多器官功能障礙綜合征

1、多器官功能障礙綜合征multiple organ dysfunction syndrome吉林大學(xué)吉林大學(xué) 精品課程精品課程泌尿外科 王茜了解頸淋巴結(jié)結(jié)核的處理原則。了解頸淋巴結(jié)結(jié)核的處理原則。了解應(yīng)激性潰瘍和急性肝衰竭的發(fā)病基礎(chǔ)、臨應(yīng)表現(xiàn)和治療了解應(yīng)激性潰瘍和急性肝衰竭的發(fā)病基礎(chǔ)、臨應(yīng)表現(xiàn)和治療 了解急性呼吸窘迫綜合征的診斷方法和防治。了解急性呼吸窘迫綜合征的診斷方法和防治。 熟悉急性呼吸窘迫綜合征的定義、病因和臨床表現(xiàn)熟悉急性呼吸窘迫綜合征的定義、病因和臨床表現(xiàn) 掌握多器官功能障礙綜合征的臨床表現(xiàn)和診斷掌握多器官功能障礙綜合征的臨床表現(xiàn)和診斷 掌握多器官功能障礙綜合征的定義、病因和發(fā)病機(jī)理

2、掌握多器官功能障礙綜合征的定義、病因和發(fā)病機(jī)理 講 授 內(nèi) 容 多器官功能障礙綜合征的概論 急性腎衰竭 急性呼吸窘迫綜合征 急性胃腸功能障礙 急性肝衰竭多器官功能障礙綜合征概 論定義: 在急危重癥疾病過程中 兩個/兩個以上的器官/系統(tǒng) 同時/序貫發(fā)生功能障礙病 因 外科感染膿毒血癥外科感染膿毒血癥 創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)失血、缺水創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)失血、缺水 休克、心跳呼吸驟停復(fù)蘇后休克、心跳呼吸驟停復(fù)蘇后 肢體、組織或器官缺血肢體、組織或器官缺血- -再灌注損傷再灌注損傷 急腹癥（感染）、臟器壞死急腹癥（感染）、臟器壞死 輸血、輸液、藥物或機(jī)械通氣輸血、輸液、藥物或機(jī)械通氣 心臟、肝、腎慢性疾病

3、易發(fā)生心臟、肝、腎慢性疾病易發(fā)生MODSMODS的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制 細(xì)菌細(xì)菌/ /內(nèi)毒素內(nèi)毒素 全身內(nèi)皮細(xì)胞全身內(nèi)皮細(xì)胞 細(xì)胞因子細(xì)胞因子炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì) 促炎性介質(zhì)促炎性介質(zhì) 抗炎性介質(zhì)抗炎性介質(zhì) SIRS CARS MODS臨 床 表 現(xiàn) 速發(fā)型： 原發(fā)急癥24小時后 ARDS + ARF ARDS + ARF + AHF ARDS + ARF + DIC 遲發(fā)型： 一個器官/系統(tǒng)發(fā)生功能障礙，穩(wěn)定一段時間后, 另外的器官/系統(tǒng)功能障礙 多為繼發(fā)感染引起MODSMODS的初步診斷器官器官病癥病癥臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)檢測監(jiān)測檢測監(jiān)測心心急性心衰急性心衰心動過速、心律失常心動過速、心律失常心電圖

4、異常心電圖異常外周循環(huán)外周循環(huán)休克休克血壓下降，肢端涼，尿量減血壓下降，肢端涼，尿量減少少平均平均A壓下降，微循環(huán)障壓下降，微循環(huán)障礙礙肺肺ARDS呼吸困難，發(fā)紺呼吸困難，發(fā)紺PaO2下降下降 呼吸功能異常呼吸功能異常腎腎ARF尿量減少尿量減少尿比重尿比重1.010尿鈉、血肌酐尿鈉、血肌酐胃腸胃腸應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍 腸麻痹等腸麻痹等嘔血、便血、嘔血、便血、腹脹、腸鳴音減低腹脹、腸鳴音減低胃鏡胃鏡肝肝AHF黃疸、神志失常黃疸、神志失常肝功異常、膽紅素升高肝功異常、膽紅素升高腦腦急性腦衰竭急性腦衰竭意識障礙、對刺激反應(yīng)下降意識障礙、對刺激反應(yīng)下降凝血功能凝血功能DIC瘀斑、嘔血、咯血瘀斑、嘔血、

5、咯血PLT 凝血酶原時間凝血酶原時間 部分凝血活酶時間部分凝血活酶時間等等診 斷 注 意 事 項預(yù)預(yù) 防防 和和 治治 療療 治療原發(fā)病治療原發(fā)病 防治感染防治感染 監(jiān)測生命體征監(jiān)測生命體征 積極治療已發(fā)生的器官功能障礙積極治療已發(fā)生的器官功能障礙 改善全身狀態(tài)改善全身狀態(tài) 保護(hù)腸粘膜屏障功能保護(hù)腸粘膜屏障功能 免疫調(diào)節(jié)免疫調(diào)節(jié) 急性胃腸功能障礙 （acute gastrointestinal dysfunction)概 述 繼發(fā)于創(chuàng)傷、燒傷、休克創(chuàng)傷、燒傷、休克 胃腸道急性病理改變胃腸道急性病理改變 胃腸粘膜損害胃腸粘膜損害 腸道運動及屏障功能障礙腸道運動及屏障功能障礙 包括包括 應(yīng)激性潰瘍

6、 腸源性感染腸源性感染 腹瀉腹瀉 急性非結(jié)石性膽囊炎急性非結(jié)石性膽囊炎 腸蠕動緩慢腸蠕動緩慢病病 因因 感染性疾病感染性疾病 嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染 感染性休克感染性休克 非感染性疾病非感染性疾病 嚴(yán)重的創(chuàng)傷嚴(yán)重的創(chuàng)傷 重癥胰腺炎重癥胰腺炎 重要器官的功能衰竭重要器官的功能衰竭 重度燒傷重度燒傷 醫(yī)源性因素醫(yī)源性因素發(fā) 病 機(jī) 制( (應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍) ) 內(nèi)臟血管收縮內(nèi)臟血管收縮 胃腸粘膜缺血胃腸粘膜缺血 滲透性增加滲透性增加 碳酸氫鹽降低碳酸氫鹽降低 抵抗抵抗H H+ +的能力的能力 胃酸胃酸 胃腸粘膜炎癥、潰瘍胃腸粘膜炎癥、潰瘍發(fā) 病 機(jī) 制 腸源性感染腸源性感染 腸道細(xì)菌大量繁殖腸道細(xì)

7、菌大量繁殖 腸壁黃嘌呤氧化酶腸壁黃嘌呤氧化酶 次黃嘌呤次黃嘌呤 黃嘌呤黃嘌呤 氧自由基氧自由基臨 床 表 現(xiàn) 腹脹、腹痛腹脹、腹痛 消化道出血消化道出血 （應(yīng)激性潰瘍）（應(yīng)激性潰瘍） 嘔血嘔血 柏油便柏油便 休克休克 貧血貧血 胃鏡胃鏡 腹膜炎腹膜炎 胃十二指腸穿孔胃十二指腸穿孔 腸源性感染腸源性感染 急性非結(jié)石性膽囊炎急性非結(jié)石性膽囊炎診 斷了解原發(fā)病排除胃腸本身疾病 外科急腹癥監(jiān)測其他臟器的功能狀態(tài)急性危重病人 胃腸道吸收蠕動障礙 屏障功能損害 粘膜糜爛出血治治 療療 積極治療原發(fā)病積極治療原發(fā)病 胃腸減壓胃腸減壓 保護(hù)胃粘膜藥物保護(hù)胃粘膜藥物氫氧化鋁凝膠氫氧化鋁凝膠雷尼替丁雷尼替丁奧美拉

8、唑奧美拉唑治療治療 胃胃大出血大出血非手術(shù)治療非手術(shù)治療 冷凍鹽水洗胃冷凍鹽水洗胃 經(jīng)胃鏡電凝或激光止血經(jīng)胃鏡電凝或激光止血 胃左動脈插管注入血管收縮藥胃左動脈插管注入血管收縮藥 靜點前列腺素、生長抑素靜點前列腺素、生長抑素 靜點雷尼替丁或奧美拉唑靜點雷尼替丁或奧美拉唑手術(shù)治療手術(shù)治療 急 性 肝 衰 竭 (acute hepatic failure)發(fā)發(fā) 病病 基基 礎(chǔ)礎(chǔ) 病毒性肝炎病毒性肝炎 化學(xué)物中毒化學(xué)物中毒 外科嚴(yán)重創(chuàng)傷外科嚴(yán)重創(chuàng)傷 感染感染 休克休克 其他其他 妊娠妊娠 肝外傷肝外傷臨床表現(xiàn)和診斷臨床表現(xiàn)和診斷 早期非特異性消化道癥狀早期非特異性消化道癥狀 黃疸黃疸 肝臭肝臭 肝性

9、腦病肝性腦病 度度 情緒改變 度 瞌睡 行為不自主 度 嗜睡 度 昏迷臨床表現(xiàn)和診斷臨床表現(xiàn)和診斷 出血出血 其他系統(tǒng)器官功能障礙其他系統(tǒng)器官功能障礙 體循環(huán)體循環(huán) 低血壓低血壓 腦水腫腦水腫 高顱壓高顱壓 肺水腫肺水腫 腎衰竭腎衰竭 感染感染實實 驗驗 室室 檢檢 查查 轉(zhuǎn)氨酶增高轉(zhuǎn)氨酶增高血膽紅素增高血膽紅素增高血小板減少血小板減少 白細(xì)胞增多白細(xì)胞增多低鈉低鈉 高鉀高鉀 低鉀低鉀 低鎂低鎂代謝性酸中毒代謝性酸中毒血肌酐血肌酐 尿素氮增高尿素氮增高凝血功能障礙凝血功能障礙預(yù)預(yù) 防防 注意藥物肝損害注意藥物肝損害肝手術(shù)前評估病人的肝功能肝手術(shù)前評估病人的肝功能積極治療肝臟原發(fā)病積極治療肝臟原

10、發(fā)病重癥病人監(jiān)測肝功重癥病人監(jiān)測肝功血膽紅素持續(xù)增高血膽紅素持續(xù)增高升高的轉(zhuǎn)氨酶下降升高的轉(zhuǎn)氨酶下降治治 療療 一般治療一般治療 靜脈營養(yǎng)靜脈營養(yǎng) 減少氨減少氨 減少吸收：乳果糖減少吸收：乳果糖 腸道抗生素腸道抗生素 促進(jìn)代謝：谷氨酸鉀促進(jìn)代謝：谷氨酸鉀/ /鈉等鈉等 其他其他 補(bǔ)充白蛋白補(bǔ)充白蛋白 左旋多巴左旋多巴治治 療療 肝性腦病的治療肝性腦病的治療 鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜劑 降顱壓降顱壓 降體溫降體溫 肝移植肝移植 人工肝人工肝 急性呼吸窘迫綜合征 (acute respiratory distress syndrome)ARDS概述定義定義 肺實質(zhì)肺實質(zhì)發(fā)生急性彌漫性損傷，發(fā)生急性彌漫性損傷，

11、導(dǎo)致的導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性急性、進(jìn)行性、缺氧性呼吸衰竭缺氧性呼吸衰竭 表現(xiàn)為表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難進(jìn)行性呼吸困難, ,頑固性低氧血癥頑固性低氧血癥 過去稱過去稱 成人呼吸窘迫綜合征成人呼吸窘迫綜合征（ARDS ） （adult respiratory distress syndrome） 現(xiàn)認(rèn)為現(xiàn)認(rèn)為 成人及兒童均可發(fā)病成人及兒童均可發(fā)病急性肺損傷和急性肺損傷和ARDS是同一疾病的兩個階段是同一疾病的兩個階段（acute lung injury） 病病 因因 直接原因直接原因 誤吸誤吸 溺水溺水 吸入毒氣吸入毒氣 肺挫傷肺挫傷 肺炎肺炎 機(jī)械通氣機(jī)械通氣- -肺損傷肺損傷 間接原因間接原因 休克休

12、克 DIC 膿毒癥膿毒癥 急性胰腺炎大量輸庫存血急性胰腺炎大量輸庫存血發(fā) 病 機(jī) 制 炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng) 肺表面活性物質(zhì)肺表面活性物質(zhì) 肺水腫肺水腫 肺順應(yīng)性肺順應(yīng)性（肺容量（肺容量） 肺內(nèi)分流量肺內(nèi)分流量 通氣灌流比例失調(diào)通氣灌流比例失調(diào) 低氧血癥低氧血癥臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 嚴(yán)重的呼吸困難和頑固性低氧血癥嚴(yán)重的呼吸困難和頑固性低氧血癥 肺動脈楔壓正常肺動脈楔壓正常( (18mmHg)18mmHg)肺血管阻力、肺動脈壓升高肺血管阻力、肺動脈壓升高 X X線顯示雙肺彌漫性片狀浸潤影線顯示雙肺彌漫性片狀浸潤影 非心源性肺水腫非心源性肺水腫ARDS的臨床過程（間接原因）臨床表現(xiàn)肺聽診肺X線征血氣分析PAaO2期過度通氣期呼吸困難發(fā)紺細(xì)小羅音紋理間質(zhì)水腫輕度低氧血癥期呼吸困難發(fā)紺散在羅音片狀影低氧血癥呼酸/代堿期呼吸困難意識障礙羅音管狀呼吸音小片大片狀影低氧血癥高碳酸血癥ALI/ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性起病急性起病 呼吸快或呼吸快或/ /和呼吸窘迫和呼吸窘迫 ALI: PaO2/FiO2 40 kPa(300mmHg) ARDS: PaO2/FiO2 26.7kPa(200mmHg) X X線雙肺彌漫性浸潤陰影線雙肺彌漫性浸潤陰影 肺動脈楔壓肺動脈楔壓 （PAWP） 18mmHg 或無心源性肺水腫的臨床證據(jù)或無心源性肺水腫的臨