2017年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案(共11頁(yè))

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上 2017年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案  為不斷提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全，根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則、國(guó)家中管局大型中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院巡查細(xì)則及西安市衛(wèi)計(jì)委2016年醫(yī)療質(zhì)量安全綜合檢查細(xì)則的要求，特制定我院 2017年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案 。一、健全完善醫(yī)院質(zhì)量管理體系（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì) 院長(zhǎng)是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)下設(shè)質(zhì)控科，李貴安科長(zhǎng)負(fù)責(zé)日常工作。主任委員：略副主任委員：略（二）醫(yī)療質(zhì)量控制科科 長(zhǎng)：略干 事：略工作職責(zé)：1. 接受主管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)，貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、

2、規(guī)章和醫(yī)療規(guī)范。 2.制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，確定考核指標(biāo)、考核辦法、每月進(jìn)行檢查與績(jī)效掛鉤。 3.制定醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)重點(diǎn)部門和崗位管理辦法，至少每季度有針對(duì)性進(jìn)行抽查，對(duì)存在較大缺陷者通過(guò)季刊予以通報(bào)；4.編寫醫(yī)療質(zhì)量季刊，對(duì)醫(yī)院重大醫(yī)療事件，重點(diǎn)醫(yī)療指標(biāo)、滿意度調(diào)查等進(jìn)行通報(bào)；5.制定臨床路徑實(shí)施方案并付諸實(shí)施，不斷擴(kuò)大路徑病種，加強(qiáng)科室路徑管理資料的整理與保存、路徑缺陷原因的查找與改進(jìn)。6.按照三甲復(fù)審實(shí)施方案，及時(shí)督導(dǎo)檢查、匯總自查結(jié)果，及時(shí)匯報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)；組織檢查、督導(dǎo)落實(shí)， 全力以赴通過(guò)三甲復(fù)審。7.加強(qiáng)病歷質(zhì)控，重點(diǎn)關(guān)注輸血病歷、死亡病例、手術(shù)病歷、危重疑難病例、

3、住院30天、擇期手術(shù)術(shù)前3天、費(fèi)用3萬(wàn)、非計(jì)劃重返手術(shù)、15日、30日再住院、危急值病歷。對(duì)病歷書寫的規(guī)范性、內(nèi)涵性、及時(shí)性進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)，對(duì)病例存在的問(wèn)題、疑問(wèn)等下科室進(jìn)行面對(duì)面溝通交流；完成歸檔病例的接受、登記、裝訂、入袋、上架、借閱、復(fù)印等工作；8.至少半年召開一次醫(yī)療質(zhì)量與安全、病案質(zhì)量、路徑質(zhì)量管理委員會(huì)例會(huì)及與醫(yī)技科室溝通會(huì)，建立長(zhǎng)效溝通聯(lián)絡(luò)機(jī)制，使醫(yī)療質(zhì)量不斷持續(xù)改進(jìn)；9.制作臨床科室9大記錄本模板，規(guī)范記錄格式及要求，督導(dǎo)檢查，與績(jī)效掛鉤。（三）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組科室質(zhì)量控制小組是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：&

4、#160;1、主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理的的第一責(zé)任人?？剖裔t(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控護(hù)士4人組成。 2、 科室建立質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本、醫(yī)師排班本、醫(yī)師交接班本、<<疑難/死亡病例討論本、臨床路徑病例記錄本、危重病例搶救登記與上報(bào)記錄本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本、術(shù)前病例討論記錄本、危急值登記本。3、對(duì)核心制度及十項(xiàng)安全目標(biāo)執(zhí)行情況定期進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)查找原因并積極改進(jìn)。4、開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)擴(kuò)大路徑病種；臨床路徑實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂改進(jìn)措施并付諸實(shí)施。5、在國(guó)家中醫(yī)藥管理局診療方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合本專業(yè)、本科室

5、特點(diǎn)及發(fā)展規(guī)劃，制定本科室至少三個(gè)優(yōu)勢(shì)病種的中西醫(yī)結(jié)合診療常規(guī)，要素齊全，突出中醫(yī)特色，醫(yī)師掌握并靈活運(yùn)，每年進(jìn)行優(yōu)化和完善和應(yīng)用。嚴(yán)格按照診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行診療活動(dòng)。 6、按照“住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)用表”及2010年國(guó)家中管局、衛(wèi)生部中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范、及國(guó)家中醫(yī)藥管理三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則的要求，認(rèn)真檢查每一份出院病歷。病歷出科前由科主任在“病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)用表”上評(píng)分并簽字。病案首頁(yè)“質(zhì)控醫(yī)師”、“質(zhì)控護(hù)士”“主治醫(yī)師”、“副主任醫(yī)師”、“科主任”欄由相關(guān)人員檢查質(zhì)控后簽字確認(rèn)。 （四）明確職責(zé) 1門診醫(yī)師 嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。 詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。 門診

6、病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確，有西中醫(yī)診斷。 合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范。 具體用藥在病歷中記載。 藥物用法、用量、療程和配伍合理。 處方書寫合格。 住院證項(xiàng)目填填全,診斷按照ICD-10規(guī)范書寫；須有中西醫(yī)雙重診斷。 2病房住院醫(yī)師 .病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。 .按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄8h完成，急診病人術(shù)前完成）。 .嚴(yán)格按照衛(wèi)生部 國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范及病歷書寫基本規(guī)范及三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則要求，完整、規(guī)范、按時(shí)書寫住院病歷。 .24小時(shí)內(nèi)完成血、尿

7、、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。.按診療常規(guī)及臨床路徑制定初步診療方案。對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。.病人出院前一天必須有病程記錄，住院醫(yī)師管床出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)簽字確認(rèn)；應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。 .手術(shù)科室圍手術(shù)期應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合診療方案，正確配合使用中醫(yī)藥治療。 3病房主治醫(yī)師 .及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

8、.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、理法方藥分析、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。 .新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情；疑難危重病歷討論須有中醫(yī)內(nèi)容。 .及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，并在病歷首頁(yè)簽名。入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。 .待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。 .按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。手術(shù)治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完

9、成手術(shù)記錄。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。 .主治醫(yī)師做住院醫(yī)師時(shí)，職責(zé)同住院醫(yī)師。 4病房主任（副主任）醫(yī)師 .組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。 .指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。 .科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情和理法方藥的分析及診療意見等。 .疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診，會(huì)診須有中醫(yī)參與。 .指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好

10、手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等圍手術(shù)期醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。.審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷、死亡討論記錄。(五）建立病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)小組 組長(zhǎng)：略 組員：略 職責(zé)：一二級(jí)質(zhì)控的橋梁。 1.參與醫(yī)院病歷質(zhì)控及病例展覽的病歷檢查工作。 2.負(fù)責(zé)本科室病歷的質(zhì)量控制工作。 3.傳達(dá)醫(yī)院病歷質(zhì)控的要求，反饋對(duì)病案管理的意見或建議。 4.定期參加例會(huì)以評(píng)價(jià)、研究、討論病歷質(zhì)量管理中的問(wèn)題。二、2017年質(zhì)控科工作重點(diǎn)(1） 三甲復(fù)審1.三甲復(fù)審是2016年工作重中之重。邀請(qǐng)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審專家來(lái)我院進(jìn)行等級(jí)醫(yī)院評(píng)審專題講座，更新理念，轉(zhuǎn)

11、變觀點(diǎn)，以新的姿態(tài)迎接復(fù)審的到來(lái)；2.制作三級(jí)復(fù)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)，發(fā)放到各科室部門，普及復(fù)審基本知識(shí)，定期督查；3.組織院內(nèi)專家團(tuán)隊(duì)，至少4次對(duì)全院各科室進(jìn)行督察、現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)評(píng)，對(duì)存在的問(wèn)題限期整改，及時(shí)追蹤；對(duì)屢次不能達(dá)標(biāo)的科室，院周會(huì)通報(bào)、處罰；（二） 病歷質(zhì)控明確實(shí)行唯一識(shí)別病案資料的住院號(hào)；重點(diǎn)關(guān)注輸血病歷、死亡病例、手術(shù)病歷、危重疑難病例、住院30天、擇期手術(shù)術(shù)前3天、費(fèi)用3萬(wàn)、非計(jì)劃重返手術(shù)、15日、30日再住院、危急值病歷；搶救記錄、有創(chuàng)操作記錄、知情告知內(nèi)容。對(duì)病歷書寫的規(guī)范性、內(nèi)涵性、及時(shí)性進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)，對(duì)病例存在的問(wèn)題、疑問(wèn)等下科室進(jìn)行面對(duì)面溝通交流；完成歸檔病例的接受、

12、登記、裝訂、入袋、上架、借閱、復(fù)印、保管等工作；住院病歷甲級(jí)率95%, (三)重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療指標(biāo)1. 出院病歷5天歸檔率；2. 平均住院日；3. 擇期手術(shù)術(shù)前住院日；4. 住院大于30天患者病情討論分析率；5. 術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)識(shí)執(zhí)行率；6. 非計(jì)劃重返手術(shù)發(fā)生率；7. 15日、30日再住院率8. 住院病歷甲級(jí)率、丙級(jí)率；9. 危急值病程及時(shí)記錄率；10. 值班處理病程及時(shí)記錄率； （四）加強(qiáng)醫(yī)療環(huán)節(jié)重點(diǎn)質(zhì)控 根據(jù)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）要求，制定“2017年醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)重點(diǎn)部門和崗位管理辦法”，每季度抽查一次，加強(qiáng)對(duì)手術(shù)臨床科室(圍手術(shù)期)、非手術(shù)臨床科室、醫(yī)技科室、有創(chuàng)

13、診療操作質(zhì)量管理、急救急診等重點(diǎn)環(huán)節(jié)部門的醫(yī)療質(zhì)量管理，檢查結(jié)果全院通報(bào)。(五）醫(yī)療質(zhì)量期刊繼續(xù)每季度出版醫(yī)療質(zhì)量期刊一期，對(duì)醫(yī)院本季度重大醫(yī)療事件、主要醫(yī)療指標(biāo)、醫(yī)療中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、醫(yī)療質(zhì)量管理常識(shí)、滿意度調(diào)查等進(jìn)行全院通報(bào)。為院領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)，為科室提供持續(xù)改進(jìn)機(jī)會(huì)。 三、績(jī)效考核（15分）按照國(guó)家中醫(yī)藥管理三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則、國(guó)家大型中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院巡查細(xì)則及西安市衛(wèi)生局2016年中期醫(yī)療質(zhì)量檢查細(xì)則的要求，制定臨床及醫(yī)技科室核標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量指標(biāo)并每月進(jìn)行檢查、績(jī)效。 （一）臨床科室（10分）內(nèi)容檢查方法分值1、質(zhì)控本每季度抽查一次，未記錄扣0.25分/本

14、；未規(guī)范按時(shí)記錄酌情扣分；2分2.術(shù)前第一手術(shù)者查看患者的病程記錄每月抽查每一位管床醫(yī)師手術(shù)病歷1份，缺術(shù)前第一手術(shù)者查看患者的病程記錄扣0.2分/份；1分3、路徑病歷規(guī)范書寫超過(guò)路徑要求住院日無(wú)充分理由或不符合路經(jīng)病例要求扣0.05分/份1分4、平均住院日超1天扣0.2分；1分5、出院病歷5天歸檔1份未按時(shí)歸檔扣0.05分；1月未歸檔扣0.5份1分6、上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師開展中醫(yī)藥診療活動(dòng)每月抽查每一位主管醫(yī)師歸檔病例至少1份，無(wú)駐科中醫(yī)師5要素扣0.05分/份；1分7、住院時(shí)間30d每月查住院30天病例，無(wú)科內(nèi)討論記錄扣0.2分/份；住院時(shí)間延長(zhǎng)理由不充分扣0.2分/份。1分8.無(wú)嚴(yán)重合并

15、癥擇期手術(shù)術(shù)前住院日3天大于3天無(wú)合適理由扣0.05分/份；（僅限手術(shù)科室）1分9、甲級(jí)病案率95%、杜絕丙級(jí)病歷每周抽查運(yùn)行病歷1次，及時(shí)溝通整改；質(zhì)控出院病例30%：90分不扣分，90.0-76.0扣0.1分，1份丙級(jí)病例扣1分；1分獎(jiǎng)勵(lì)權(quán)限：1.參與醫(yī)院重大檢查活動(dòng)并得到好評(píng)的科室，獎(jiǎng)0.2-0.5分； 2.連續(xù)三個(gè)月5天歸檔率100%獎(jiǎng)0.5分; 3.連續(xù)三個(gè)月平均住院日達(dá)標(biāo)的科室獎(jiǎng)0.5分;平均住院日：以2016年各科室的平均住院日為基礎(chǔ)，制定2017年平均住院日，原則：2017年較2016年有下降趨勢(shì)。科別2016年實(shí)際平均住院日2016年平均住院日要求2017年平均住院日要求（d

16、）內(nèi)科一病區(qū)13.3 1212內(nèi)科二病區(qū)12.612內(nèi)科三病區(qū)11.812內(nèi)科四病區(qū)7.1 77內(nèi)科五病區(qū)13.7 1414內(nèi)科六病區(qū)12.1 1212風(fēng)濕病科一病16.8 18 17風(fēng)濕病科二病區(qū)16.4 18 17風(fēng)濕病科三病區(qū)16.1 18 17風(fēng)濕病科五病區(qū)17.3 18 17風(fēng)濕病科六病區(qū)16.1 18 17風(fēng)濕病科七病區(qū)17 18 17風(fēng)濕病科八病區(qū)17.3 18 17骨質(zhì)疏松科17.4 18 17外科 11.5 1212骨科15.6 1515婦產(chǎn)科6.2 66（二）麻醉科（5分） 麻醉質(zhì)控指標(biāo) 考核方法分值1、建立麻醉科麻醉質(zhì)量控制指標(biāo)，每月對(duì)達(dá)標(biāo)情況有匯總、原因分析、措施，不斷

17、改進(jìn)。未建立指標(biāo)扣1分；每月未對(duì)達(dá)標(biāo)情況進(jìn)行分析、制定措施，不斷改進(jìn)扣0.5分；措施未執(zhí)行扣0.2分/項(xiàng)。1分2、每季度對(duì)麻醉效果回顧總結(jié)分析并提出改進(jìn)意見。對(duì)麻醉效果無(wú)回顧總結(jié)分析不得分；無(wú)改進(jìn)意見扣0.5分，流于形式酌情扣分1分3、每季度對(duì)麻醉并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)（發(fā)生率升降）、分析、制定相應(yīng)的預(yù)防措施到位；無(wú)并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)分析不得分；無(wú)相應(yīng)預(yù)防措施扣0.5分，措施未落實(shí)酌情扣分。1分4、每月度隨機(jī)抽查每一位麻醉醫(yī)師手術(shù)病歷2分，對(duì)“手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、手術(shù)前后訪視、麻醉記錄單”進(jìn)行檢查、考核、總結(jié)和持續(xù)改進(jìn)。未開展工作不得分；無(wú)改進(jìn)措施扣0.1分；流于形式酌情扣分。1分5、麻醉小結(jié)的總結(jié)及分析未開展工作不得分；無(wú)點(diǎn)評(píng)及改進(jìn)措施扣0.1分；流于形式酌情扣分。1份 質(zhì)控科 二一七年一月三日附件1:病歷中需知情告知的內(nèi)容 （1）自費(fèi)項(xiàng)目（醫(yī)保超限制使用項(xiàng)目：藥品、耗材和檢查項(xiàng)目）。 （2）選擇或放棄搶救措施，自動(dòng)出院。 （3）有創(chuàng)診療、手術(shù)操作前。 （4）特殊檢查、特殊治療、手術(shù)告知書中要有醫(yī)療替代方案。 （5）特殊治療。 （6）大劑量激素（甲基強(qiáng)的松龍500mg/d）或療程5天。 （