高血壓合并冠心病的治療策略

1、至精至誠(chéng)至精至誠(chéng) 至善至愛至善至愛高血壓合并冠心病的治療策略高血壓合并冠心病的治療策略南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院至精至誠(chéng)至精至誠(chéng) 至善至愛至善至愛目錄目錄高血壓合并冠心病的流行病學(xué)及治療目的高血壓合并冠心病的流行病學(xué)及治療目的1高血壓導(dǎo)致冠心病的病理改變及發(fā)病機(jī)制高血壓導(dǎo)致冠心病的病理改變及發(fā)病機(jī)制2高血壓合并冠心病的優(yōu)化藥物治療策略高血壓合并冠心病的優(yōu)化藥物治療策略3至精至誠(chéng)至精至誠(chéng) 至善至愛至善至愛中國(guó)冠心病患者合并高血壓比例高中國(guó)冠心病患者合并高血壓比例高SERY-注冊(cè)研究：2008年6月至2009年9月中國(guó)27家醫(yī)學(xué)中心參加的多中心、前瞻性、登記注冊(cè)研究，入選10

2、45例冠心病患者(78.1%為NSTE-ACS，19%為穩(wěn)定性心絞痛，2.9%為無癥狀心肌缺血)，接受YinYi支架治療，隨訪1年。CREATE中國(guó)亞組：2001-2004年中國(guó)274家醫(yī)院納入7485例STEMI患者，全部接受EXCEL支架治療，隨訪3年。INTER-HEART中國(guó)亞組：中國(guó)17個(gè)城市25個(gè)中心納入2909例急性心梗首次住院患者，并入選年齡、性別配對(duì)的對(duì)照組2947例，評(píng)估急性心梗的相關(guān)危險(xiǎn)因素。合并高血壓比例(%)60.240.548.31.Zhang RY, et al. Chin Med J (Engl). 2011;124(21):3521-6.2.張晗, 等. 中華

3、心血管病雜志 2012;40(1):18-24.3.Xu T, et al. Chin Med J (Engl). 2011;124(14):2083-8至精至誠(chéng)至精至誠(chéng) 至善至愛至善至愛中國(guó)高血壓患者合并冠心病同樣比例高中國(guó)高血壓患者合并冠心病同樣比例高ASCC研究：前瞻性高血壓人群登記研究，共觀察26655例成人高血壓患者，開展基線調(diào)查，然后觀察4周、12周治療達(dá)標(biāo)情況；China STATUS：多中心橫斷面流行病學(xué)調(diào)查，對(duì)5086例就診于心內(nèi)、腎內(nèi)及內(nèi)分泌門診成人高血壓患者進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查；FEVER研究：前瞻性、多中心、雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究，納入9711例50-79歲合并1種或2

4、種CV危險(xiǎn)因素的高血壓患者，在氫氯噻嗪基礎(chǔ)上隨機(jī)加用非洛地平或安慰劑，平均隨訪40個(gè)月。CHIEF研究：多中心、隨機(jī)、對(duì)照、開放標(biāo)簽、盲終點(diǎn)研究，納入13542例50-79歲合作至少1種危險(xiǎn)因素的高血壓患者，隨機(jī)分為氨氯地平+替米沙坦組或氨氯地平+復(fù)方阿米洛利組，預(yù)計(jì)平均隨訪4年1.戚文航, 等. 中華心血管病雜志 2007; 35(5): 457-460.2.胡大一等.中華心血管病雜志.2010；28(3)：230-238Liu L, et al. 3.J Hypertens. 2005;23(12):2157-72.4.Wang W, et al. J Hum Hypertens. 201

5、1;25(4):271-7。伴發(fā)疾病比例(%)22.420.115.514.4至精至誠(chéng)至精至誠(chéng) 至善至愛至善至愛高血壓高血壓是影響冠心病預(yù)后的首要因素是影響冠心病預(yù)后的首要因素The Global Burden of Metabolic Risk Factors for Chronic Diseases Collaboration. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 May 16. pii: S2213-8587(14)70102-0.高血壓、高血糖、高血脂及高高血壓、高血糖、高血脂及高BMI是心血管疾病、慢性腎病及糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)因素，一項(xiàng)研究評(píng)估上述是心血管疾病

6、、慢性腎病及糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)因素，一項(xiàng)研究評(píng)估上述4項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)全球心血管疾病、慢性腎病及糖尿病所致死亡的影響對(duì)全球心血管疾病、慢性腎病及糖尿病所致死亡的影響因各危險(xiǎn)因素導(dǎo)致缺血性心臟病死亡的比例因各危險(xiǎn)因素導(dǎo)致缺血性心臟病死亡的比例至精至誠(chéng)至精至誠(chéng) 至善至愛至善至愛冠心病冠心病患者嚴(yán)格控制血壓可顯著降低終點(diǎn)事件患者嚴(yán)格控制血壓可顯著降低終點(diǎn)事件研究研究BP change(c/w placebo)primary end-pointPHOPE(ACEI)(2000, NEJM)1139/79136/76( 3/1 mmHg)22%0.001EUROPA(ACEI)(2003, Lancet

7、)2137/82132/80( 5/2 mmHg)20%0.0003CAMELOT(CCB)(2004, JAMA)3129/78124/75( 5/2.5 mmHg)31%0.003至精至誠(chéng)至精至誠(chéng) 至善至愛至善至愛2015年年AHA/ACC/ASH發(fā)表發(fā)表高血壓合并冠心病治療科學(xué)聲明高血壓合并冠心病治療科學(xué)聲明對(duì)于高血壓合并冠心病患者進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，對(duì)于高血壓合并冠心病患者進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，降壓至降壓至140/90mmHg是合理的是合理的(a B)對(duì)于某些冠心病、既往心肌梗死、卒中、一過性腦缺血發(fā)作或冠心病的等危疾病對(duì)于某些冠心病、既往心肌梗死、卒中、一過性腦缺血發(fā)作或冠心病的等危疾病(冠狀冠狀

8、動(dòng)脈疾病、外周動(dòng)脈疾病、腹主動(dòng)脈疾病等動(dòng)脈疾病、外周動(dòng)脈疾病、腹主動(dòng)脈疾病等)患者，患者，更低的血壓目標(biāo)值更低的血壓目標(biāo)值(130/80)也是合也是合理的理的(b B)存在心肌缺血證據(jù)的存在心肌缺血證據(jù)的DBP升高合并冠心病患者，應(yīng)緩慢降壓；合并糖尿病或升高合并冠心病患者，應(yīng)緩慢降壓；合并糖尿病或60歲以上歲以上患者患者DBP60 mmHg時(shí)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。脈壓差大的老年高血壓患者降時(shí)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。脈壓差大的老年高血壓患者降SBP時(shí)可引起時(shí)可引起DBP降降低（低（60 mmHg），此時(shí)醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者的癥狀和體征進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估，特別是心肌缺血表），此時(shí)醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者的癥狀和體征進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估，特別是心肌缺血表現(xiàn)。

9、（現(xiàn)。（IIa，C）J Am Soc Hypertens. 2015 Mar 30. pii: S1933-1711(15)00097-2. 至精至誠(chéng)至精至誠(chéng) 至善至愛至善至愛目錄目錄高血壓合并冠心病的流行病學(xué)及治療目的高血壓合并冠心病的流行病學(xué)及治療目的高血壓導(dǎo)致冠心病的病理改變及發(fā)病機(jī)制高血壓導(dǎo)致冠心病的病理改變及發(fā)病機(jī)制2高血壓合并冠心病的優(yōu)化藥物治療策略高血壓合并冠心病的優(yōu)化藥物治療策略31至精至誠(chéng)至精至誠(chéng) 至善至愛至善至愛高血壓患者冠狀動(dòng)脈病理改變高血壓患者冠狀動(dòng)脈病理改變1.高血壓誘導(dǎo)心肌和血管結(jié)構(gòu)改變2.內(nèi)皮功能失調(diào) 3.血小板過度激活 4.胰島素抵抗 （1） 激活交感神經(jīng)系統(tǒng)

10、（2） 促進(jìn)大血管的病變發(fā)展 （3） 干預(yù)纖溶系統(tǒng) （4） 炎癥反應(yīng) 至精至誠(chéng)至精至誠(chéng) 至善至愛至善至愛高血壓導(dǎo)致冠心病高血壓導(dǎo)致冠心病的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制101、高血壓可促進(jìn)冠狀動(dòng)脈硬化形成，使冠狀動(dòng)脈管腔狹窄。2、當(dāng)血壓突然急劇升高時(shí)，可能使斑塊破裂、脫落，形成血栓，堵塞冠脈，導(dǎo)致心肌梗死，甚至急性猝死。至精至誠(chéng)至精至誠(chéng) 至善至愛至善至愛高血壓合并冠心病的造影特點(diǎn)高血壓合并冠心病的造影特點(diǎn)多支病變、閉塞病變多支病變、閉塞病變至精至誠(chéng)至精至誠(chéng) 至善至愛至善至愛高血壓合并冠心病的造影特點(diǎn)高血壓合并冠心病的造影特點(diǎn)彌漫、擴(kuò)張病變至精至誠(chéng)至精至誠(chéng) 至善至愛至善至愛高血壓合并冠心病的造影特點(diǎn)高血壓合

11、并冠心病的造影特點(diǎn)鈣化病變鈣化病變至精至誠(chéng)至精至誠(chéng) 至善至愛至善至愛目錄目錄高血壓合并冠心病的流行病學(xué)及治療目的高血壓合并冠心病的流行病學(xué)及治療目的高血壓導(dǎo)致冠心病的病理改變及發(fā)病機(jī)制高血壓導(dǎo)致冠心病的病理改變及發(fā)病機(jī)制高血壓合并冠心病的優(yōu)化藥物治療策略高血壓合并冠心病的優(yōu)化藥物治療策略123至精至誠(chéng)至精至誠(chéng) 至善至愛至善至愛冠心病的診斷冠心病的診斷 心絞痛癥狀 心電圖 平板心電圖 動(dòng)態(tài)心電圖 心臟超聲 負(fù)荷心臟超聲 ECT、CTA、 MR至精至誠(chéng)至精至誠(chéng) 至善至愛至善至愛高血壓合并冠心病心絞痛高血壓合并冠心病心絞痛高血壓高血壓合并冠心病心絞痛患者降壓要緩慢，以防心肌缺血惡化，癥狀加重。理想的

12、降壓合并冠心病心絞痛患者降壓要緩慢，以防心肌缺血惡化，癥狀加重。理想的降壓藥能增加冠脈血流，減輕左室負(fù)荷和降低心肌耗氧量。藥能增加冠脈血流，減輕左室負(fù)荷和降低心肌耗氧量。1 1、對(duì)高血壓合并心絞痛患者推薦用能夠改善冠心病心肌缺血的受體阻滯劑、長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥、血管緊張素受體阻滯劑和硝酸酯類。2、受體阻滯劑通過負(fù)性肌力作用降低心肌耗氧量，減輕勞力型心絞痛發(fā)作，是高血壓合并冠心病心絞痛患者的首選藥，特別適用于伴有高動(dòng)力狀態(tài)的心絞痛患者。3、鈣通道阻滯劑擴(kuò)張外周動(dòng)脈、減低心臟前后負(fù)荷、降低心肌耗氧量、擴(kuò)張冠脈血管、增加冠脈血流.至精至誠(chéng)至精至誠(chéng) 至善至愛至善至愛高血壓合并急性

13、心肌梗死高血壓合并急性心肌梗死有心肌梗死的高血壓患者首選有心肌梗死的高血壓患者首選受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥。受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥。1、受體阻滯劑受體阻滯劑(如美托洛爾)對(duì)心肌有保護(hù)作用。2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（劑（ACEIACEI）降壓治療的優(yōu)先適應(yīng)證為心肌梗死后期應(yīng)用，能保護(hù)缺血心肌、縮小梗死面積、減少急性心肌梗死并發(fā)癥和降低病死率。3、鈣通道阻滯劑（地爾硫卓）：可降低心肌梗死患者病死率。至精至誠(chéng)至精至誠(chéng) 至善至愛至善至愛抗血小板治療抗血小板治療European Heart Journal. 2017;0:1-48.至精至誠(chéng)至精至誠(chéng) 至善至愛至

14、善至愛抗抗血小板治療血小板治療1.阿司匹林應(yīng)該在手術(shù)前及搭橋手術(shù)后6小時(shí)內(nèi)開始服用以減少移植血管閉塞和心臟不良事件(Class I; Level of Evidence A).2.不停跳搭橋術(shù)后應(yīng)同時(shí)應(yīng)用兩種抗血小板治療1年，聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg，以減少移植血管閉塞(Class I; Level of Evidence A).3.不能耐受阿司匹林或阿司匹林過敏患者，建議改用氯吡格雷75毫克每天，并建議持續(xù)終生服用. (Class IIa; Level of Evidence C).Circulation. 2015;131:00-00.至精至誠(chéng)至精至誠(chéng) 至善至愛至善至愛他汀治療三步曲他汀治療三步曲 鼓勵(lì)患