有異常立即停止操作。每 次抽液不超過1000ml。穿刺后注意有無復張性肺水腫的出現(xiàn)。本組 12例無1 例發(fā)生這種并發(fā)癥。3.1.3 改善營養(yǎng)狀況因患者屬晚期惡性腫瘤，病程長，經(jīng)反復胸穿，大量蛋白質(zhì)丟失，

6、消瘦， 全身情況差。術(shù)前進行三大常規(guī)和心、肝、肺、腎等重要臟器檢查；常規(guī)血氣 分析；肺功能測定；評估病人對手術(shù)的耐受性。指導病人盡可能多進高蛋白、 高熱量、富有維生素易消化食物。改善營養(yǎng)狀況，提高對手術(shù)耐受性。對消瘦 明顯、低蛋白血癥、血紅蛋白v 90g/L的患者給予靜脈補充脂肪乳劑、氨基 酸、白蛋白等營養(yǎng)物質(zhì)或輸入紅細胞。本 組有12例經(jīng)過靜脈營養(yǎng)支持治療。3.1.4 術(shù)前指導及準備為使患者術(shù)后能順利恢復，預防肺部并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)前我們向患者講解術(shù) 后有效咳嗽及深呼吸的重要性，教會他們掌握有效咳嗽，深呼吸的方法。對有 呼吸道感染者，給予霧化吸入，選用合理抗生素治療，積極控制感染。并在術(shù) 前教會

7、患者術(shù)后早期活動的方法。術(shù)前其它準備工作方法同全麻開胸術(shù)，如常 規(guī)備皮、皮試、配血、床上排便練習等。3.2 術(shù)后護理3.2.1 生命體征觀察VATS手術(shù)采用雙腔氣管插管全身麻醉，術(shù)中健則肺通氣，因術(shù)中持續(xù)健肺 通氣，非通氣肺的持續(xù)灌流，使肺內(nèi)分流增加，導致術(shù)后低氧血癥。 1所以 術(shù)后給予吸氧，持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測，定期取動脈血進行血氣分析，了解患者 氧合狀態(tài)，有助于及時發(fā)現(xiàn)低氧血癥傾向。如出現(xiàn)低氧血癥，立即進行處理。 術(shù)后心電監(jiān)護和血壓監(jiān)測，特別是對高齡和有心血管疾病患者應視為重點監(jiān)護 對象，并做好預防性護理。本組有 3 例患者發(fā)現(xiàn)心律失常，心肌缺血缺氧性改 變，經(jīng)及時處理后轉(zhuǎn)危為安。3.2.2

8、 胸腔引流管護理全麻清醒后血壓、脈搏、呼吸平穩(wěn) 6h 后取半臥位，有利于呼吸和引流，保 持胸腔引流管通暢，定時擠壓引流管，觀察和記錄引流量、色。惡性胸腔積液 行胸膜固定術(shù)后引流量通常較多，引流液多者，經(jīng)胸引管注入順鉑100mg夾管1224h，必要時重復。待胸水消退，每天少于100ml后拔除引流管。1崔英杰等對用滑石粉作胸膜固定術(shù)后胸腔引流管的處理是：術(shù)后第 1 天夾管，第 2 天開始引流。 2我科初期有 5 例只行水封瓶引流，但引流時間在 72 120h（平均86h）。以后采用負壓（-0.78-0.98kPa）持續(xù)吸引，引流時間為48 96h（平均76h），引流時間明顯縮短。我們認為，術(shù)后負壓

9、胸腔引流，能更完全 將胸腔積液引流干凈，盡快使肺膨脹，使臟層和壁層胸膜緊密相貼，有利于粘 連形成，縮短引流時間。3.2.3 呼吸道管理由于惡性胸腔積液，使患側(cè)肺膨脹不全，VATS手術(shù)中雙腔氣管插管全身麻 醉，術(shù)中健肺通氣，使術(shù)側(cè)肺萎陷，因此為使術(shù)后患側(cè)肺盡快膨脹，全麻清醒 后即開始鼓勵患者自行深呼吸、咳嗽排痰，待生命體征穩(wěn)定 6h 后取半臥位，并 在止痛的基礎(chǔ)上，每 2h 協(xié)助患者坐起，拍背，并霧化吸入每日 3 次，利于氣道 濕化排痰，保持呼吸道通暢。同時保證胸引管充分引流，及時排出胸腔內(nèi)積 液。每日檢查兩肺呼吸音，判斷肺膨脹、觀察患者呼吸困難改善情況。根據(jù)本 組觀察，胸腔鏡手術(shù)由于對組織損傷

10、少，切口小，術(shù)后疼痛較輕，多數(shù)患者可 采用口服藥止痛，不需要肌注止痛藥?；颊叻e極配合深呼吸，有效咳嗽，使肺 膨脹良好，術(shù)后 3 天內(nèi)呼吸困難得到明顯改善。 2例術(shù)中肺不能膨脹者術(shù)后呼 吸情況沒有改善。3.2.4 關(guān)于滑石粉反應的觀察和護理用滑石粉噴灑作胸膜固定術(shù)后，本組 5例(27%)發(fā)熱38.5 C左右，伴輕度 胸痛，均于 1 周內(nèi)消退和緩解。這種發(fā)熱是否由于機體對滑石粉反應，由于病 例少，尚需進一步觀察。若體溫在 38.5 C以上，給予物理或藥物降溫。降溫期 間做好保暖，防止感冒，注意水電解質(zhì)平衡。據(jù)報道術(shù)后偶有肺炎、呼吸窘迫 綜合征、急性肺水腫等并發(fā)癥發(fā)生， 1本組未發(fā)現(xiàn)。4 小結(jié)VATS骨石粉胸膜固定術(shù)，固定成功率高，術(shù)后反應輕，呼吸困難很快緩 解，全身性情況改善，能盡早接受介入治療、化療或放療。精心