急救傷病者的處理和護送

1、急救傷病者的處理和護送（急救護理實務學習班）深圳 二零零七年五月十八日講者：劉庭亮先生香港災難醫(yī)療學會義務秘書香港地少人多，交通繁忙，生活緊張，每當有緊急事故發(fā)生時，都可能會嚴重影響 正常社會秩序，所以對傷病者的處理和護送，不論是院前或院內，都講求效率及高 水準的急救服務要求。香港特區(qū)政府負責醫(yī)療、急救和救護的單位，包括醫(yī)院管理 局、消防處及醫(yī)療輔助隊。消防處消防處的救護總區(qū)負責全港的緊急救護服務，共有救護車二百四十多輛、救護電單 車三十五輛，每輛救護車都有不少于一名完成了輔助醫(yī)療訓練的救護員隨車，他們 的服務承諾訂定指標是在十二分鐘內到達現(xiàn)場。此外，亦有流動傷者治療車三輛， 供醫(yī)院管理局或醫(yī)

2、療輔助隊的醫(yī)生在災場即時處理簡單手術。醫(yī)院管理局當涉及有大量的傷亡事故，或有傷者被困的情況，醫(yī)院管理局的醫(yī)療小組便會出 動。醫(yī)療小組成員包括急癥科的醫(yī)生和護士各一名，他們會帶備藥物和器材，趕赴現(xiàn) 場，與消防處及醫(yī)療輔助隊人員一同攜手處理傷者。醫(yī)療輔助隊保安局轄下的醫(yī)療輔助隊是香港特區(qū)政府的一支志愿部隊，隊內除了醫(yī)生和護士 外，其他隊員都曾接受災難醫(yī)療助理訓練，在災難或緊急事故發(fā)生時，可立即支援 常規(guī)醫(yī)療衛(wèi)生的服務。部隊的服務承諾指標是在四十五分鐘內派出隊員到達現(xiàn)場。醫(yī)療護理大方向現(xiàn)代的緊急救援體系，無論是應用歐美國家的緊急醫(yī)療或國內的醫(yī)護士方式，他們 都需要擁有處理危難事故和大量傷亡者的技巧。

3、危難事故可以是自然或人為的災 難，但從所致傷亡類型的層面上，可以分為一般的事故，例如交通意外、大火、屋 宇倒毀及一些特別事故，例如傳染病、輻射污染、生化意外等。一般的意外，傷病 者都是一些常見的出血、骨折、創(chuàng)傷、或嚴重燒傷的個案，醫(yī)護人員都不難掌握這 些類型傷者的處理方法，但受特別事故影響的傷病者，醫(yī)護人員需要一些特別的技 巧，例如要在正確清洗生化意外的污染者，醫(yī)護人員要在惡劣的環(huán)境應用各項保護 措施，防止受到污染。大量傷者的處理大量傷者的處理涉及災難醫(yī)學的范籌。災難醫(yī)學是一門應付災難的醫(yī)療和技術的學 問。簡單地說，災難醫(yī)療就是要各個救援和醫(yī)療機構在大型災難發(fā)生時互相配合， 分配醫(yī)療資源，快速

4、及有效地處理和照料大量的傷病者。檢傷分類當遇到有大量傷病者時，醫(yī)護人員需要按其傷勢的嚴重性來分類，然后按其嚴重性 作出先后處理。根據(jù)國際的檢傷分類，傷者會以標簽分為紅（第一優(yōu)先）、黃（第 優(yōu)先）、綠（第三優(yōu)先）或黑色（死亡）。確定傷者分類范圍災難事故現(xiàn)場傷者處理的區(qū)域通常會劃分為內警戒線及傷者收容處，整個區(qū)域會被 外警戒線包圍，當中會有檢傷分類站，傷者治療區(qū)域，傷者接載點和臨時尸體收集 處的設立。醫(yī)療統(tǒng)籌的工作在多輛救護車到達現(xiàn)場處理傷病者時，其中有一位救護主任會擔當傷者分類和安排 救護車運送傷者。但當醫(yī)院管理局醫(yī)療統(tǒng)籌小組到場后，有一位醫(yī)生會負責整個醫(yī) 療統(tǒng)籌的工作。他在了解情況后，決定如何

5、調派醫(yī)療人員，是否需要醫(yī)生額外增 緩，有何種醫(yī)療器材和藥物需要補充。他亦會與總部的指揮中心保持緊密聯(lián)絡，以 獲悉現(xiàn)時醫(yī)院的情況，那一間醫(yī)院可以接收額外的傷病者。當然，他亦會統(tǒng)籌輔助 醫(yī)療部隊的增援工作。處理傷病者在處理大量傷病者時，尤其是創(chuàng)傷的個案，一套有系統(tǒng)而規(guī)范化的傷者評估方法， 可以在很短的時間內有效地找出傷病者的傷勢及致命情況，從而進行適當?shù)木戎?。初步評估初步評估是要確定傷病者有否即時的生命危險，其范圍如下：確保氣道暢通及保護頸椎（提頜法/改良推頜法）檢查呼吸情況檢查血液回圈，制止嚴重的出血檢查清醒程度（簡單的對聲音及痛楚的反應）快速檢查身體情況不穩(wěn)定的傷病者要立刻送院。但如果有醫(yī)療小

6、組在現(xiàn)場，可以給傷病者作即時 的適當治理，例如作靜脈注射，給予藥物，糾正心率等。進一步的評估進一步的評估包括查詢病歷、檢查生命表征和由頭部到腳趾的檢查三個部分。查詢病歷包括病征及病狀、痛楚評定、過敏資料、服用藥物記錄、過去病歷資料、最后進食 時間及發(fā)生事故的經(jīng)過。檢查生命表征 包括呼吸、脈膊、血壓、體溫及清醒程度（格拉斯哥昏迷程度指數(shù)）。由頭部到腳的檢查包括頭部、頸部、胸部、腹部、脊椎及背部、盆骨、下肢及上肢。處理傷者的基本技巧氣道要用最基本的按額提頦法打開昏迷病者的氣道。懷疑頸椎有損傷者，要運用提頜法 或改良推頜法?？谘蕷夂硎亲畛Ｓ脕肀３謧≌叩臍獾罆惩ā闅獾雷枞卟骞苁且粋€有效保持氣道和

7、給予氧氣的方法?，F(xiàn)時，除常用的氣管內 導管外，亦有共通導管和喉罩呼吸導管的插管方法。在氣管導管接駁上二氧化碳指 示器，監(jiān)測喉管呼出的氣是否會含有二氧化碳，可以確定喉管是否插在氣管內。當 未能為病者插管，可考慮環(huán)狀軟骨穿刺。手動或電動的抽液器是不可缺少的器材，幫助抽出口腔和氣管內的痰涎或血液。抽 液器的使用和熟練的抽吸技巧，都是十分重要的一環(huán)。呼吸的處理因應不同的情況，使用簡單面罩、文氏面罩和高濃度氧氣面罩給予不同濃度的氧 氣，要小心供氧給予有慢性阻塞性氣道疾病的傷病者。膠囊及面罩復蘇器是最基本 施行人工呼吸的工具。使用電腦控制的呼吸機來維持病者的呼吸當然是最為有效。 血氧計可以即時顯示出血中含

8、氧飽和度，是為最有效的監(jiān)察血中含氧量的儀器。血液回圈的處理靜脈輸液最好能在傷病者進入休克狀態(tài)前做妥，生理鹽水是最常應用的輸液。當心 臟停止跳動時，要施行心臟外壓，并配合人工呼吸一同進行。在行進間或在救護車 上，進行心肺復蘇法是十分困難。自動外置式的心臟去纖顫器能夠有效地糾正心室 撲動或心室性纖維性顫動，醫(yī)護人員要熟悉使用去纖顫器和依據(jù)既定程式施行電 擊。心臟有問題的傷病者，最好能使用心跳監(jiān)控儀器觀察其心跳情況。藥物的應用 一般搶救都會備有呼吸和心臟的藥物，醫(yī)護人員要熟悉各種藥物的特性，慣常使用 的劑量，在進行搶救時，要及早預備藥物。為了能即時使用一些靜脈注射的心臟藥 物，在救護車上很多時會將藥

9、物預先抽在針筒內備用。其他重要的技巧危難事故和交通意外中會有很多受到創(chuàng)傷的傷者，固定頸椎和脊椎是一個很重要的 技巧。當中包括徒手制動（包括頭鎖、肩鎖、頭肩鎖、胸鎖和胸背鎖）頸椎，和使用 頸套、頭部固定器、脊椎板和解救套等裝備。其他事故傳染病 醫(yī)護人員要熟悉傳染病的傳播途徑，要留意疑似病者，穿上適當?shù)姆雷o裝備。在救 護車運送時的保護措施要做到，事后消毒救護車。救護車接載疑似沙士病人要關閉救護車的冷氣 /通風系統(tǒng)，并把駕駛室和車廂后面的窗戶打開，使新鮮的空氣 在救護車行駛時可由車輛的前端進入，并在車尾帶走車廂內的空氣。在情況許可 下，醫(yī)護人員最好處于一個上風的位置去照料病人。給予病者氧氣和為病者施

10、行人工灌氣及抽吸 為避免霧化的情況產(chǎn)生，使用簡單面罩供氧氣予此等病者時，氧氣的流量不得超過 每分鐘 6 公升。如病者須要高流量的氧氣時，要使用高濃度氧氣面罩。要將細菌 /病菌篩檢程式接駁面罩后，才可使用膠囊復蘇器施行人工灌氣。在施行人 工灌氣時，若病者仍有微弱的呼吸，則須要在灌氣時盡量配合病者的呼吸節(jié)奏，避 免濺起病者的口咽分泌物。在可能的情況下須慢慢擠壓及放松膠囊，不可過度擠壓 膠囊。無論使用手動或電動抽液器為病者進行抽吸時都要輕力進行并要嚴格遵守各 項保護措施，避免濺起飛沫和被飛沫污染。輻射污染醫(yī)護人員要對輻射有基本的認識，了解輻射粒子 （阿爾伐、貝他和 X 射線）的不同穿 透能力。而由于

11、輻射可以在日常應用于發(fā)電、醫(yī)學上的檢查、工業(yè)、保安和考古等 范籌，故醫(yī)護人員到達發(fā)生事故的現(xiàn)場時，如傷者有涉及以上的工作時，要作高度 警惕。不要進入懷疑泄漏輻射的現(xiàn)場，在有需要時穿戴外袍、手套、帽、口罩和膠 靴以作保護。生化意外 生物意外包括碳疽桿菌、鼠疫巴斯德菌、天花病毒等都可以做成致命的傷害?；瘜W 意外包括神經(jīng)毒素制劑、水皰毒素制劑等亦可以在意外中污染人體。在十多年前曾 經(jīng)在日本發(fā)生使用神經(jīng)毒素的恐布事件。近年大城市日益受到恐布事件襲擊的威 脅，各醫(yī)療單位有需要預先制定生化意外的應變計劃，包括受污染人士的治理方法 和減低污染的沖洗方式。負責接收等病人的醫(yī)院要在急癥室外設立臨時的沖洗設 施，

12、受污染者要在沖洗后，才可進入醫(yī)院范圍。當然應變計劃亦需要為各醫(yī)護人員 預備合適的保護裝備。運送傷病者 在一般情況下，由現(xiàn)場往醫(yī)院，或醫(yī)院與醫(yī)院間的運送，會由救護車的人員負責， 遇有一些危殆或嚴重的傷病者，會根據(jù)其病情、臨床表現(xiàn)、惡化的機會和沿途的治 理，決定是否需要由醫(yī)生或護士護送。在一些轉院的運送，由于時間較為充裕，很多時都會作出以下的安排：、*、八運送前 醫(yī)護人員要互相溝通，了解病人的情況 與接收醫(yī)院作出聯(lián)系，通知作好準備 將病人的病歷，治療記錄， X 光片等齊集 向病者及其家人解釋運送時的危險，并要簽妥同意書 主診醫(yī)生決定護送的人選，是否需要有?？漆t(yī)生的陪同 要有一套完整的醫(yī)療 / 護理

13、計劃，在途中如有病況改變，如何應變 出發(fā)前要重新檢查病人，病者的生命表征有否異常的改變，附在身體的喉管， 例如靜脈注射、氣管內導管、胸腔導管等有否阻塞、移位或脫落 將運送的記錄填妥，記錄病人的生命表征和其他特別情況運送時 嚴密監(jiān)控病人的情況，最好能夠有心臟跳動監(jiān)控儀、血氧計等器材的幫助 在運送途中，病人的情況、各項曾經(jīng)施以的治療和護理工作都要清楚作出記錄交收病人除了要清楚交收各樣醫(yī)療記錄和 X 光片外，亦要與接收的醫(yī)護人員確定病人的情 況，例如病人胸腔導管的位置。院內傷病者運送 在醫(yī)院內的傷病者因需要施行手術，須從病房運送到手術室，負責的護理人員亦要 作出適當?shù)陌才?，特別是身份的確認，手術前的

14、準備工作和文件。若醫(yī)院遇到災難 事故如火警時，撤離傷病者必須加倍小心，醫(yī)護人員除了謹記逃生途徑的單程方向 外，更要把一切病床旁有可能拌到物件的設備整理后，才按緊急應變計劃的先后次序撤離傷病者 處理危難事故常見的問題醫(yī)護人員需要在事故現(xiàn)場處理傷病者，他未必會熟悉習事故現(xiàn)場的情況。事故 發(fā)生的地方，有否其他潛在的危險，那處可以作為治療傷病者的地方，他們都 未必完全清楚事故現(xiàn)場有消防員和警務人員，各人都有自己的工作和職責。在處理傷病者 時，很多時會有不協(xié)調的情況。例如警務人員為了收集傷者的數(shù)目或其受傷情 況，會妨礙傷者的救治救護車可能來自不同的單位，所應用的器材或儀器，很多時都并不相同。例如 不同型

15、號的心臟去顫震機會有不同的操作模式，醫(yī)護人員未必能完全掌握 當事故發(fā)展到需要輔助醫(yī)療人員增援時，常規(guī)的人員又會對他們的工作能力產(chǎn) 生疑問，不敢將工作分配給他們市民的知情權高漲，傳媒記者和電視臺都不會放過每一個機會將搶救過程攝 錄，醫(yī)護人員在 監(jiān)察'的情況下工作，壓力倍增解決方法醫(yī)護人員要好好準備自己和配備合適的器材，包括：專業(yè)的知識，急癥科和災難醫(yī)療的培訓熟悉的技巧，對各類器材有熟練的操作經(jīng)驗配備合適的急癥藥物和器材，用背包分類，易于攜帶各人需要有頭盔、戶外工作服等行動裝備每輛救護車要有無線電通訊器材，醫(yī)護人員亦要備配備對講機或手電筒，方便 聯(lián)絡需要一個熟悉整個醫(yī)療系統(tǒng)的資深醫(yī)生，統(tǒng)籌

16、整個醫(yī)療救援行動培訓專案在前線工作的醫(yī)護人員，需要有持續(xù)的訓練，日常要通過課堂和在救護車上的實 習，熟悉各類器材和處理傷病者的醫(yī)療程式。醫(yī)療人員對傷病的評估、氣道處理、 創(chuàng)傷處理等環(huán)節(jié)，需要時常操練。而在現(xiàn)場將傷病者分流，與其他單位一同處理大 量傷病者，則需要通過跨部門災難事故演練來互相配合。以下的專案都是急科癥醫(yī)護人員重點培訓的課題：高級心肺復蘇法氣管插管人工呼吸和心臟外壓技巧使用藥物創(chuàng)傷處理徒手固定頸椎使用頭部固定器和脊椎板使用解救套院前急救大型事故現(xiàn)場管理傷者分類其他外科急救技術，例如處理氣胸 內科急救技術，例如處理心臟病 閱讀心電圖技巧護送技巧在救護車上運用以上技巧，持續(xù)處理傷病者 盡可能按照運送的每個程式，作出妥善安排災難醫(yī)療概念一個健全的醫(yī)療體系須要有一套全面的醫(yī)療應急計劃，香港特區(qū)政府在多年前已應 用訓練民眾支援醫(yī)療隊伍的民防概念。醫(yī)療輔助隊就是由民眾組成的志愿輔助醫(yī)療 部隊。他們將一群專業(yè)的醫(yī)生和護士組合起來，提供訓練給予其他志愿人士，將他 們訓練達到緊急醫(yī)療助理的第一級程度水平，加上部隊特有的災難醫(yī)療訓練，每一 個隊員都有能力在災難事故發(fā)生時在不同的崗位，例如事故現(xiàn)場、救護車、急癥室 和醫(yī)院病房，支持正規(guī)的醫(yī)護人員。二零零三年的沙士疫癥和二零零四年的南亞海 嘯，醫(yī)療輔助隊的志愿隊員充