腦梗死合并癲癇病人的護理查房PPT課件

1、 醫(yī)囑：病危通知，一級護理，暫禁食，心電監(jiān)護， 中心吸氧，氣墊治療，會陰護理QD，監(jiān)測血壓 Q6H及完善相關(guān)檢查處理。 藥物治療：苯巴比妥地西泮丙戊酸鈉鎮(zhèn)靜抗癲癇， 甘油果糖降顱內(nèi)壓，氨氯地平片、卡托普利、厄 貝沙坦降血壓，依達拉奉清除腦部自由基，川穹 嗪活血化瘀，頭孢哌酮舒巴坦頭孢甲肟抗感染， 氨溴索糜蛋白酶化痰。第1頁/共22頁 病情記錄 2月26日10：40鼻飼術(shù)，術(shù)程順利 胸CT示：右肺上葉結(jié)核，兩肺下葉慢性支氣管炎 伴胸膜增厚。 2月27日地西泮組液體輸注完畢，患者無癲癇發(fā)作遵醫(yī) 囑暫停。淺昏迷，壓眶刺激有反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大 等圓直徑3mm，光敏。 2月28日患者昏睡，雙側(cè)瞳孔等大等

2、圓直徑3mm，光敏。 MRI示：1.兩側(cè)顳葉軟化灶。2.左側(cè)額葉出血灶 3.多發(fā)性腔隙性腦梗死。4.腦室旁腦白質(zhì)脫髓鞘改變第2頁/共22頁 3月2日患者嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，光敏。 患者間歇性煩躁不安，胡言亂語自行拔除胃管兩次。 現(xiàn)病情（3月3日）：患者神志恍惚，自主睜眼，間歇性煩躁不安、胡言亂語。問話不答，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，光反應(yīng)靈敏。收縮壓170180mmHg舒張壓100110mmHg,心電監(jiān)護，中心吸氧，鼻飼，留置尿管，翻身拍背Q2H執(zhí)行。 ADL10分，Braden17分，Morse85分。第3頁/共22頁既往史 高血壓病史 幾十年間歇性精神病史 高血壓病史第

3、4頁/共22頁實驗室檢查 2月25日肌酸激酶202IU/L(38-174) 白細胞計數(shù)14.0110 9/L 2月26日抗甲狀腺抗體49.00（0-30） 3月3日細菌內(nèi)毒素24.50pg/ml第5頁/共22頁 主要護理問題主要護理問題 清理呼吸道無效清理呼吸道無效- 與肺部感染痰液粘稠咳嗽無力有關(guān)與肺部感染痰液粘稠咳嗽無力有關(guān) 肺部感染肺部感染- - 與腦梗死引起的并發(fā)癥有關(guān)與腦梗死引起的并發(fā)癥有關(guān) 有導(dǎo)管滑脫危險有導(dǎo)管滑脫危險- - 與躁動，意識障礙有關(guān)與躁動，意識障礙有關(guān) 有外傷的危險有外傷的危險- - 與相關(guān)疾病，躁動有關(guān)與相關(guān)疾病，躁動有關(guān) 知識缺乏知識缺乏- - 與家屬對病情及進展

4、、預(yù)后及對治療不了解與家屬對病情及進展、預(yù)后及對治療不了解有關(guān)有關(guān) 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高- - 與相關(guān)疾病有關(guān)與相關(guān)疾病有關(guān) 定向力障礙定向力障礙-與疾病及長期精神病史有關(guān)與疾病及長期精神病史有關(guān) 語言溝通障礙語言溝通障礙-與語言中樞功能受損有關(guān)與語言中樞功能受損有關(guān) 有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險- - 與活動無耐力有關(guān)與活動無耐力有關(guān) 生活自理能力缺陷生活自理能力缺陷- - 與意識障礙，活動無耐力有關(guān)與意識障礙，活動無耐力有關(guān) 吞咽障礙吞咽障礙- - 與神經(jīng)肌肉障礙有關(guān)與神經(jīng)肌肉障礙有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量低于機體需要量- 與長期鼻飼有關(guān)與長期鼻飼有關(guān) 有廢用綜合

5、癥的危險有廢用綜合癥的危險- - 與腦功能受損，活動無耐力有關(guān)與腦功能受損，活動無耐力有關(guān) 潛在并發(fā)癥：尿路感染潛在并發(fā)癥：尿路感染- - 與導(dǎo)尿有關(guān)與導(dǎo)尿有關(guān)第6頁/共22頁清理呼吸道清理呼吸道無效無效目標(biāo)目標(biāo) 呼吸道分泌物呼吸道分泌物量較前改善，量較前改善，無嗆咳無嗆咳 1 1.吸氧，保持病房安靜，整潔，舒適，保持室內(nèi)空氣新鮮，潔凈，注意通風(fēng)，床旁備好吸痰裝置。 2 2.加強翻身拍背Q2H執(zhí)行，盡量多側(cè)臥位予以機械輔助排痰。 3 3.給予多鼻飼水，足夠水分可保持呼吸道粘膜的濕潤，利于痰液排出 4.4.藥物治療：給予霧化吸入及化痰抗感染藥物治療。 5 5.痰液較多咳不出時，頭偏向一側(cè)防止誤吸

6、，加強拍背，促進痰液排出，效果不佳必要時給予負壓吸痰，動作迅速輕柔，嚴(yán)格無菌操作原則，避免交叉感染。 評價 分泌物量較前改善，無嗆咳第7頁/共22頁肺部感染肺部感染目標(biāo)目標(biāo) 感染癥狀未感染癥狀未進展，體溫進展，體溫正常正常 1 1.主要加強抗生素及祛痰藥物治療，護士需熟練掌握藥物的作用及副作用，遵醫(yī)囑正確的應(yīng)用。 2 2.低流量吸氧，保持呼吸道的通暢。床旁備好吸痰裝置。 3 3.嚴(yán)密監(jiān)測體溫變化，體溫過高時正確物理降溫，必要時藥物治療。 4 4.做好皮膚護理及生活護理。保持病房安靜，整潔，舒適，保持室內(nèi)空氣新鮮，潔凈，注意通風(fēng)。 5 5.多鼻飼水。 評價 感染未進展，體溫正常。第8頁/共22頁

7、有導(dǎo)管滑有導(dǎo)管滑脫的危險脫的危險目標(biāo)目標(biāo) 患者無導(dǎo)患者無導(dǎo)管滑脫的管滑脫的情況發(fā)生情況發(fā)生1 1.患者上肢煩躁不安，給予約束保護，避免導(dǎo)管滑脫不良事件情況的發(fā)生。2 2.翻身拍背，搬運病人時動作宜緩慢，做到正確肢體功能位置擺放，保持各導(dǎo)管妥善固定，避免牽拉、拖拽。保持各導(dǎo)管通暢，避免反折。3 3.陪護一人，加強看護。加強家屬的相關(guān)知識宣教，強調(diào)防止導(dǎo)管滑脫的重要性。4 4.護士每一個小時巡視病人，患者躁動不安明顯時向家屬宣教約束帶約束的重要性，以及正確的約束方法。必要時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑藥物治療。 評價 患者現(xiàn)無導(dǎo)管滑脫的情況發(fā)生。第9頁/共22頁有外傷的有外傷的危險危險目標(biāo)目標(biāo) 患者無舌患者無

8、舌咬傷，無咬傷，無跌倒墜床跌倒墜床等外傷情等外傷情況發(fā)生況發(fā)生 1 1.床邊設(shè)護欄加以保護，翻身拍背，搬運病人時動作宜緩慢，患者躁動不安明顯時向家屬宣教約束帶約束的重要性，以及正確的約束方法。必要時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑藥物治療。 2 2.加強對家屬的相關(guān)疾病知識宣教，告知癲癇發(fā)作時注意事項，床邊備好開口器。 3 3.護士每一個小時巡視病人，嚴(yán)密監(jiān)護病人以及生命體征變化。 4 4.保持病室環(huán)境安靜安全，光線適宜。 評價 患者無舌咬傷，無外傷發(fā)生第10頁/共22頁知識缺乏知識缺乏目標(biāo)目標(biāo) 家屬能夠基家屬能夠基本掌握相關(guān)本掌握相關(guān)疾病知識內(nèi)疾病知識內(nèi)容容 1 1.護士需耐心向家屬講解疾病相關(guān)知識內(nèi)容及注

9、意事項，護理的重要性。增強戰(zhàn)勝疾病的信心。 2 2.病區(qū)內(nèi)可以設(shè)相關(guān)疾病知識宣教本，方便家屬閱讀，普及相關(guān)?？浦R?？梢远ㄆ陂_設(shè)小講座。 3 3.重點向家屬講解癲癇發(fā)作時癥狀以及積極有效的處理方式。 評價 家屬能夠基本掌握相關(guān)疾病知識內(nèi)容。第11頁/共22頁顱內(nèi)壓增顱內(nèi)壓增高高目標(biāo)目標(biāo) 顱內(nèi)壓降顱內(nèi)壓降低低 1 1.積極治療原發(fā)疾病，控制血壓遵醫(yī)囑正確應(yīng)用降低顱內(nèi)壓藥物。 2 2.嚴(yán)密監(jiān)護病人生命體征并正確的記錄，血壓過高時及時報告醫(yī)生正確處理。 3 3.護士需熟悉藥物的作用及副作用，做到正確的應(yīng)用藥物，觀察藥物的性質(zhì)，滴速，穿刺處皮膚情況及有無外滲。 評價 患者血壓基本控制的一定范圍。第12

10、頁/共22頁定向力障定向力障礙礙目標(biāo)目標(biāo) 病人逐步病人逐步恢復(fù)對人恢復(fù)對人物、時間、物、時間、地點等定地點等定向功能向功能 1 1.與病人進行溝通交談時稱呼病人的名字，講話慢而清楚，多提醒病人目前的時間、地點，多向病人訴說本人感興趣的事情及物。 2 2.在周圍環(huán)境擺放病人熟悉的東西，多安排家人在身邊陪伴。 評價 病人恢復(fù)對人物定向功能及外界聲音刺激。第13頁/共22頁語言溝通語言溝通障礙障礙目標(biāo)目標(biāo) 病人能夠病人能夠較簡單的較簡單的表達自己表達自己的意思的意思 1 1.首先積極治療病人原發(fā)病，使病人度過急性期。 2 2.要耐心，細心，關(guān)愛病人，慢慢通過非語言形式進行溝通，比如眼神、表情等循序漸

11、進。 3 3.病人在恢復(fù)期時重點進行語言發(fā)音方面的訓(xùn)練，指導(dǎo)正確的語言發(fā)音及邏輯思維能力。 評價 安靜狀態(tài)下有時能簡單表達自己第14頁/共22頁鼓腮舔舌第15頁/共22頁有皮膚完有皮膚完整性受損整性受損的危險的危險目標(biāo)目標(biāo) 患者住院患者住院期間無皮期間無皮膚完整性膚完整性受損受損 1 1.加強翻身拍背Q2H執(zhí)行，氣墊治療，勤剪指甲，保持床單元整潔干燥，無雜屑。保持皮膚清潔干燥。每天溫水擦身至少兩次，出汗較多時及時溫水擦浴，保持皮膚干燥無異味。禁用刺激性洗潔用品。 2 2.重點觀察病人約束部位皮膚及血運情況，做到正確使用約束帶。 3 3.進食高蛋白，高維生素的鼻飼飲食。 4 4.靜脈輸注刺激性藥

12、物時注意加強觀察及藥物外滲情況。 評價 患者住院期間無皮膚完整性受損第16頁/共22頁生活自理生活自理能力缺陷能力缺陷目標(biāo)目標(biāo) 病人臥床病人臥床期間感到期間感到舒適，生舒適，生活需要基活需要基本滿足。本滿足。 1 1.臥床期間協(xié)助病人完成生活護理，幫助病人穿脫衣、擦身、床上大便等。 2 2.將病人常用的物品放在床旁，方便使用。 3 3.病人到達恢復(fù)期時鼓勵病人生活自理，增進病人自我照顧的能力及信心，適應(yīng)回歸家庭和社會的需要，提高生存質(zhì)量。 評價 病人感到舒適，生活需要得到滿足。第17頁/共22頁吞咽困難吞咽困難 目標(biāo)目標(biāo) 病人不發(fā)病人不發(fā)生窒息，生窒息，照顧著能照顧著能敘述發(fā)生敘述發(fā)生嗆噎的應(yīng)

13、嗆噎的應(yīng)急措施急措施 1 1.正確給予病人鼻飼飲食，做好鼻飼液的濃度，溫度，量，鼻飼時抬高床頭，側(cè)臥位。鼻飼后半小時內(nèi)不要翻動，搬動病人以免食物返流造成窒息。一旦誤吸，讓病人側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，清除口腔分泌物，必要時吸痰。 2 2.如果發(fā)生嘔吐、誤吸、反嗆時，注意及時溫水擦洗，做好口腔護理。 3.3.注意保持進食環(huán)境安靜、安全、舒適，光線適宜。 評價 病人未發(fā)生窒息情況，家屬能敘述發(fā)生嗆噎時的應(yīng)急措施。第18頁/共22頁營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)低于機體低于機體需要量需要量 1 1.根據(jù)病人情況，增加鼻飼飲食食物的種類，給予高蛋白、高熱量、高維生素食物。 2 2.根據(jù)病人病情情況，給家屬講解飲食營養(yǎng)的重

14、要性，取得他們的積極配合。 3 3.協(xié)助醫(yī)生積極治療原發(fā)病，改善吞咽困難。 4 4.每天口腔護理2次，每月更換鼻導(dǎo)管1次。第19頁/共22頁有廢用綜有廢用綜合癥的危合癥的危險險目標(biāo)目標(biāo) 不發(fā)生不發(fā)生關(guān)節(jié)變形關(guān)節(jié)變形和肌肉萎和肌肉萎縮縮 1 1.向家屬講解活動的重要性，幫助并指導(dǎo)家屬為病人肢體進行被動運動。 2 2.與家屬共同制訂活動計劃，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 3 3.保持關(guān)節(jié)功能位，在病人足底可以墊木板，使足背屈90度。 4 4.加強肢體按摩，防止肌肉萎縮。 5.5.加強對病人的保護，其活動范圍內(nèi)的障礙物應(yīng)清除。 評價 患者沒有發(fā)生關(guān)節(jié)變形和肌肉萎縮。第20頁/共22頁潛在并發(fā)潛在并發(fā)癥癥尿路尿路感染感染目標(biāo)目標(biāo) 避免泌尿避免泌尿系統(tǒng)感染系統(tǒng)感染的發(fā)生的發(fā)生 1 1.多鼻飼水 2 2.保持會陰部清潔，做好會