多發(fā)傷院內(nèi)緊急救治規(guī)范探析

1、多發(fā)傷院內(nèi)緊急救治規(guī)范探析作者：程曉斌，趙先柱，張連陽(yáng)，姚元章【摘要】目的探討院內(nèi)緊急救治規(guī)范對(duì)于多發(fā)傷救治效 果的作用。方法回顧分析6年來(lái)收治的178例嚴(yán)重多發(fā)傷 患者，制定院內(nèi)緊急救治規(guī)范前2年內(nèi)的46例為對(duì)照組， 規(guī)范制定后的4年內(nèi)的132例為綠色通道組。分析兩組的年 齡、致傷機(jī)制、iss評(píng)分、院內(nèi)各救治環(huán)節(jié)時(shí)間、死亡率。 結(jié)果兩組年齡、致傷機(jī)制、iss評(píng)分無(wú)顯著差異；綠色通道 組在急診科處理、放射影像科檢查和入院至手術(shù)室時(shí)間較對(duì) 照組明顯縮短(p&lt；o. 05) o綠色通道組死亡6例，死亡率 為4.55%；對(duì)照組46例死亡5例，死亡率為 10. 70%(p&lt；0

2、. 05) o結(jié)論 基于多學(xué)科外科醫(yī)師組成的多發(fā) 傷急救團(tuán)隊(duì)制定的多發(fā)傷院內(nèi)救治規(guī)范可顯著縮短院內(nèi)救 治時(shí)間，是降低死亡率的重要原因?！娟P(guān)鍵詞】創(chuàng)傷；多發(fā)傷；急救;規(guī)范abstract: objective to explore the effect of standard procedure for in hospital emergency management of the patients with multipieinjury. methods totally 178 cases with severe multipie injury in the pas t 6 years wer

3、e ret rospec ti vely analyzed .data on age,injury mechanism,iss,time cos t during every treatment period in hospital,and mortality were compared between the group (132 cases) treated with our standard procedure and the group (46 cases) without the standard procedure resuits there was no significant

4、differenee in age,injury mechanism,and iss between the two groups(p&gt；0.05) time cost during every treatment period in hospital was much shorter in the standard procedure treatment group than that of the control group (p&lt；0. 05).the mortality in the standard procedure treatment group(6 de

5、aths in 132 cases,4. 55%) was significantly lower than that in the control group (5 deaths in 46 cases,10. 70%)(p&lt；0. 05) conclusion the standard procedure for in hospital emergency management of the pati ents with multi pie injury, which is opera ted by the team of multidisciplinary surgeons,

6、is accounted for much shorter time for the emergency treatment in the hospital and lower mortolity.key words : trauma；multipieinjury；emergency；standard嚴(yán)重多發(fā)傷的發(fā)生率及死亡率、傷殘率居高不下，已 成為一個(gè)重要的健康和社會(huì)問(wèn)題1。速度是多發(fā)傷救治的 靈魂2,如何縮短多發(fā)傷患者得到確定性治療的時(shí)間是提 高救治水平的關(guān)鍵，多發(fā)傷患者的院內(nèi)緊急救治在國(guó)內(nèi)尚無(wú) 規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)可循，近4年來(lái)，我們通過(guò)強(qiáng)化管理、制定流程、 統(tǒng)一指揮、規(guī)范操作，基于多學(xué)科外科醫(yī)

7、師組成的多發(fā)傷急 救團(tuán)隊(duì)制定了多發(fā)傷院內(nèi)緊急救治規(guī)范，本文總結(jié)該規(guī)范應(yīng) 用4年來(lái)的效果、經(jīng)驗(yàn)。臨床資料1 一般資料回顧性總結(jié)我院收治2004年1月2009年9月收治 的嚴(yán)重多發(fā)傷患者178例。其中2006年1月2009年9月 符合“我院制定的院內(nèi)緊急救治規(guī)范”的多發(fā)傷患者132例 作為綠色通道組，男性85例，女性47例。致傷原因：道路 交通傷83例(62. 88%),工程事故及墜落傷28例(21. 21%), 刀刺傷16例(12. 12%),火器傷5例(3.79%)。傷后致入院時(shí) 間8分鐘24小時(shí);損傷2個(gè)解剖部位(ais 2005)76例，3 個(gè)部位損傷39例，3個(gè)以上解剖部位損傷17例；平

8、均院前指 數(shù)評(píng)分(phi)4. 25分，入院時(shí)均伴有不同程度的休克。2004 年1月2005年12月間急診救治的多發(fā)傷(iss216)患者 46例作為對(duì)照組。男性32例，女性14例。致傷原因：道路 交通傷28例(60. 87%),工程事故及墜落傷10例.74%), 刀刺傷5例（10. 87%）,火器傷3例（6. 52%）。傷后致入院時(shí) 間5分鐘36小時(shí);平均院前指數(shù)評(píng)分（phi） 3. 89分。2院內(nèi)緊急救治規(guī)范我院創(chuàng)傷專科醫(yī)院包括急診科、創(chuàng)傷外科、icu,在 此基礎(chǔ)上進(jìn)一步整合創(chuàng)傷急救醫(yī)療資源構(gòu)建院內(nèi)緊急救治 規(guī)范（圖1）,包括麻醉科手術(shù)室、輸血科、放射影像科和檢 驗(yàn)科，由創(chuàng)傷專科醫(yī)院統(tǒng)一管

9、理，以副高職稱以上創(chuàng)傷外科 人員為總協(xié)調(diào)人，24小時(shí)值班，遇嚴(yán)重多發(fā)傷患者急診外科 醫(yī)師按crash plan程序系統(tǒng)（c=circulation循 環(huán),r=respiratory 呼 吸,a=abdomen 腹 部，s=spine 脊 柱,h=head 頭顱,p=pelvis 骨盆，l-limbs 四肢,a=arteries and veins動(dòng)靜脈,n=nerves神經(jīng)）緊急評(píng)估傷情3,以下 患者采用院內(nèi)緊急救治規(guī)范（啟動(dòng)綠色通道）：（1）難以控制 的外出血；（2）鈍性傷，phi4； （3）胸腹穿透?jìng)?。隨即通知總 協(xié)調(diào)人、創(chuàng)傷外科、麻醉科等，在5分鐘內(nèi)到達(dá)患者身旁， 需要時(shí)陪同患者行影像學(xué)

10、檢查，準(zhǔn)備手術(shù)室等。按照統(tǒng)一的 規(guī)范完成輸液、血、標(biāo)本留取、知情同意書(shū)簽署、影像學(xué)檢 查、配血等，努力縮短各環(huán)節(jié)通過(guò)時(shí)間并維持生命體征穩(wěn)定, 要求患者入院至手術(shù)室時(shí)間不超過(guò)30分鐘。根據(jù)多發(fā)傷患者的傷情、受傷類型，結(jié)合各種生理參 數(shù)、所行手術(shù)的復(fù)雜程度、手術(shù)時(shí)間及患者的耐受情況等， 決定是否行損害控制手術(shù)（分階段治療的外科策略）o icu醫(yī) 師在手術(shù)中介入，術(shù)后均送icu進(jìn)行積極復(fù)蘇、臟器功能支 持和監(jiān)護(hù)治療等，在icu期間視情況行確定性手術(shù)等外科操 作，病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)創(chuàng)傷外科病房。詳細(xì)記錄兩組患者在院內(nèi) 各環(huán)節(jié)的時(shí)間作為質(zhì)量控制的依據(jù)。記錄兩組患者的住院時(shí) 間及預(yù)后，比較兩組患者死亡率。3統(tǒng)計(jì)

11、學(xué)處理計(jì)量資料采用土s表示，結(jié)果采用t檢驗(yàn)和x2檢驗(yàn)。結(jié)果綠色通道組132例中，死亡6例，死亡率為4. 55%, 救治成功率95. 45%；對(duì)照組46例中死亡5例，死亡率為 10.7%,救治成功率89.3%,兩組死亡率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差 異(p&lt；0. 05) o兩組的年齡、損傷嚴(yán)重程度評(píng)分(iss)和估 計(jì)失血量見(jiàn)表lo兩組患者院內(nèi)救治各環(huán)節(jié)時(shí)間見(jiàn)表2,按 照院內(nèi)緊急救治規(guī)范的綠色通道組在急診科處理時(shí)間、特殊 檢查時(shí)間、入院至手術(shù)室時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，兩組比較 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p&lt；0. 05) o表1兩組患者年齡、iss 及失血量等指標(biāo)分布情況表2兩組患者急救反

12、應(yīng)時(shí)間比較討論多發(fā)傷救治涉及多專業(yè)、多學(xué)科的協(xié)作與配合，這與 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的?？苹?、專病化趨勢(shì)有明顯的矛盾。國(guó)內(nèi)大多數(shù) 醫(yī)院多采用分診分科式救治模式，即遇多發(fā)傷涉及其他學(xué)科 損傷時(shí)，請(qǐng)相關(guān)學(xué)科會(huì)診解決，?？凭戎嗡捷^高，但存在 救治時(shí)效性差、對(duì)非本科損傷重視不夠、相互間推諉病人等 弊端，不能滿足患者的快速通過(guò)要求。如何在多發(fā)傷院內(nèi)緊 急救治時(shí)規(guī)范、科學(xué)地救治，我們認(rèn)為應(yīng)強(qiáng)調(diào)構(gòu)建良好的院 內(nèi)救治平臺(tái)，有一支由多專業(yè)和多學(xué)科組成的專業(yè)創(chuàng)傷急救 隊(duì)伍，制定相應(yīng)的操作流程和規(guī)范，從急診科開(kāi)始直至icu, 在緊急復(fù)蘇、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)治療、icu監(jiān)護(hù)及再手術(shù)等整 個(gè)治療過(guò)程中，建議從以下幾個(gè)方面保證患者得到確

13、定性治 療前的“零通過(guò)時(shí)間”和救治的“黃金時(shí)間”，達(dá)到科學(xué)、 規(guī)范救治的目標(biāo)。1構(gòu)建符合多發(fā)傷救治客觀規(guī)律的救治平臺(tái)國(guó)內(nèi)多發(fā)傷急救沒(méi)有固定、統(tǒng)一的運(yùn)行模式4,國(guó) 外多發(fā)傷急救模式也各有優(yōu)缺點(diǎn)1,但公認(rèn)創(chuàng)傷專業(yè)化從 整體上對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷的診療和手術(shù)方案的制定具有極其重 要作用5。目前，國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院無(wú)集中收治創(chuàng)傷病人的 醫(yī)療單元，在多發(fā)傷患者院內(nèi)緊急救治中，不僅需要跨專業(yè)、 跨學(xué)科配合，也需要醫(yī)療行政部門的協(xié)調(diào)，共同搭建院內(nèi)嚴(yán) 重創(chuàng)傷急救平臺(tái)，保證救治工作的有序、規(guī)范化進(jìn)行，保證 病人在最短時(shí)間內(nèi)得到確定性治療。近20年來(lái)多發(fā)傷患者 的院內(nèi)救治發(fā)生了本質(zhì)性的改變，由多學(xué)科外科醫(yī)師組成的 團(tuán)隊(duì)全程負(fù)

14、責(zé)其救治全過(guò)程逐漸成為共識(shí)6, 7。我們認(rèn)為, 應(yīng)從各個(gè)醫(yī)院的實(shí)際情況出發(fā)，不管采取何種救治模式，應(yīng) 達(dá)到挽救患者的生命，最大限度地恢復(fù)生理功能為目的。本 組資料顯示，按照“院內(nèi)緊急救治規(guī)范”的一體化管理救治 模式，大大縮短了確定性治療前的準(zhǔn)備時(shí)間，保證了嚴(yán)重多 發(fā)傷患者救治的“黃金時(shí)間"，提高了救治成功率，降低了 死亡率。我們認(rèn)為，構(gòu)建符合多發(fā)傷救治客觀規(guī)律的救治平 臺(tái)，能明顯縮短多發(fā)傷病人得到確定性治療的時(shí)間和空間； 有利于病人得到專業(yè)化救治，提高救治成功率，降低多發(fā)傷 患者死亡率；符合醫(yī)學(xué)法律和倫理的基本要求；有利于保護(hù) 傷者和醫(yī)護(hù)人員的合法權(quán)利，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生；有利于 增

15、強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員急救意識(shí)，專業(yè)化急救隊(duì)伍和創(chuàng)傷專業(yè)的人才 培養(yǎng)8。2以挽救生命為第一目標(biāo)規(guī)范救治程序嚴(yán)重多發(fā)傷患者第2個(gè)死亡高峰出現(xiàn)在傷后68小 時(shí)以內(nèi)，約占30%,主要死因?yàn)轱B內(nèi)血腫、血?dú)庑?、肝脾?裂及嚴(yán)重胸外傷引起的急性循環(huán)、呼吸衰竭。london等9 提出傷后1小時(shí)是挽救生命、減少致殘的“黃金時(shí)間”，對(duì) 嚴(yán)重創(chuàng)傷患者傷后30分鐘內(nèi)給予急救，則可多挽救18%25% 患者的生命?？s短院內(nèi)術(shù)前時(shí)間的目的是為了盡快到達(dá)復(fù)蘇 終點(diǎn)，后者是確定性止血后積極、充分復(fù)蘇的結(jié)果。對(duì)于生 命體征不穩(wěn)定的患者，應(yīng)根據(jù)情況在急診科、手術(shù)室或icu 進(jìn)行復(fù)蘇，不能依賴影像學(xué)檢查等方法對(duì)傷情精確評(píng)估，在 生命體征穩(wěn)定后

16、再行影像學(xué)檢查。對(duì)于生命體征穩(wěn)定者應(yīng)給 予限制性液體復(fù)蘇，精確評(píng)估傷情，我們主要采用的是64 層螺旋ct檢查，然后直接送至手術(shù)室緊急手術(shù)。在多發(fā)傷患者生理功能近耗竭的情況下，如果對(duì)病情 的嚴(yán)重性缺乏認(rèn)識(shí)，繼續(xù)按常規(guī)進(jìn)行外科i期復(fù)雜手術(shù)，最 終患者的全身病理生理必將轉(zhuǎn)向不可逆損害，多發(fā)傷院內(nèi)緊 急救治應(yīng)貫徹“損害控制”的外科處理策略10。損害控制 (damage control)策略是包括多發(fā)傷在內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中 一個(gè)極有實(shí)用價(jià)值的外科處理原則，在創(chuàng)傷后立即有效地處 理各種原發(fā)損傷，維持機(jī)體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，使患者安全度過(guò) 創(chuàng)傷的急性反應(yīng)期，然后再針對(duì)多發(fā)傷患者進(jìn)行階段性修 復(fù)，避免由于體溫不升、

17、凝血功能障礙、酸中毒互相促進(jìn)而 引起的不可逆的生理?yè)p傷，可以有效降低復(fù)雜創(chuàng)傷患者的死 亡率8。多數(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人可按常規(guī)手術(shù)完成處理，并不 需要采取損害控制，只有在重病人生理潛能臨近或達(dá)到極限 時(shí)，才需要損害控制處理模式。對(duì)多發(fā)傷患者應(yīng)果斷根據(jù)醫(yī) 療條件、患者的生理參數(shù)、創(chuàng)傷類型、創(chuàng)傷部位和手術(shù)時(shí)間 等因素綜合考慮是否采取損害控制策略。除以上策略外，為縮短院內(nèi)術(shù)前時(shí)間，同時(shí)提高救治 質(zhì)量，我們還整合、優(yōu)化了病危、麻醉、手術(shù)和輸血知情同 意書(shū)為“嚴(yán)重創(chuàng)傷緊急救治知情同意書(shū)”；建立嚴(yán)重創(chuàng)傷特 殊供血機(jī)制，常備0型濃縮紅細(xì)胞、冰凍血漿和冷沉淀，必 要時(shí)直接輸注等。在實(shí)施過(guò)程中，我們也發(fā)現(xiàn)一線醫(yī)護(hù)人員

18、的培訓(xùn)、每半年1次的質(zhì)量分析和各環(huán)節(jié)工作細(xì)則的進(jìn)一步 合理化等有助于進(jìn)一步落實(shí)本規(guī)范。我們建議，由多學(xué)科外 科醫(yī)師組成的團(tuán)隊(duì)全程負(fù)責(zé)多發(fā)傷患者的急診復(fù)蘇、緊急手 術(shù)、icu復(fù)蘇、穩(wěn)定后的確定性手術(shù)的整體化救治，應(yīng)該是 多發(fā)傷院內(nèi)緊急救治的標(biāo)準(zhǔn)救治模式?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】ljboncompte mm,sucunza ae,louis cl,et al. comparison of mortality due to severe multiple trauma in two comprehensive models of emergency care： atlantic pyrenees(france)

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