剖宮產(chǎn)后子宮超聲診斷;頸部淋巴結(jié)超聲診斷

1、剖宮產(chǎn)后晚孕期子宮下段肌層厚度如何測量？ 盡可能的將子宮下段圖像放大，以致清晰顯示子宮肌層，膀胱壁層，胎膜層。妊娠晚期，測量子宮下段厚度有兩種方法（如圖）：1、測量全層，包括子宮肌層和膀胱壁（藍色箭頭之間），其臨界值為3.5mm。2、子宮肌層（紅色箭頭之間），其安全值為1.5mm-2.0mm。 在評價子宮疤痕裂開風(fēng)險時，超聲掃查子宮下段的橫切面和矢狀切面以觀察是否有變薄的區(qū)域或者不正常的子宮輪廓。子宮下段厚度測量在最薄的區(qū)域進行。對子宮下段有缺損區(qū)域的描述也很重要，包括對稱性、活動性、膨出及缺損的存在。雖然腹部超聲和陰道超聲都被采用，一個小樣本研究發(fā)現(xiàn)使用陰道超聲時觀察者間

2、及觀察者內(nèi)變異最小。MRI也被應(yīng)用于子宮下段的研究，但是當(dāng)子宮下段較?。ㄐ∮?mm）時，它的應(yīng)用受到限制，平均3至8mm掃描層厚產(chǎn)生的部分容積效應(yīng)使子宮下段缺損被高估。  經(jīng)腹部超聲圖像顯示一名有剖宮產(chǎn)史病人子宮下段上一3.4cm缺損。這名病人在妊娠21周即發(fā)現(xiàn)有缺損，盡管被告知繼續(xù)妊娠可能發(fā)生的風(fēng)險，其仍決定保留胎兒。30周時在子宮下段觀察到局部膨出，突出于正常子宮輪廓外。測量器標示了缺損直徑。這名病人在31周因胎兒宮內(nèi)窘迫接受古典剖宮產(chǎn)。術(shù)中觸診到4cm缺損。一名有剖宮產(chǎn)及子宮破裂史患者發(fā)生的子宮疤痕裂開、破裂。（A）35周時經(jīng)腹矢狀切面顯示非常薄的子宮肌層（箭頭）。

3、（B）MRI矢狀面圖像顯示子宮前壁肌層，但膀胱上方的子宮下段無可見的子宮肌層。因為在超聲下子宮輪廓完整且病人無癥狀，決定嚴密觀察下行期待療法。病人入院觀察并且使用激素促胎肺成熟。9天后病人出現(xiàn)腹痛行剖宮產(chǎn)，術(shù)中在子宮下段發(fā)現(xiàn)被致密粘連封閉的4cm的裂口。由于MRI的部分容積效應(yīng)使其難以評估妊娠期菲薄的子宮下段。臨床決策基于圖像表現(xiàn)、患者癥狀及孕齡。 按作者提出的常規(guī)，我們在子宮下段看起來較薄時測量其厚度。小于2mm的測量值將會記錄于報告上并與提出檢查申請的臨床醫(yī)生進行溝通。經(jīng)腹部和經(jīng)陰道超聲檢查都要進行。由于疤痕會使子宮下段和膀胱發(fā)生粘連，充盈的膀胱確實會使子宮下段變薄。胎頭壓迫使所

4、測子宮下段厚度比未受壓迫時薄。研究者們試圖通過檢查時膀胱僅留少量尿液并切沒有胎先露壓迫子宮下段而使結(jié)果盡量完善。檢查中應(yīng)仔細搜索有無子宮輪廓異常，它可能提示子宮疤痕裂開。是否試產(chǎn)由病人和臨床醫(yī)生決定。   2013-8-18（201）胎兒矯正型大動脈轉(zhuǎn)位 從圖像分析可得結(jié)論：胎頭位置為恥上，近場為胎兒左側(cè)，左側(cè)的房室瓣感覺更靠近心尖，可疑為三尖瓣；兩條大動脈平行走形，在心底沒有交叉關(guān)系彩超可見室間隔的雙向分流信號，考慮存在室間隔缺損無法區(qū)分大動脈的分支動態(tài)圖分析：從右側(cè)心室發(fā)出的大動脈可見肺動脈分支，考慮為肺動脈推論：左房右室主動脈右房左室肺動脈 血流流

5、向沒有改變結(jié)論：矯正型大動脈轉(zhuǎn)位伴室間隔缺損頸部淋巴結(jié)疾病的超聲診斷特點分布正常的頸部淋巴結(jié)通?？稍陬M下、腮腺區(qū)、頸上區(qū)、頸后三角區(qū)發(fā)現(xiàn)。轉(zhuǎn)移性的頸部淋巴結(jié)是位置特異性的。在已知原發(fā)瘤的患者，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的分布有助于鑒別轉(zhuǎn)移類型及幫助腫瘤分期。然而，如果原發(fā)瘤未知，已證實的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的分布可為我們確定原發(fā)瘤提供線索。淋巴瘤和結(jié)核性的淋巴結(jié)腫大也有特定的分布。疾病種類通常累及的淋巴結(jié)原發(fā)于口咽、喉咽、喉的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌頸內(nèi)淋巴結(jié)群原發(fā)于口腔腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌頜下區(qū)    頸上區(qū)原發(fā)于鼻咽癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌頸上區(qū)    

6、頸后三角原發(fā)于甲狀腺乳頭狀癌的轉(zhuǎn)移癌頸內(nèi)淋巴結(jié)群原發(fā)于非頭頸部腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌鎖骨上窩  頸后三角淋巴瘤頜下區(qū)  頸上區(qū)  頸后三角結(jié)核鎖骨上窩    頸后三角大小惡性淋巴結(jié)通常較大。但是，炎性的淋巴結(jié)也可和惡性淋巴結(jié)一樣大。而且，轉(zhuǎn)移性的淋巴結(jié)也可表現(xiàn)為較小的狀態(tài)。因此，淋巴結(jié)的大小不能作為鑒別診斷的唯一標準。然而，在臨床實踐中，當(dāng)原發(fā)瘤明確的患者，當(dāng)動態(tài)連續(xù)觀察淋巴結(jié)呈持續(xù)性增大時，強烈提示為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。而且，惡性淋巴結(jié)大小的連續(xù)變化在監(jiān)測患者對于治療的反應(yīng)方面用處較大。外形惡性和結(jié)核性

7、的腫大淋巴結(jié)通常呈圓形，短軸/長軸的比率大于或等于0.5，反應(yīng)性的腫大淋巴結(jié)和正常的淋巴結(jié)通常較長或呈卵圓形。然而，有報道稱正常的頜下淋巴結(jié)和腮腺區(qū)淋巴結(jié)在外形上也趨向于呈圓形。而且，惡性淋巴結(jié)在早期累及時會在外形上呈卵圓形。因此，淋巴結(jié)的形態(tài)應(yīng)在診斷中被當(dāng)作是單獨的診斷標準。但是，淋巴結(jié)外周皮質(zhì)異常增生表明淋巴結(jié)內(nèi)部有局灶性的腫瘤浸潤，是鑒別惡性淋巴結(jié)的一個有用的征象。淋巴結(jié)邊界轉(zhuǎn)移性和淋巴瘤的淋巴結(jié)有銳利的邊緣，然而反應(yīng)性和正常淋巴結(jié)的邊界不甚銳利。惡性淋巴結(jié)中的銳利邊緣被認為是由于腫瘤浸潤及淋巴結(jié)周圍脂肪沉積的減少，這增加了淋巴結(jié)和周圍組織之間的聲阻差。結(jié)核性的腫大淋巴結(jié)邊緣不甚銳利清晰

8、，這是淋巴結(jié)周邊軟組織水腫和發(fā)炎所致。根據(jù)我們的經(jīng)驗，邊界清晰銳利在鑒別診斷中意義不大。然而，在臨床實踐中，若已證實的惡性淋巴結(jié)出現(xiàn)邊界不清的情況，則提示有被膜外浸潤，對于評價患者的預(yù)后有所幫助。淋巴結(jié)門回聲淋巴結(jié)門回聲是大多數(shù)頸部淋巴結(jié)（86）正常的聲學(xué)特征，通常見于較大的淋巴結(jié)。在超聲上，淋巴結(jié)門回聲表現(xiàn)為與相鄰軟組織相延續(xù)。盡管轉(zhuǎn)移性、淋巴瘤、結(jié)核性的腫大淋巴結(jié)沒有淋巴結(jié)門回聲，但它們在疾病的早期階段還是可以看到淋巴結(jié)門回聲的。這主要是因為髓質(zhì)淋巴竇并沒有被充分破壞。因此，淋巴結(jié)門回聲的存在與否不能成為診斷的單獨標準。回聲正常的、反應(yīng)性的、淋巴瘤的和結(jié)核性的淋巴結(jié)與臨近肌肉組織相比，其主

9、要呈低回聲。除了轉(zhuǎn)移自甲狀腺乳頭狀癌的淋巴結(jié)表現(xiàn)為高回聲外，轉(zhuǎn)移性的淋巴結(jié)通常呈低回聲。因此，淋巴結(jié)的高回聲是鑒別是否轉(zhuǎn)移自甲狀腺乳頭狀癌的一個有用征象。超聲醫(yī)生應(yīng)當(dāng)掃查甲狀腺，看是否能找到原發(fā)瘤以確定診斷。鈣化結(jié)內(nèi)鈣化在頸部淋巴結(jié)病中很少見。然而，大約 5069的轉(zhuǎn)移自甲狀腺乳頭狀癌的淋巴結(jié)可見結(jié)內(nèi)有鈣化灶，應(yīng)用高頻探頭掃查可表現(xiàn)為突出顯示、呈周邊分布，并且可伴有聲影。因此，淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)特征性的鈣化是鑒別淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌是否來自于甲狀腺乳頭狀癌的一個重要的征象。結(jié)內(nèi)鈣化也可見于淋巴瘤及治療后的結(jié)核性淋巴結(jié)，但鈣化通常較致密及聲影明顯。淋巴結(jié)內(nèi)壞死淋巴結(jié)伴有結(jié)內(nèi)壞死被認為是病理性的。結(jié)內(nèi)

10、壞死可被分為凝固性壞死和囊性壞死，囊性壞死更為常見。凝固性壞死表現(xiàn)為淋巴結(jié)內(nèi)部局部回聲增強，囊性壞死表現(xiàn)為淋巴結(jié)內(nèi)部出現(xiàn)回聲透亮區(qū)。囊性壞死常見 于結(jié)核性淋巴結(jié)及轉(zhuǎn)移自鱗癌及甲狀腺乳頭狀癌的淋巴結(jié)。輔助特征有助于評價頸部淋巴結(jié)病的伴隨特征是臨近軟組織水腫及淋巴結(jié)融合成團。在超聲上，軟組織水腫表現(xiàn)為彌漫性的低回聲區(qū)及筋膜層次的消失。而淋巴結(jié)融合成團是指多個異常的淋巴結(jié)浸及周圍軟組織而融合在一起的團塊。臨近軟組織水腫和淋巴結(jié)融合成團是結(jié)核性淋巴結(jié)的常見特征，這些征象在轉(zhuǎn)移性及淋巴瘤的淋巴結(jié)中相對較為少見。結(jié)核性淋巴結(jié)的軟組織水腫及淋巴結(jié)的融合的高發(fā)生率被認為是由于淋巴結(jié)周圍的炎性反應(yīng)。但

11、是，我們也應(yīng)該注意：在先前頸部接受過放射治療的患者，其淋巴結(jié)也可出現(xiàn)這種特征。血流信號正常的和反應(yīng)性的淋巴結(jié)表現(xiàn)出門樣血流或乏血流狀態(tài)，但是轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)通常表現(xiàn)為周邊血流或者混雜血流信號，淋巴瘤樣淋巴結(jié)主要表現(xiàn)為混雜血流信號。由于周邊血流不出現(xiàn)在正常淋巴結(jié)及反應(yīng)性淋巴結(jié)，則它一旦出現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑為惡性。在超聲上，結(jié)核性淋巴結(jié)有多種血流狀態(tài)，類似良性及惡性的表現(xiàn)。盡管存在多種血流狀態(tài)，移位血流或者明顯的乏血流狀態(tài)在結(jié)核性淋巴結(jié)中很常見，這在結(jié)核性淋巴結(jié)囊性壞死中有很高的發(fā)生率。血流阻力在評價頸部淋巴結(jié)的血流阻力（RI和PI）時，均值、最大值、最小值均有所報道。然而，我們發(fā)現(xiàn)，當(dāng)應(yīng)用均值時，測量有較高的重復(fù)性。RI 和PI 在鑒別良惡性淋巴結(jié)所起的作用目前還存在爭議。據(jù)報道，惡性淋巴結(jié)的RI和PI值比反應(yīng)性淋巴結(jié)高。然而，另一項研究發(fā)現(xiàn)RI和PI在鑒別良惡性淋巴結(jié)時并無顯著差異。我們的研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的RI和PI要比反應(yīng)性淋巴結(jié)高，這其中有一個例外，甲狀腺乳頭狀癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌其RI和PI值與反應(yīng)性淋巴結(jié)類似。然而，我們發(fā)現(xiàn)，將淋巴結(jié)灰階超聲特點和血流模式相結(jié)合在鑒別轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和反應(yīng)性淋巴結(jié)有著很高的準確率。綜上，測量淋巴結(jié)的血流阻力在臨床實踐中可