第七節(jié) 感染性心內(nèi)膜炎病人的護(hù)理

1、第七節(jié)感染性心內(nèi)膜炎病人的護(hù)理感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis，IE)為心臟內(nèi)膜表面的微生物感染，伴贅生物形成。贅生物為大小不等、形狀不一的血小板和纖維素團(tuán)塊，內(nèi)含大量微生物和少量炎癥細(xì)胞。瓣膜為最常受累部位，也可發(fā)生在間隔缺損部位、腱索或心壁內(nèi)膜。根據(jù)病程分為急性和亞急性感染性心內(nèi)膜炎；根據(jù)累及瓣膜的性質(zhì)分為自體瓣膜、人工瓣膜和靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎。其他還包括根據(jù)感染來源、感染病原體及受累部位等分別命名的分類方法。 一、自體瓣膜心內(nèi)膜炎 【病因和發(fā)病機(jī)制】自體瓣膜心內(nèi)膜炎(native valve endocarditis)的病原微生物主要為鏈球菌(65%)和葡萄

2、球菌(25%)。真菌、立克次體和衣原體為自體瓣膜心內(nèi)膜炎的少見致病微生物。急性者主要由金黃色葡萄球菌引起，少數(shù)由肺炎球菌、淋球菌、A族鏈球菌和流感桿菌等所致。亞急性者，草綠色鏈球菌最常見，其次為D族鏈球菌，表皮葡萄球菌，其他細(xì)菌較少見。1. 亞急性自體瓣膜心內(nèi)膜炎 至少占2/3的病例，發(fā)病與下列因素有關(guān)：（1）血流動(dòng)力學(xué)因素：亞急性者主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，首先為心臟瓣膜病，尤其是二尖瓣和主動(dòng)脈瓣；其次為先天性心血管病，如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、法洛四聯(lián)癥和主動(dòng)脈縮窄。贅生物常位于血流從高壓腔經(jīng)病變瓣口或先天缺損至低壓腔產(chǎn)生高速射流和湍流的下游，高速射流沖擊心臟或大血管內(nèi)膜處可致局部損傷，易

3、于感染。（2）非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜病變：當(dāng)心內(nèi)膜的內(nèi)皮受損暴露其下結(jié)締組織的膠原纖維時(shí)，血小板在該處聚集，形成血小板微血栓和纖維蛋白沉著，成為結(jié)節(jié)樣無菌性贅生物，是細(xì)菌定居瓣膜表面的重要因素。（3）短暫性菌血癥：各種感染或細(xì)菌寄居的皮膚黏膜的創(chuàng)傷常導(dǎo)致暫時(shí)性菌血癥，循環(huán)中的細(xì)菌定居在無菌性贅生物上，即可發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。（4）細(xì)菌感染無菌性贅生物：取決于發(fā)生菌血癥的頻度和循環(huán)中細(xì)菌的數(shù)量，以及細(xì)菌黏附于無菌性贅生物的能力。草綠色鏈球菌從口腔進(jìn)入血流的機(jī)會(huì)頻繁，黏附性強(qiáng)，因而成為亞急性感染性心內(nèi)膜炎的最常見致病菌。2急性自體瓣膜心內(nèi)膜炎 發(fā)病機(jī)制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜，主動(dòng)脈瓣常受累。病

4、原菌來自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動(dòng)性感染灶，循環(huán)中細(xì)菌量大，細(xì)菌毒力強(qiáng)，具有高度侵襲性和黏附內(nèi)膜的能力。【臨床表現(xiàn)】1癥狀和體征 (1)發(fā)熱：是感染性心內(nèi)膜炎最常見的癥狀，主要與感染或贅生物脫落引起的菌血癥或敗血癥有關(guān)。亞急性者起病隱匿，可出現(xiàn)全身不適、乏力、食欲不振和體重減輕等非特異性癥狀。常伴有頭痛、背痛和肌肉關(guān)節(jié)痛?？捎谐趶埿缘蜔?，一般不超過39，午后和晚上高熱。急性者呈暴發(fā)性敗血癥過程，有高熱寒戰(zhàn)。(2)心臟雜音：大多數(shù)患者可聞及心臟雜音，由基礎(chǔ)心臟病和（或）心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣膜損害所致。(3)周圍體征：多為非特異性，原因可能是微血管炎或微栓塞，近年已不多見。包括：瘀點(diǎn)：可出現(xiàn)于任何

5、部位，以鎖骨以上皮膚、口腔黏膜和瞼結(jié)膜多見；指（趾）甲下線狀出血；Roth斑：為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑，中心呈白色；Osler結(jié)節(jié)：為指和趾墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)；Janeway損害：為手掌及足底直徑14mm的無痛性出血紅斑，主要見于急性患者。(4)動(dòng)脈栓塞：約1/3患者以栓塞為首發(fā)癥狀。贅生物引起動(dòng)脈栓塞占20%40%，可發(fā)生于機(jī)體的任何器官組織，腦、心臟、脾、肺、腎、腸系膜和四肢為常見部位。(5)感染的非特異性癥狀：如脾大、貧血等，部分患者可見杵狀指（趾）。2并發(fā)癥心力衰竭為最常見并發(fā)癥；細(xì)菌性動(dòng)脈瘤約占3%5%；遷移性膿腫多見于急性患者；約1/3患者有神經(jīng)系統(tǒng)受累的表現(xiàn)，如腦栓塞

6、、腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、腦出血、中毒性腦病、腦膿腫、化膿性腦膜炎等；大多數(shù)患者有腎損害，包括腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死、腎小球腎炎、腎膿腫等。急性與亞急性感染性心內(nèi)膜炎的比較見表3-7-1。3-7-1 急性與亞急性感染性心內(nèi)膜炎的比較見表臨床表現(xiàn)急性亞急性中毒癥狀明顯輕病程進(jìn)展迅速，數(shù)日或數(shù)周引起瓣膜破壞數(shù)周至數(shù)月感染遷移多見少見病原體金黃色葡萄球菌草綠色鏈球菌【輔助檢查】1血培養(yǎng) 是診斷感染性心內(nèi)膜炎和菌血癥的最重要方法，藥物敏感試驗(yàn)可為治療提供依據(jù)。近期未接受過抗生素治療的患者血培養(yǎng)陽(yáng)性率可高達(dá)95%以上。2超聲心動(dòng)圖 超聲心動(dòng)圖有經(jīng)胸檢查和經(jīng)食管檢查兩種途徑，對(duì)感染性心內(nèi)膜炎的診斷及隨訪均有重大意義。

7、經(jīng)胸超聲檢查可檢出50%75%的贅生物。經(jīng)食管超聲可檢出<5mm的贅生物，敏感性高達(dá)95%以上，超聲心動(dòng)圖未發(fā)現(xiàn)贅生物時(shí)并不能除外感染性心內(nèi)膜炎，必須密切結(jié)合臨床。3尿液 常有鏡下血尿和輕度蛋白尿。肉眼血尿提示腎梗死。紅細(xì)胞管型和大量蛋白尿提示彌漫性腎小球性腎炎。4血常規(guī) 進(jìn)行性貧血常見，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度升高，分類計(jì)數(shù)出現(xiàn)核左移。紅細(xì)胞沉降率升高。5免疫學(xué)檢查 患者可有高丙種球蛋白血癥，也可出現(xiàn)循環(huán)免疫復(fù)合物，病程超過6周的亞急性患者類風(fēng)濕因子陽(yáng)性?！驹\斷】血培養(yǎng)陽(yáng)性及超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物對(duì)本病診斷有重要價(jià)值。根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及超聲心動(dòng)圖檢查制定了感染性心內(nèi)膜炎的Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)

8、，凡符合2項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，或1項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)和3項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)，或5項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)即可確診。主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：兩次血培養(yǎng)陽(yáng)性，而且病原菌完全一致，為典型的感染性心內(nèi)膜炎致病菌；超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜關(guān)閉不全。次要標(biāo)準(zhǔn)：基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史；發(fā)熱，體溫38；血管現(xiàn)象：栓塞、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜瘀點(diǎn)及Janeway損害；免疫反應(yīng)：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑及類風(fēng)濕因子陽(yáng)性；血培養(yǎng)陽(yáng)性，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)；超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)符合IE,但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)【治療要點(diǎn)】1抗微生物藥物治療 為最重要的治療措施。用藥原則為：早期應(yīng)用，在連續(xù)35次血培養(yǎng)后即可開始治療；充分用藥，

9、大劑量、長(zhǎng)療程應(yīng)用殺菌性抗微生物藥物，一般需要達(dá)到48倍以上體外有效殺菌濃度，療程至少68周；靜脈用藥為主，保持高而穩(wěn)定的血藥濃度；病原微生物不明時(shí)，急性者選用針對(duì)金黃色葡萄球菌、鏈球菌和革蘭陰性桿菌均有效的廣譜抗生素，亞急性者選用針對(duì)大多數(shù)鏈球菌（包括腸球菌）有效的抗生素；已分離出病原微生物時(shí)，應(yīng)根據(jù)病原微生物對(duì)藥物的敏感程度選擇抗微生物藥物。經(jīng)驗(yàn)用藥：本病大多數(shù)致病菌對(duì)青霉素敏感，可作為首選藥物。聯(lián)合用藥以增強(qiáng)殺菌能力，如氨芐西林、阿米卡星、萬古霉素、慶大霉素等，真菌感染者選用靜脈滴注兩性霉B。2手術(shù)治療 一般情況下，感染性心內(nèi)膜炎應(yīng)先行內(nèi)科治療。某些嚴(yán)重心內(nèi)并發(fā)癥或抗生素治療無效的應(yīng)考慮

10、手術(shù)治療。其適應(yīng)證：由瓣膜功能衰竭所致的心力衰竭；盡管積極抗生素治療情況下，仍有持續(xù)敗血癥；再發(fā)栓塞；膿腫、假性動(dòng)脈瘤以及1個(gè)(多個(gè))瓣葉破裂或?qū)乙甬惓＝煌ǖ恼飨蟊砻骶植扛腥緮U(kuò)散時(shí)；不容易治愈(如真菌、布魯菌和Q熱病原體)或?qū)π呐K結(jié)構(gòu)破壞力大的病原微生物感染時(shí)；.抗生素治療后仍病原不明；伴有心衰的左側(cè)急性金黃色葡萄球菌性IE；血培養(yǎng)陰性，足夠抗生素治療，持續(xù)發(fā)熱10天以上的再發(fā)。3全身支持、對(duì)癥治療 在抗生素治療的同時(shí)，應(yīng)注意改善全身狀況，保持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，酌情使用凍干血漿、白蛋白。嚴(yán)重貧血時(shí)輸新鮮血或輸紅細(xì)胞。出現(xiàn)心力衰竭、休克等并發(fā)癥時(shí)應(yīng)作相應(yīng)處理。二、人工瓣膜和靜脈藥癮者心內(nèi)膜

11、炎（一）人工瓣膜心內(nèi)膜炎(prothetic valve endocarditis)發(fā)生于人工瓣膜置換術(shù)后60天以內(nèi)者為早期人工瓣膜心內(nèi)膜炎，60天以后發(fā)生者為晚期人工瓣膜心內(nèi)膜炎。早期者常為急性暴發(fā)性起病，致病菌約1/2為葡萄球菌，其次為革蘭陰性桿菌和真菌。晚期者以亞急性表現(xiàn)常見，鏈球菌為最常見致病菌，其次為葡萄球菌。除贅生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂、瓣周漏、瓣環(huán)周圍組織和心肌膿腫。最常累及主動(dòng)脈瓣。術(shù)后發(fā)熱、出現(xiàn)新雜音、脾大或周圍栓塞征、血培養(yǎng)同一種細(xì)菌陽(yáng)性結(jié)果至少2次，可診斷本病。預(yù)后不良，難以治愈。應(yīng)在自體瓣膜心內(nèi)膜炎用藥基礎(chǔ)上，將療程延長(zhǎng)為68周。任一用藥方案均應(yīng)加慶大霉素。有瓣

12、膜再置換術(shù)的適應(yīng)證者，應(yīng)早期手術(shù)。明確適應(yīng)證為：因瓣膜關(guān)閉不全致中至重度心力衰竭；真菌感染；充分抗生素治療后持續(xù)有菌血癥；急性瓣膜阻塞；X線透視發(fā)現(xiàn)人工瓣膜不穩(wěn)定；新發(fā)生的心臟傳導(dǎo)阻滯。（二）靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎(endocarditisin in travenous drug abusers)多見于青年男性。致病菌最常來源于皮膚，藥物污染所致者少見。主要致病菌為金黃色葡萄球，其次為鏈球菌、革蘭陰性桿菌和真菌。大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上，其次為主動(dòng)脈瓣和二尖瓣。急性發(fā)病者多見，常伴有遷移性感染灶。X線可見肺部多處小片狀浸潤(rùn)陰影，為三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣贅生物所致的膿毒性肺栓塞。亞急性表

13、現(xiàn)多見于曾有感染性心內(nèi)膜炎病史者。左側(cè)心瓣膜（尤其主動(dòng)脈瓣）受累，革蘭陰性桿菌或真菌感染者預(yù)后不良。對(duì)甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌所致右心感染，用萘夫西林或苯唑西林、妥布霉素進(jìn)行治療。其余用藥選擇與方案同自體瓣膜心內(nèi)膜炎的治療。三、感染性心內(nèi)膜炎患者的護(hù)理【主要護(hù)理診斷問題】1體溫過高 與微生物感染引起的心內(nèi)膜炎有關(guān)。2營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與食欲下降、長(zhǎng)期發(fā)熱導(dǎo)致機(jī)體消耗過多有關(guān)。3焦慮 與發(fā)熱、病情反復(fù)、療程長(zhǎng)、出現(xiàn)并發(fā)癥有關(guān)。4潛在并發(fā)癥：心力衰竭、動(dòng)脈栓塞、轉(zhuǎn)移性膿腫等。【護(hù)理措施】1. 生活護(hù)理 保持室內(nèi)環(huán)境清潔整齊，定時(shí)開窗通風(fēng)，保持空氣新鮮，注意防寒保暖。急性者應(yīng)臥床休息，采

14、取舒適體位，限制活動(dòng)；亞急性者可適當(dāng)活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)等。心臟超聲見巨大贅生物的患者，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，防止贅生物脫落，從而減少栓塞出現(xiàn)的機(jī)會(huì)。2. 飲食護(hù)理 給予高熱量、高蛋白、高維生素、低膽固醇、易消化的半流食或軟食，鼓勵(lì)患者多飲水，多食新鮮蔬菜、水果，變換膳食花樣和口味，促進(jìn)食欲，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。如患者有心力衰竭的征象，應(yīng)攝取低鈉飲食，限制水分。腦栓塞不能進(jìn)食者可給予鼻飼。注意變換飲食口味，做好口腔護(hù)理，以增進(jìn)食欲。3. 病情觀察 (1)觀察體溫及皮膚黏膜：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫變化情況，46小時(shí)/次測(cè)量體溫，并準(zhǔn)確繪制體溫曲線，判斷病情進(jìn)展及治療效果。觀察患者皮膚情況，檢查有無指、趾甲下線狀出

15、血、手掌和足底無痛性出血紅斑、Osler結(jié)節(jié)等皮膚黏膜病損及消退情況。(2)栓塞的觀察：注意觀察有無腦、腎、冠狀動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈及肢體動(dòng)脈栓塞征象，重點(diǎn)觀察瞳孔、神志、肢體活動(dòng)及皮膚溫度等。當(dāng)患者突然出現(xiàn)胸痛、氣急、發(fā)紺和咯血等表現(xiàn)，要考慮肺栓塞的可能；出現(xiàn)腰痛、血尿等考慮腎栓塞的可能；當(dāng)患者出現(xiàn)神志和精神改變、失語(yǔ)、吞咽困難、瞳孔大小不對(duì)稱，甚至抽搐或昏迷征象時(shí)，警惕腦栓塞的可能；若肢體突發(fā)劇烈疼痛，局部皮膚溫度下降，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失要考慮外周動(dòng)脈栓塞的可能。出現(xiàn)可疑征象，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。 4. 藥物護(hù)理 遵醫(yī)囑給予抗生素治療，觀察藥物療效、可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。由

16、于用量大，療程長(zhǎng)，常聯(lián)合二種或三種藥物進(jìn)行治療，應(yīng)合理安排給藥時(shí)間、靜脈給藥速度，嚴(yán)格按時(shí)間、劑量準(zhǔn)確用藥，確保維持有效的血藥濃度。用藥過程中，注意觀察藥物療效，重點(diǎn)注意體溫變化，監(jiān)測(cè)是否有新的栓塞出現(xiàn)。注意保護(hù)患者靜脈血管，有計(jì)劃選擇血管，以保證長(zhǎng)時(shí)間的藥物治療，可使用靜脈留置針，避免多次穿刺增加患者痛苦。注意觀察藥物的副作用。5. 對(duì)癥護(hù)理 (1)高熱：給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋等，及時(shí)記錄降溫后體溫變化。及時(shí)補(bǔ)充水分，必要時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)，記錄出入量，保證水及電解質(zhì)的平衡。出汗的患者及時(shí)更換床單、衣被，為避免患者因大汗頻繁更換衣服而受涼，出汗多的患者，在衣服與皮膚之間襯以柔軟的毛巾，便于

17、及時(shí)更換，增加舒適感。(2)栓塞：對(duì)易發(fā)生動(dòng)脈栓塞的部位，進(jìn)行嚴(yán)密的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈栓塞的早期表現(xiàn)，并做好緊急處理的必要準(zhǔn)備。(3)呼吸困難：囑患者取半臥位，吸氧。注意輸液的速度，避免加重心臟負(fù)荷。6.心理護(hù)理 患者可因病情重，療效不佳而產(chǎn)生焦慮、恐懼、消極悲觀等心理，護(hù)士應(yīng)多于患者溝通，向患者宣講不良心理對(duì)疾病的影響，關(guān)心體貼患者，評(píng)估患者產(chǎn)生不良心理的原因，并根據(jù)患者病情、性格特點(diǎn)及個(gè)人需求采取針對(duì)性的措施，調(diào)整患者心態(tài)，幫助患者及家屬消除不良心理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。7正確采集血培養(yǎng)標(biāo)本 告訴患者及家屬為提高血培養(yǎng)結(jié)果的準(zhǔn)確率，需多次采血，且采血量較多，在必要時(shí)需暫停抗生素，以取得患者的理解和配合。對(duì)于未經(jīng)治療的亞急性患者應(yīng)在第1天每隔1小時(shí)采血1次，共3次。如次日未見細(xì)菌生長(zhǎng)，重復(fù)采血3次后，開始抗生素治療。已用過抗生素者，停藥27天后采血。急性患者應(yīng)在入院后立即安排采血，在3小時(shí)內(nèi)每隔1小時(shí)采血1次，