嬰幼兒哮喘的診斷

1、嬰幼兒哮喘的診斷膠州市婦幼保健院概述發(fā)病率：1990年：0.91% 2000年：1.5%嬰幼兒哮喘占哮喘發(fā)病總數(shù)的11% 兒童哮喘發(fā)展為成年哮喘的比率： 最高60-70%；最低10%。發(fā)病率發(fā)病率-全球哮喘患病率差異大全球哮喘患病率差異大： 新西蘭：新西蘭：11%11% 歐洲：歐洲：13.5%13.5% 太平洋島嶼：太平洋島嶼：65% 65% 普遍規(guī)律：普遍規(guī)律： 中國(guó)：中國(guó)：1-4% 1-4% 城市高于農(nóng)村城市高于農(nóng)村 兒童多于成人兒童多于成人 中國(guó)估計(jì)中國(guó)估計(jì)30003000萬萬 全球估計(jì)全球估計(jì)1 1億以上億以上定義定義 支氣管哮喘是由多種細(xì)胞，包括炎性細(xì)胞(嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋

2、巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等)、氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞(氣道平滑肌細(xì)胞和上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。 這種慢性炎癥導(dǎo)致易感個(gè)體氣道高反應(yīng)性，當(dāng)接觸物理、化學(xué)、生物等刺激因素時(shí)，發(fā)生廣泛多變的可逆性氣流受限，從而引起反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解 氣道炎癥氣道炎癥氣道高反應(yīng)氣道高反應(yīng)氣道重塑氣道重塑哮喘癥狀哮喘癥狀病因病因 病因復(fù)雜，受遺傳和環(huán)境的雙重因素影響。遺傳因素：遺傳因素：多基因遺傳病，過敏體質(zhì)與本病關(guān)系密切。多數(shù)患兒有濕疹、過敏性鼻炎、食物或藥物過敏史，家族史。環(huán)境因素環(huán)境因素：接觸過敏原（螨、蟑螂、霉菌、皮毛、

3、花粉），呼吸道感染、寒冷刺激。診斷 兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育過程，各年齡段哮喘兒童由于呼吸系統(tǒng)解剖、生理、免疫、病理特點(diǎn)不同，哮喘的臨床表型不同，對(duì)藥物治療反應(yīng)和協(xié)調(diào)配合程度等的不同，哮喘的診斷和治療方法也有所不同。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)1反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染以及運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，常在夜間和刺激、呼吸道感染以及運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，常在夜間和(或或)清晨發(fā)作或加劇。清晨發(fā)作或加劇。2發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的

4、哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解。上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解。4除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。5臨床表現(xiàn)不典型者臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或哮鳴音如無明顯喘息或哮鳴音)，應(yīng)至少具備以下，應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)：項(xiàng)：(1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性；支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性；(2)證實(shí)存在可逆性氣流受限：證實(shí)存在可逆性氣流受限：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性：吸入速效支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性：吸入速效2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑如沙丁胺醇如沙丁胺醇(Salbutamol)后后15min第一秒用力呼氣量第一

5、秒用力呼氣量(FEV1)增加增加12或或抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服(或吸人或吸人)糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素治療1-2周后，周后，F(xiàn)EV1增加增加12；(3)最大呼氣流量最大呼氣流量(PEF)每日變異率每日變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)連續(xù)監(jiān)測(cè)12周周)20。符合第符合第14條或第條或第4、5條者，可以診斷為哮喘。條者，可以診斷為哮喘。 5歲以下兒童喘息的特點(diǎn)歲以下兒童喘息的特點(diǎn)一.5歲以下兒童喘息的臨床表型和自然病程： 喘息在學(xué)齡前兒童是非常常見的臨床表現(xiàn)，非哮喘的學(xué)齡前兒童也會(huì)發(fā)生反復(fù)喘息?？蓪?歲以下兒童喘息分成3種臨床表型：(1)早期一過性喘息(2)早

6、期起病的持續(xù)性喘息(指3歲前起病)(3)遲發(fā)性喘息/哮喘：5歲以下兒童喘息的特點(diǎn)歲以下兒童喘息的特點(diǎn)(1)早期一過性喘息早期一過性喘息： 多見于早產(chǎn)和父母吸煙者，喘息主要是由于環(huán)境多見于早產(chǎn)和父母吸煙者，喘息主要是由于環(huán)境因素導(dǎo)致肺的發(fā)育延遲所致，年齡的增長(zhǎng)使肺的發(fā)因素導(dǎo)致肺的發(fā)育延遲所致，年齡的增長(zhǎng)使肺的發(fā)育逐漸成熟，大多數(shù)患兒在生后育逐漸成熟，大多數(shù)患兒在生后3歲之內(nèi)喘息逐漸歲之內(nèi)喘息逐漸消失。消失。5歲以下兒童喘息的特點(diǎn)歲以下兒童喘息的特點(diǎn)(2)早期起病的持續(xù)性喘息早期起病的持續(xù)性喘息(指指3歲前起病歲前起病) 患兒主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反患兒主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染

7、相關(guān)的反復(fù)喘息，本人無特應(yīng)癥表現(xiàn)，也無家族過敏性疾病復(fù)喘息，本人無特應(yīng)癥表現(xiàn)，也無家族過敏性疾病史。喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期，部分患兒在史。喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期，部分患兒在12歲歲時(shí)仍然有癥狀。小于時(shí)仍然有癥狀。小于2歲的兒童，喘息發(fā)作的原因歲的兒童，喘息發(fā)作的原因通常與呼吸道合胞病毒等感染有關(guān)，通常與呼吸道合胞病毒等感染有關(guān)，2歲以上的兒歲以上的兒童，往往與鼻病毒等其他病毒感染有關(guān)。童，往往與鼻病毒等其他病毒感染有關(guān)。5歲以下兒童喘息的特點(diǎn)歲以下兒童喘息的特點(diǎn)(3)遲發(fā)性喘息遲發(fā)性喘息/哮喘哮喘： 這些兒童有典型的特應(yīng)癥背景，往往伴有濕疹，這些兒童有典型的特應(yīng)癥背景，往往伴有濕疹，哮喘癥

8、狀常遷延持續(xù)至成人期，氣道有典型的哮喘哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期，氣道有典型的哮喘病理特征。病理特征。 但是應(yīng)該注意，第但是應(yīng)該注意，第1、2種類型的兒童喘息只能通種類型的兒童喘息只能通過回顧性分析才能做出鑒別。兒童喘息的早期干預(yù)過回顧性分析才能做出鑒別。兒童喘息的早期干預(yù)有利于疾病的控制，因此不宜在對(duì)患者進(jìn)行初始治有利于疾病的控制，因此不宜在對(duì)患者進(jìn)行初始治療時(shí)即進(jìn)行如此分類。療時(shí)即進(jìn)行如此分類。 5歲以下兒童喘息的特點(diǎn)歲以下兒童喘息的特點(diǎn)二.5歲以下兒童喘息的評(píng)估： 80以上的哮喘起始于以上的哮喘起始于3歲前，具有肺功能損害歲前，具有肺功能損害的持續(xù)性哮喘患者，其肺功能損害往往開始于學(xué)齡的

9、持續(xù)性哮喘患者，其肺功能損害往往開始于學(xué)齡前期，因此從喘息的學(xué)齡前兒童中把可能發(fā)展為持前期，因此從喘息的學(xué)齡前兒童中把可能發(fā)展為持續(xù)性哮喘的患兒識(shí)別出來進(jìn)行有效早期干預(yù)是必要續(xù)性哮喘的患兒識(shí)別出來進(jìn)行有效早期干預(yù)是必要的。的。 但是目前尚無特異性的檢測(cè)方法和指標(biāo)，可用于但是目前尚無特異性的檢測(cè)方法和指標(biāo)，可用于對(duì)學(xué)齡前喘息兒童作出哮喘的確定診斷。對(duì)學(xué)齡前喘息兒童作出哮喘的確定診斷。 5歲以下兒童喘息的特點(diǎn)歲以下兒童喘息的特點(diǎn) 喘息兒童如具有以下臨床癥狀特點(diǎn)時(shí)高度喘息兒童如具有以下臨床癥狀特點(diǎn)時(shí)高度提示哮喘的診斷：提示哮喘的診斷：(1)多于每月多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息；次的頻繁發(fā)作性喘息；(

10、2)活動(dòng)誘發(fā)的咳嗽或喘息；活動(dòng)誘發(fā)的咳嗽或喘息；(3)非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽；非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽；(4)喘息癥狀持續(xù)至喘息癥狀持續(xù)至3歲以后。歲以后。5歲以下兒童喘息的特點(diǎn)歲以下兒童喘息的特點(diǎn) 哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)能有效地用于哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)能有效地用于預(yù)測(cè)預(yù)測(cè)3歲內(nèi)歲內(nèi)喘息兒童發(fā)展為持喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險(xiǎn)性。續(xù)性哮喘的危險(xiǎn)性。 哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)：在過去哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)：在過去1年年喘息喘息4次次，具有，具有1項(xiàng)主要危險(xiǎn)項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或因素或2項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素。項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素。 主要危險(xiǎn)因素包括：主要危險(xiǎn)因素包括：(1)父母有哮喘病史；父母有哮喘病史；(2)經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎；經(jīng)醫(yī)

11、生診斷為特應(yīng)性皮炎；(3)有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)。有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)。 次要危險(xiǎn)因素包括：次要危險(xiǎn)因素包括：(1)有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)；有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)；(2)外周血嗜酸性粒細(xì)胞外周血嗜酸性粒細(xì)胞4；(3)與感冒無關(guān)的喘息。與感冒無關(guān)的喘息。如哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)陽性，建議按哮喘如哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)陽性，建議按哮喘規(guī)范治療規(guī)范治療。5歲以下兒童喘息的特點(diǎn)歲以下兒童喘息的特點(diǎn) 盡管存在過度治療的可能性，但與使用抗生素相盡管存在過度治療的可能性，但與使用抗生素相比，抗哮喘藥物治療能明顯減輕學(xué)齡前兒童喘息發(fā)比，抗哮喘藥物治療能明顯減輕學(xué)齡前兒童喘息發(fā)作的嚴(yán)重程度和縮短喘息時(shí)間。因此，作的嚴(yán)重程度和縮短

12、喘息時(shí)間。因此，對(duì)于反復(fù)喘對(duì)于反復(fù)喘息而抗生素治療無效的學(xué)齡前兒童建議使用抗哮喘息而抗生素治療無效的學(xué)齡前兒童建議使用抗哮喘藥物診斷性治療藥物診斷性治療26周后進(jìn)行再評(píng)估。周后進(jìn)行再評(píng)估。必須強(qiáng)調(diào)，必須強(qiáng)調(diào)，學(xué)齡前喘息兒童大部分預(yù)后良好，其哮喘樣癥狀隨學(xué)齡前喘息兒童大部分預(yù)后良好，其哮喘樣癥狀隨年齡增長(zhǎng)可能自然緩解。因此，對(duì)這些患兒必須定年齡增長(zhǎng)可能自然緩解。因此，對(duì)這些患兒必須定期期(36個(gè)月個(gè)月)重新評(píng)估以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘重新評(píng)估以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療。治療。 哮喘診斷和病情監(jiān)測(cè)評(píng)估的相關(guān)檢查哮喘診斷和病情監(jiān)測(cè)評(píng)估的相關(guān)檢查1肺功能檢測(cè)：肺功能測(cè)定有助于確診哮喘，也是評(píng)估哮喘病

13、情嚴(yán)重程度和控制水平的重要依據(jù)之一。 對(duì)于FEV1正常預(yù)計(jì)值70的疑似哮喘患兒，可選擇支氣管激發(fā)試驗(yàn)測(cè)定氣道反應(yīng)性， 對(duì)于FEV1正常預(yù)計(jì)值70的疑似哮喘患兒，選擇支氣管舒張?jiān)囼?yàn)評(píng)估氣流受限的可逆性， 支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性或PEF每日變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)12周)20均有助于確診哮喘。肺功能檢查對(duì)嬰幼兒喘息患者的意義 對(duì)于嬰幼兒喘息患者，成人哮喘患者主要的診斷和監(jiān) 測(cè)工具肺功能檢查，是不可靠的 可以教45歲的兒童進(jìn)行呼氣峰流速的檢測(cè)，但為確 保結(jié)果的準(zhǔn)確，檢測(cè)一定要在父母的監(jiān)督指導(dǎo)下進(jìn)行 對(duì)于嬰幼兒喘息患者的診斷主要依靠臨床癥狀的評(píng)估 和體格檢查的結(jié)果哮喘診斷和病情監(jiān)測(cè)評(píng)估的哮喘診

14、斷和病情監(jiān)測(cè)評(píng)估的相關(guān)檢查相關(guān)檢查3氣道無創(chuàng)炎癥指標(biāo)檢測(cè)：痰或誘導(dǎo)痰中嗜酸性粒細(xì)胞、呼出氣一氧化氮(FeNO)水平等，可作為哮喘氣道炎癥指標(biāo)。雖然目前尚無前瞻性研究證實(shí)這些無創(chuàng)炎癥指標(biāo)在兒童哮喘診斷中的確切價(jià)值，但這些指標(biāo)的監(jiān)測(cè)有助于評(píng)估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治療方案。 5歲以下兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案歲以下兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案 對(duì)于5歲以下兒童哮喘的長(zhǎng)期治療，最有效的治療藥物是ICS，對(duì)于大多數(shù)患兒推薦使用低劑量ICS(第2級(jí))作為初始控制治療。 如果低劑量ICS不能控制癥狀，增加ICS劑量是最佳選擇。 無法應(yīng)用或不愿使用ICS、或伴過敏性鼻炎的患兒可選用白三烯受體拮抗劑(LTRA)。

15、 口服緩釋茶堿在5歲以下兒童哮喘長(zhǎng)期治療中具有一定療效，臨床不應(yīng)完全摒棄該藥的使用，但是茶堿的療效不如低劑量ICS，而不良反應(yīng)卻更顯著。 LABA或聯(lián)合制劑尚未在5歲以下兒童中進(jìn)行充分的研究。哮喘教育 環(huán)境控制五步治療方案五步治療方案低劑量ICS加緩釋茶堿緩釋茶堿低劑量ICS加白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療白三烯調(diào)節(jié)劑中/高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑（受體拮抗劑或合成抑制劑）口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量)中/高劑量ICS加長(zhǎng)效2-激動(dòng)劑低劑量ICS加長(zhǎng)效2-激動(dòng)劑 低劑量ICS(吸入型糖皮質(zhì)激素）加用一種或多種加用一種或多種選擇一種選擇一種可選擇控制藥物按需使用速效2-激動(dòng)劑按需使用速效2-激動(dòng)劑第一步第一

16、步第二步第二步第三步第三步第四步第四步第五步增加降低PRACTALL =practical allergy=practical allergy20個(gè)國(guó)家44位專家，2年多研討共商共識(shí)報(bào)告2007年6月10日達(dá)成共識(shí)2008年發(fā)表Allerg （Diagnosis and treatment of asthma in chlidren:a PRACTALL conseasus report ）0-2歲兒童哮喘診斷：哮喘診斷： 6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)3次以上的可逆的支次以上的可逆的支氣管阻塞氣管阻塞間歇使用激動(dòng)劑：首選，盡管存在矛盾的證據(jù)間歇使用激動(dòng)劑：首選，盡管存在矛盾的證據(jù)白三烯受體拮抗劑：對(duì)

17、病毒誘發(fā)的喘息每日控制治療白三烯受體拮抗劑：對(duì)病毒誘發(fā)的喘息每日控制治療霧化或吸入糖皮質(zhì)激素：對(duì)持續(xù)哮喘的每日控制治療霧化或吸入糖皮質(zhì)激素：對(duì)持續(xù)哮喘的每日控制治療 如有過敏癥證據(jù)做為一線治療如有過敏癥證據(jù)做為一線治療口服糖皮質(zhì)激素：急性和頻發(fā)的支氣管阻塞口服糖皮質(zhì)激素：急性和頻發(fā)的支氣管阻塞2歲以上兒童哮喘類型的確定癥狀發(fā)作期間是否完全沒有癥狀感冒是否為最常見的誘因運(yùn)動(dòng)是否為最常見的誘因是否有臨床相關(guān)的過敏原病毒誘發(fā)哮喘運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘是否否否是是是 是否過敏原誘發(fā)哮喘未確定大于2歲兒童的藥物治療ICS（等價(jià)于（等價(jià)于200微克微克BDP）或）或 LTRA 未完全控制未完全控制增加增加ICS劑量

18、（等價(jià)于劑量（等價(jià)于400微克微克BDP ）或）或 在在LTRA基礎(chǔ)上加用基礎(chǔ)上加用ICS 未完全控制未完全控制增加增加ICS劑量劑量（等價(jià)于800微克BDP ）或 在在LTRA基礎(chǔ)上加用基礎(chǔ)上加用ICS或加或加LABA 未完全控制未完全控制考慮其他選擇：茶堿，口服糖皮質(zhì)激素考慮其他選擇：茶堿，口服糖皮質(zhì)激素 鑒別診斷嬰兒期：嬰兒期： 呼吸道感染及感染后咳嗽；呼吸道感染及感染后咳嗽； 先天性發(fā)育異常：先天性發(fā)育異常：氣管支氣管軟化、狹窄、肺發(fā)育不良、氣管食氣管支氣管軟化、狹窄、肺發(fā)育不良、氣管食管瘺、先天性心臟病、胸廓畸形等；管瘺、先天性心臟病、胸廓畸形等； 胃食道返流；胃食道返流； 閉塞性細(xì)

19、支氣管炎；閉塞性細(xì)支氣管炎； 幼兒期幼兒期： 呼吸道感染及感染后咳嗽；呼吸道感染及感染后咳嗽； 胃食道返流；氣管異物；胃食道返流；氣管異物； 上氣道咳嗽綜合征；上氣道咳嗽綜合征；年長(zhǎng)兒童年長(zhǎng)兒童： 上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘、哮喘、心因性咳上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘、哮喘、心因性咳嗽、自身免疫系統(tǒng)疾病。嗽、自身免疫系統(tǒng)疾病。年齡年齡病因病因嬰兒期嬰兒期（1歲）歲）呼吸道感染和感染后咳嗽，上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變呼吸道感染和感染后咳嗽，上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，氣道異物，胃食管反流，肺結(jié)核等異性哮喘，氣道異物，胃食管反流，肺結(jié)核等學(xué)齡前期（學(xué)齡前期（3歲）歲）同幼兒期病因，此

20、外尚有支氣管擴(kuò)張等同幼兒期病因，此外尚有支氣管擴(kuò)張等學(xué)齡期（學(xué)齡期（6歲至青歲至青春期前）春期前）上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，感染后咳嗽，肺上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，感染后咳嗽，肺結(jié)核，心因性咳嗽，氣道異物，支氣管擴(kuò)張等結(jié)核，心因性咳嗽，氣道異物，支氣管擴(kuò)張等鑒別診斷- 咳嗽變異性哮喘CVA cough variant asthma多見于學(xué)前和學(xué)齡期兒童多見于學(xué)前和學(xué)齡期兒童臨床特征和診斷線索：臨床特征和診斷線索： A持續(xù)性咳嗽持續(xù)性咳嗽4周，夜間或清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣后周，夜間或清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床無感染征象或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無效；咳嗽加重，臨床無感

21、染征象或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無效； B支氣管擴(kuò)張劑診斷性治療可使癥狀明顯緩解；支氣管擴(kuò)張劑診斷性治療可使癥狀明顯緩解； C肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)提示氣道高反應(yīng)性；肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)提示氣道高反應(yīng)性； D有過敏性疾病史，包括藥物過敏史及家族史；有過敏性疾病史，包括藥物過敏史及家族史； E 除外其他疾病引起的慢性咳嗽。除外其他疾病引起的慢性咳嗽。 咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘發(fā)病機(jī)制：1）輕微的氣道收縮并不伴有肺功能的減弱或喘鳴；2）咳嗽受體敏感性增加 氣道炎癥是加劇氣道高反應(yīng)性和咳嗽受體高敏感性的最主要的共同機(jī)制。 30%發(fā)展為哮喘，咳嗽持續(xù)的時(shí)間越長(zhǎng)發(fā)生哮喘的機(jī)會(huì)越大?？人?/p>

22、變異性哮喘咳嗽變異性哮喘治療：治療： 吸入支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素；吸入支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素； 一般治療后一般治療后1周可改善癥狀，周可改善癥狀，2周癥狀未能控周癥狀未能控制要重新評(píng)估；制要重新評(píng)估； 完全緩解可能需要完全緩解可能需要8周以上，治療療程不要周以上，治療療程不要少于少于6-8周；周； 動(dòng)物研究顯示：白三烯起很重要的作用，考動(dòng)物研究顯示：白三烯起很重要的作用，考慮加用白三烯受體拮抗劑。慮加用白三烯受體拮抗劑。 茶堿：目前指南中作為難治性哮喘的二線藥茶堿：目前指南中作為難治性哮喘的二線藥物，不作為單一的藥物治療慢性咳嗽。物，不作為單一的藥物治療慢性咳嗽。Company Logo痰

23、痰中中白白三三烯烯濃濃度度(ng/ml)不同類型慢性咳嗽患者，包括不同類型慢性咳嗽患者，包括CVA/ /EB、非哮喘性慢性咳嗽與不明原因慢性咳嗽、非哮喘性慢性咳嗽與不明原因慢性咳嗽痰液中痰液中白三烯白三烯濃度高于正常人群，其中在濃度高于正常人群，其中在CVA/ /EB患者中患者中尤為顯著尤為顯著白三烯在慢性咳嗽人群中的體現(xiàn)Birring SS et al. Am J Reapir Crit Care Med, 2004; 169: 15-191.15.32.21.30123456正常正常CVA/EB非哮喘性慢性咳嗽非哮喘性慢性咳嗽 不明原因慢性咳嗽不明原因慢性咳嗽Company Logo順爾寧

24、治療慢性咳嗽試驗(yàn)研究談鍵飛，陸敏，醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2006；25（1):41Bisgaard H. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:379-Company Logo病例病例 男男 4歲歲 主訴：間斷咳嗽主訴：間斷咳嗽2個(gè)月余，運(yùn)動(dòng)后咳嗽明顯，無明顯喘憋，個(gè)月余，運(yùn)動(dòng)后咳嗽明顯，無明顯喘憋， 服用抗生素，止咳糖漿，中藥治療無明顯效果?；純悍每股兀箍忍菨{，中藥治療無明顯效果?；純?時(shí)有晨起打噴嚏，鼻塞，流涕等癥狀。時(shí)有晨起打噴嚏，鼻塞，流涕等癥狀。 個(gè)人家族史：個(gè)人家族史： 幼兒時(shí)起過濕疹，家族無哮喘遺傳病史。幼兒時(shí)起過濕疹，家族無哮喘遺傳病史。 查體：呼吸平

25、穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。查體：呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。 肺功能檢測(cè)：肺功能基本正常。肺功能檢測(cè)：肺功能基本正常。 過敏原測(cè)定：過敏原測(cè)定：TIgE升高，吸入過敏原篩查升高，吸入過敏原篩查+。 外院胸片：無明顯異常。外院胸片：無明顯異常。Company Logo病例病例診斷：咳嗽變異型哮喘診斷：咳嗽變異型哮喘治療：順爾寧治療：順爾寧 美普清美普清 開瑞坦開瑞坦 口服口服2周后囑其復(fù)診。周后囑其復(fù)診。 復(fù)診情況：咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，能夠參加正常的體育活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)后復(fù)診情況：咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，能夠參加正常的體育活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)后 咳嗽癥狀不明顯。打噴嚏，鼻塞，流涕癥狀消失?？人园Y狀不明顯。打

26、噴嚏，鼻塞，流涕癥狀消失。其后：繼續(xù)給予順爾寧治療其后：繼續(xù)給予順爾寧治療3個(gè)月，完成療程。個(gè)月，完成療程。鑒別診斷2.毛細(xì)支氣管炎毛細(xì)支氣管炎： 病原學(xué)： 臨床表現(xiàn)：年齡、癥狀、體征 胸片： 治療反應(yīng)：吸入2受體激動(dòng)劑、激素治療效果均不顯著。 預(yù)后：導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，與哮喘的發(fā)生密切相關(guān)。RSV感染期間伴胱氨酰白三烯大量釋放，據(jù)Bisgaard報(bào)道，孟魯司特能顯著減少其肺部炎癥。鑒別診斷3閉塞性細(xì)支氣管炎（bronchiolitis obliterans,BO) 病因：急性病毒感染，有毒氣體吸入、自身免疫系病因：急性病毒感染，有毒氣體吸入、自身免疫系統(tǒng)疾病并發(fā)。統(tǒng)疾病并發(fā)。 臨床表現(xiàn)：慢性咳

27、嗽喘息、運(yùn)動(dòng)耐受性差；臨床表現(xiàn)：慢性咳嗽喘息、運(yùn)動(dòng)耐受性差； 臨床遷延數(shù)月至數(shù)年。臨床遷延數(shù)月至數(shù)年。 影像學(xué)：影像學(xué)：HRCT：馬賽克征、支氣管壁厚、呼氣氣：馬賽克征、支氣管壁厚、呼氣氣體滯留征、病變肺實(shí)變或不張。體滯留征、病變肺實(shí)變或不張。 治療反應(yīng)：支氣管擴(kuò)張劑無效。治療反應(yīng)：支氣管擴(kuò)張劑無效。鑒別診斷4.上氣道咳嗽綜合征（UACS） 各種鼻炎、鼻竇炎、腺樣體肥大、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、鼻息肉。 鼻腔分泌物向咽部倒流引起的咳嗽。上氣道咳嗽綜合征上氣道咳嗽綜合征臨床特點(diǎn)和診斷線索：臨床特點(diǎn)和診斷線索： A慢性咳嗽伴或不伴咳痰，清晨或體位改變時(shí)為甚，常伴慢性咳嗽伴或不伴咳痰，清晨或體位改變

28、時(shí)為甚，常伴有鼻塞流涕咽干并有異物感，反復(fù)清咽、有咽后壁黏液附著有鼻塞流涕咽干并有異物感，反復(fù)清咽、有咽后壁黏液附著感，少數(shù)有頭疼頭暈低熱等感，少數(shù)有頭疼頭暈低熱等 B 檢查鼻竇區(qū)有壓痛，鼻竇開口處有分泌物流出，咽后壁檢查鼻竇區(qū)有壓痛，鼻竇開口處有分泌物流出，咽后壁有濾泡增生。有濾泡增生。 C針對(duì)性治療如抗組胺和白三烯拮抗劑鼻用激素有效針對(duì)性治療如抗組胺和白三烯拮抗劑鼻用激素有效 D 鼻竇炎所致，鼻竇鼻竇炎所致，鼻竇X線片或線片或CT有相應(yīng)的改變有相應(yīng)的改變 上氣道咳嗽綜合征上氣道咳嗽綜合征治療：取決于基礎(chǔ)病過敏性鼻炎： 抗組胺藥+減充血?jiǎng)┏跏挤桨?抗組胺效果不佳，加白三烯受體拮抗劑 鼻吸入激

29、素最有效的藥物 脫敏治療，避免接觸過敏原。慢性鼻竇炎： 抗生素，4-6周，癥狀緩解1周以上。鑒別診斷5.呼吸道感染與感染后咳嗽：病原：年齡：5歲以下多見定義：急性呼吸道感染咳嗽癥狀持續(xù)4周以上。機(jī)制：感染引起氣道上皮的完整性受到破壞或和纖毛柱狀上皮細(xì)胞的鱗狀化生和持續(xù)的氣道嚴(yán)重伴有暫時(shí)的氣道高反應(yīng)性。治療：無需治療（自限性），試用激素吸入或抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑。呼吸道感染與感染后咳嗽呼吸道感染與感染后咳嗽病原病原：百日咳桿菌，結(jié)核桿菌，病毒（RSV），MP，CP，多見于5歲以下兒童定義定義：急性呼吸道感染，咳嗽癥狀持續(xù)超過4周機(jī)制機(jī)制：感染導(dǎo)致氣道上皮完整性受到破壞或或纖毛柱狀上皮細(xì)胞的

30、鱗狀化生和或持續(xù)的氣道炎癥伴有暫時(shí)性的氣道高反應(yīng)呼吸道感染與感染后咳嗽呼吸道感染與感染后咳嗽臨床特征和診斷線索：臨床特征和診斷線索： A 近期有呼吸道感染史近期有呼吸道感染史 B 咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色粘痰咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色粘痰 C 胸片檢查無異常胸片檢查無異常 D 肺通氣功能正常肺通氣功能正常 E 咳嗽具有自限性咳嗽具有自限性 F 除外其他原因。除外其他原因。如果咳嗽超過如果咳嗽超過8周，應(yīng)考慮其他診斷。周，應(yīng)考慮其他診斷。Company Logo病例女女 2歲歲 主訴：主訴：1.5個(gè)月前曾因感冒并伴有咳嗽就診，就診期間服用過頭孢菌素個(gè)月前曾因感冒并伴有咳嗽就診，就診期間服用過頭孢菌素1周、阿齊周、阿齊霉素霉素2 周但咳嗽至今未愈。周但咳嗽至今未愈。查體：咽部有濾泡，呼吸音稍粗查體：咽部有濾泡，呼吸音稍粗,其余未見異常。其余未見異常。家族無哮喘遺傳病史。家族無哮喘遺傳病史。診斷：上呼吸道感染后咳嗽診斷：上呼吸道感染后咳嗽治療：治療： 順爾寧順爾寧 4mg Qd 復(fù)診情況：復(fù)診情況：10天后已無咳嗽癥狀。天后已無咳嗽癥狀。 胃食道反流GERC gastroesophageal reflux