內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)院輸血管理檢查表

1、附件12 內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血管理督導(dǎo)檢查表2013 （滿分1000分）項(xiàng)目?jī)?nèi)容標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分檢查方式評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)實(shí)得分一、組織與管理200分1申請(qǐng)臨床用血的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具有衛(wèi)生行政部門(mén)核發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證；無(wú)非法自采供血行為；2醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立臨床輸血管理委員會(huì)，并建立相應(yīng)工作制度，成員由主管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科（部）、輸血科（血庫(kù)）、麻醉科、臨床科室主任或?qū)＜业冉M成。應(yīng)掛靠在醫(yī)務(wù)科（部）；3、醫(yī)院應(yīng)制定臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則，負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，協(xié)調(diào)處理臨床輸血工作，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改；4、每年開(kāi)展臨床合理、科學(xué)用血教育和培訓(xùn)至少1次；5、醫(yī)護(hù)人員臨床合理用血知曉率應(yīng)達(dá)95%以上

2、，新進(jìn)人員培訓(xùn)率應(yīng)100%，醫(yī)務(wù)科應(yīng)有備案；6、臨床輸血管理委員會(huì)每年至少召開(kāi)醫(yī)院輸血管理會(huì)議2次以上。特殊情況時(shí)由主任委員或副主任委員召集臨時(shí)會(huì)議；有全院輸血管理定期總結(jié)分析報(bào)告；7、應(yīng)明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人為臨床輸血質(zhì)量的第一責(zé)任人，輸血科（血庫(kù)）主任為科室質(zhì)量主要負(fù)責(zé)人；8、輸血科或血庫(kù)應(yīng)設(shè)質(zhì)量主管負(fù)責(zé)臨床輸血質(zhì)量管理。質(zhì)量主管應(yīng)具有醫(yī)學(xué)或相關(guān)專業(yè)本科以上學(xué)歷，中級(jí)以上技術(shù)職稱，經(jīng)過(guò)輸血相關(guān)質(zhì)量管理培訓(xùn)，具備臨床輸血質(zhì)量管理的專業(yè)知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)；9、輸血科（血庫(kù)）主任和質(zhì)量主管缺席時(shí)，應(yīng)指定適當(dāng)?shù)娜藛T代為行使其職責(zé)。質(zhì)量主管應(yīng)對(duì)輸血質(zhì)量體系進(jìn)行全面管理和持續(xù)改進(jìn)，確保建立的質(zhì)量體系有效運(yùn)

3、行；10、醫(yī)院臨床用血應(yīng)全部來(lái)自衛(wèi)生行政部門(mén)指定的采供血機(jī)構(gòu)采集的血液；11、醫(yī)院應(yīng)與采供血機(jī)構(gòu)簽訂供血協(xié)議，不得使用原料血漿和直接使用臍帶血；12、醫(yī)院間應(yīng)急時(shí)調(diào)撥用血應(yīng)符合臨床用血管理辦法有關(guān)規(guī)定；13、二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)按周、月、年度向供血機(jī)構(gòu)報(bào)用血計(jì)劃，其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按年度上報(bào)用血計(jì)劃；14、醫(yī)務(wù)科應(yīng)組織每月定期對(duì)臨床科室用血情況按照部頒規(guī)定進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，做好年度用血統(tǒng)計(jì)和分析，并納入病歷質(zhì)量考核；50201010105551051515151510查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證原件，查看用血記錄；查輸血管理委員會(huì)批準(zhǔn)設(shè)置文件、工作制度和委員會(huì)人員組成；查實(shí)施細(xì)則文件文號(hào)和下發(fā)日期。查臨床用血管理

4、實(shí)施細(xì)則制定內(nèi)容。.查輸血管理會(huì)議記錄；查培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)記錄；對(duì)管理人員、輸血科（血庫(kù)）、醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)詢考核。 查新進(jìn)人員培訓(xùn)記錄； 查會(huì)議記錄；查報(bào)告；查相關(guān)文件或授權(quán)書(shū)；查相關(guān)文件和資質(zhì)；查相關(guān)文件規(guī)定和職責(zé)；查供血協(xié)議和入庫(kù)記錄；查血液出庫(kù)記錄和供血協(xié)議；查文件規(guī)定和記錄；查血液出入庫(kù)記錄；查相應(yīng)計(jì)劃；查相關(guān)文件和記錄；無(wú)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或有非法采供血行為的一票否決；未設(shè)立臨床輸血管理委員會(huì)的一票否決。組成人員不符合要求及未掛靠醫(yī)務(wù)科（部）的扣5-10分；無(wú)工作制度的扣10分； 未制定臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則的扣10分。制定不全,缺一項(xiàng)扣1分。無(wú)會(huì)議記錄扣2分，缺一次扣1分；無(wú)培訓(xùn)計(jì)劃扣

5、10分；抽樣考試, 合格率低于90%扣5分；問(wèn)詢3個(gè)科室5名工作人員，一人未知曉扣2分；無(wú)培訓(xùn)記錄扣5分；未召開(kāi)的扣5分；無(wú)報(bào)告扣5分；文件中未明確的扣5分；未設(shè)立或資質(zhì)不符扣5分；一項(xiàng)未達(dá)扣2.5分；發(fā)現(xiàn)一例不符，一票否決；發(fā)現(xiàn)一例不符，一票否決，未簽訂供血協(xié)議扣15分；未按規(guī)定執(zhí)行扣15分；未報(bào)用血計(jì)劃扣15分；未進(jìn)行考核扣10分，未統(tǒng)計(jì)分析扣5分；二、功能與任務(wù)40分15、輸血科（血庫(kù)）職責(zé)應(yīng)明確，包括：血液接收、貯存、發(fā)放、輸血相關(guān)檢測(cè)，參與輸血相關(guān)疾病診斷與治療，指導(dǎo)臨床輸血；開(kāi)展臨床輸血質(zhì)量管理、教學(xué)和科研工作；宣傳輸血新知識(shí)，推廣輸血新技術(shù)等；16、輸血科（血庫(kù)）應(yīng)根據(jù)臨床用血需

6、求制定合理的用血計(jì)劃和日均用血量7倍以上的安全儲(chǔ)血量，確保搶救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預(yù)警信息，制定應(yīng)急血液庫(kù)存量，協(xié)調(diào)臨床用血；醫(yī)院應(yīng)急臨時(shí)采集血液的按照臨床用血管理辦法有關(guān)條款規(guī)定執(zhí)行201010 查相關(guān)職責(zé)；現(xiàn)場(chǎng)查看，查相關(guān)規(guī)定和記錄；查看文件規(guī)定和應(yīng)急庫(kù)存量；查看文件規(guī)定和記錄；未制定職責(zé)的扣20分，職責(zé)內(nèi)容不全，缺1項(xiàng)扣2分；未按規(guī)定執(zhí)行扣10分；未按規(guī)定執(zhí)行扣10分；違反規(guī)定的，一票否決；三、科室設(shè)置與要求350分17、三級(jí)綜合醫(yī)院、年用血量超過(guò)3000單位的三級(jí)?？坪投?jí)綜合醫(yī)院應(yīng)設(shè)立獨(dú)立建制的輸血科。其他有臨床輸血治療需求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立血庫(kù)，其中，二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)

7、構(gòu)應(yīng)設(shè)立獨(dú)立建制的血庫(kù)，二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立掛靠檢驗(yàn)科的血庫(kù)；18、輸血科房屋的使用面積應(yīng)能滿足其任務(wù)和功能的需要，年用血量大于（含）10000單位的，使用面積應(yīng)不少于200平方米；年用血量5000-10000單位的，使用面積應(yīng)不少于150平方米；年用血量5000單位以下的，使用面積應(yīng)不少于100平方米。血庫(kù)房屋的使用面積應(yīng)能滿足其任務(wù)和功能的需要，使用面積應(yīng)不少于80平方米，掛靠檢驗(yàn)科的血庫(kù)使用面積應(yīng)不少于40平方米；19、輸血科（血庫(kù)）的房屋設(shè)置應(yīng)遠(yuǎn)離污染源，靠近病區(qū)、手術(shù)室和重癥醫(yī)學(xué)科，環(huán)境潔靜、采光良好、空氣流通，符合衛(wèi)生學(xué)要求，有必要的消毒設(shè)施；20、應(yīng)具備雙路供電或應(yīng)急發(fā)電設(shè)備和暢

8、通的通訊設(shè)施；21、輸血科（血庫(kù)）的實(shí)驗(yàn)室建筑與設(shè)施符合GB19489-2004實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求；22、輸血科業(yè)務(wù)用房應(yīng)包括：血液處置室、貯血室、發(fā)血室、輸血治療室、血型血清學(xué)實(shí)驗(yàn)室、資料檔案室、值班室、辦公室和生活區(qū)；承擔(dān)臨床輸血技術(shù)人員培訓(xùn)任務(wù)的應(yīng)配備教學(xué)示教室。血庫(kù)業(yè)務(wù)用房包括：貯血室、發(fā)血室和血液處置區(qū)、輸血相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室、值班室；23、生活區(qū)與工作區(qū)相對(duì)獨(dú)立，應(yīng)配備適宜的衛(wèi)生、休息、更衣等場(chǎng)所和生活設(shè)施；24、應(yīng)有存放易燃、易爆和有腐蝕性等危險(xiǎn)品的安全場(chǎng)所；25、消防、污水處理、醫(yī)療廢物處理等設(shè)施應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定；26、輸血科（血庫(kù)）從業(yè)人員應(yīng)畢業(yè)于輸血、檢驗(yàn)、醫(yī)療等專業(yè)，

9、并接受相關(guān)理論和實(shí)踐的培訓(xùn)和考核；27、輸血科應(yīng)配備臨床輸血醫(yī)師；28、輸血科（血庫(kù)）人員可根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)、手術(shù)例數(shù)和用血量以及實(shí)際工作情況確定，高、中、初級(jí)衛(wèi)生技術(shù)職稱人員的比例在1：2：3；29、輸血科（血庫(kù)）人員的配備應(yīng)與其功能任務(wù)相適應(yīng)。年用血量大于10000單位的，應(yīng)至少配備8人，其中臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)至少1人；年用血量在5000-10000單位的，應(yīng)至少配備6人，有條件的應(yīng)配備臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人員1名；用血量在5000單位以下的，至少配備4人；未獨(dú)立設(shè)置輸血科（血庫(kù)）的，應(yīng)由檢驗(yàn)科指定專人負(fù)責(zé)輸血工作，專職工作人員不少于2人；30、輸血科（血庫(kù)）實(shí)行24小時(shí)值班制度，工作人員連續(xù)工作不得

10、超過(guò)24小時(shí)；31、輸血科主任應(yīng)具有醫(yī)學(xué)大學(xué)本科以上學(xué)歷和高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)職稱，從事臨床醫(yī)療或醫(yī)技工作五年以上，有豐富的臨床輸血相關(guān)專業(yè)知識(shí)及一定的管理能力，并能成為醫(yī)院輸血醫(yī)學(xué)學(xué)科帶頭人。 血庫(kù)主任應(yīng)具有醫(yī)學(xué)大學(xué)專科以上學(xué)歷和中級(jí)衛(wèi)生技術(shù)職稱，從事臨床醫(yī)療或醫(yī)技工作三年以上，有臨床輸血相關(guān)專業(yè)知識(shí)及一定的管理能力；32、從事輸血科（血庫(kù)）工作人員應(yīng)當(dāng)符合下列健康標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)精神病史；無(wú)色盲、色弱、雙耳聽(tīng)力障礙；無(wú)影響履行輸血專業(yè)職責(zé)的疾病或者功能障礙；乙肝、丙肝、艾滋病病毒攜帶者和梅毒陽(yáng)性者，不得從事輸血科或血庫(kù)工作；33、儀器設(shè)備的配置應(yīng)能滿足輸血業(yè)務(wù)工作的需要。輸血科儀器設(shè)備：基本儀器設(shè)備：26

11、儲(chǔ)血專用冰箱-20以下儲(chǔ)血漿專用低溫冰箱28試劑儲(chǔ)存專用冰箱28標(biāo)本儲(chǔ)存專用冰箱血小板保存箱專用血漿解凍箱（溶漿機(jī)）血型血清學(xué)離心機(jī)全/（半）自動(dòng)配血系統(tǒng)(有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可配備)專用取血箱恒溫水浴箱標(biāo)本離心機(jī)顯微鏡電子秤計(jì)算機(jī)及信息管理系統(tǒng)熱合機(jī)傳真機(jī)功能儀器設(shè)備血細(xì)胞分離機(jī)（有工作需求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可配備）血液低溫操作臺(tái)（根據(jù)工作需要可配備）生物安全柜血庫(kù)基本儀器設(shè)備：2-6儲(chǔ)血專用冰箱-20以下儲(chǔ)血漿專用低溫冰箱28試劑儲(chǔ)存專用冰箱28標(biāo)本儲(chǔ)存專用冰箱血小板保存箱專用血漿解凍箱（溶漿機(jī)）血型血清學(xué)離心機(jī)專用取血箱恒溫水浴箱顯微鏡計(jì)算機(jī)及信息管理系統(tǒng)傳真機(jī)34、使用的儀器、設(shè)備應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)

12、準(zhǔn)。儀器、設(shè)備的生產(chǎn)商和供應(yīng)商應(yīng)具有國(guó)家法律、法規(guī)所規(guī)定的相應(yīng)資質(zhì)；35、應(yīng)建立和實(shí)施儀器設(shè)備的確認(rèn)、維護(hù)、保養(yǎng)、校準(zhǔn)和持續(xù)監(jiān)控管理制度，所有設(shè)備應(yīng)滿足其預(yù)期使用的要求；36、關(guān)鍵設(shè)備應(yīng)具有唯一性標(biāo)識(shí)，明確維護(hù)和校準(zhǔn)周期及記錄，專人負(fù)責(zé)管理；37、計(jì)量器具應(yīng)符合要求，有明顯的定期檢測(cè)合格標(biāo)識(shí)；38、應(yīng)制定輸血科（血庫(kù)）關(guān)鍵設(shè)備發(fā)生故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急措施實(shí)施的人員及職責(zé)；39、應(yīng)建立和實(shí)施輸血科(血庫(kù))安全與衛(wèi)生管理措施：工作場(chǎng)所清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚。應(yīng)制定與實(shí)施清潔和消毒規(guī)程，配備消毒滅菌和環(huán)境溫度、濕度控制設(shè)施，并持續(xù)監(jiān)控和記錄；有安全防護(hù)與職業(yè)暴露處理設(shè)施，標(biāo)

13、識(shí)醒目。儲(chǔ)血室、治療室應(yīng)符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定類環(huán)境的要求。應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、醫(yī)院感染管理規(guī)范、醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試行）等有關(guān)規(guī)定，防止交叉感染。應(yīng)建立工作人員健康檔案，每年對(duì)工作人員進(jìn)行一次經(jīng)血傳播病原體感染情況的檢測(cè) (包括HBsAg、抗-HCV、抗-HIV和梅毒)，患有經(jīng)血傳播疾病的人員不得從事輸血科（血庫(kù)）相關(guān)工作。應(yīng)限制非授權(quán)人員進(jìn)入輸血科(血庫(kù))工作區(qū)域；3020201010302010101010101010101050101010101020查科室設(shè)置和批準(zhǔn)文件；現(xiàn)場(chǎng)查看；現(xiàn)場(chǎng)查看；現(xiàn)場(chǎng)查看；現(xiàn)場(chǎng)查看；現(xiàn)場(chǎng)查看；現(xiàn)場(chǎng)查看；現(xiàn)場(chǎng)查看；現(xiàn)場(chǎng)查

14、看；查相關(guān)資質(zhì)資料和記錄；現(xiàn)場(chǎng)查看資質(zhì)；現(xiàn)場(chǎng)查看資質(zhì)；查看人員配置名單和資質(zhì)；查有關(guān)規(guī)定和值班記錄；查相關(guān)資質(zhì)與記錄；現(xiàn)場(chǎng)查看，查體檢記錄；現(xiàn)場(chǎng)查看；查設(shè)備檔案；查文件和記錄；查文件規(guī)定和記錄；現(xiàn)場(chǎng)查看；查文件規(guī)定；現(xiàn)場(chǎng)查看；未按要求設(shè)置扣30分；未按要求建設(shè)的，每少10平米扣10分；一項(xiàng)不符合扣4分；一項(xiàng)不符合扣5分；一項(xiàng)不符合扣2分；一項(xiàng)不符合扣5分；一項(xiàng)不符合扣5分；不符合要求扣10分；一項(xiàng)不符合扣4分；一項(xiàng)不符扣5分；未配備扣10分；未達(dá)要求扣10分；缺1人扣5分；一項(xiàng)不符扣5分；一項(xiàng)不符扣5分；一項(xiàng)不符扣10分；缺一項(xiàng)扣5分；缺一項(xiàng)扣2分；一項(xiàng)不符扣3分；一項(xiàng)不符扣3分；一項(xiàng)不符扣5

15、分；內(nèi)容缺一項(xiàng)扣2分；一項(xiàng)不符扣5分；四、業(yè)務(wù)管理200分40、應(yīng)建立健全輸血科（血庫(kù)）各項(xiàng)工作制度、崗位職責(zé)和各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程崗位職責(zé)：輸血科（血庫(kù)）主任崗位職責(zé)輸血科（血庫(kù)）工作人員崗位職責(zé)臨床輸血各崗位工作職責(zé)（包括臨床科室輸血職責(zé)在內(nèi)）操作規(guī)程：血液接收、入庫(kù)、核查、保存、發(fā)放、收回、報(bào)廢規(guī)程血液標(biāo)本采集、運(yùn)送規(guī)程標(biāo)本接收、處理、保存、外送檢測(cè)、安全處置規(guī)程檢測(cè)（實(shí)驗(yàn)）報(bào)告發(fā)放、收回、更改和重新簽發(fā)規(guī)程交叉配血操作規(guī)程（ABO、Rh）血型鑒定操作規(guī)程ABO標(biāo)準(zhǔn)血細(xì)胞配制操作規(guī)程抗體效價(jià)測(cè)定操作規(guī)程ABH血型物質(zhì)測(cè)定操作規(guī)程不規(guī)則抗體篩選和鑒定操作規(guī)程吸收、放散試驗(yàn)操作規(guī)程新生兒溶血病鑒

16、定操作規(guī)程自身輸血、輸血治療操作規(guī)程儀器使用操作、維護(hù)、維修、確認(rèn)、校準(zhǔn)規(guī)程輸血不良反應(yīng)報(bào)告、登記、處理規(guī)程差錯(cuò)的識(shí)別、報(bào)告、調(diào)查和處理規(guī)程清潔和消毒操作規(guī)程突發(fā)事件應(yīng)急管理預(yù)案（急救用血、關(guān)鍵儀器設(shè)備、供電、信息系統(tǒng)）室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評(píng)管理規(guī)程信息管理系統(tǒng)使用、維護(hù)管理規(guī)程血液預(yù)訂工作規(guī)程用血申請(qǐng)單核收規(guī)程輸血咨詢服務(wù)管理規(guī)程試劑采購(gòu)管理規(guī)程醫(yī)用廢棄物處理規(guī)程生物安全管理規(guī)程突發(fā)事件搶救用血和特殊血型血液用血規(guī)程輸血信息管理系統(tǒng)使用、維護(hù)規(guī)程輸血治療操作規(guī)程安全衛(wèi)生執(zhí)業(yè)暴露的預(yù)防與控制自身輸血和輸血治療工作規(guī)程血漿融化操作規(guī)程主要工作制度：醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)工作制度臨床用血申請(qǐng)和審批制度

17、輸血科（血庫(kù)）工作制度（至少應(yīng)包括交接班制度、緊急輸血制度、血液儲(chǔ)存管理制度、血液出入庫(kù)管理制度等）輸血前知情同意制度臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，并組織實(shí)施；輸血查對(duì)制度各種登記、記錄管理和保存制度血液標(biāo)本交接、留樣、保存管理制度輸血不良反應(yīng)處理及回報(bào)制度差錯(cuò)登記、報(bào)告和處理制度血液報(bào)廢審批與處理制度儀器設(shè)備采購(gòu)、使用、維護(hù)、校準(zhǔn)制度其它相關(guān)制度（如科研、計(jì)算機(jī)信息管理、檔案保管、傳染病信息登記和報(bào)告、污物處理、試劑管理、庫(kù)房管理等）記錄表單：臨床輸血申請(qǐng)單和臨床用血審批單血液出、入庫(kù)記錄患者標(biāo)本采集、接收、保存記錄血型鑒定和交叉配血記錄和報(bào)告單貯血冰箱溫度記錄設(shè)備使用、維護(hù)和校準(zhǔn)記錄

18、試劑發(fā)放和領(lǐng)取記錄血漿融化記錄血液報(bào)廢登記記錄質(zhì)量差錯(cuò)及處理記錄患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單貯血冰箱清潔消毒記錄醫(yī)療廢物處理記錄交接班記錄；41、 建立血液安全管理和防護(hù)措施血液分型貯存和實(shí)施冷鏈連續(xù)監(jiān)測(cè)；儲(chǔ)血冰箱定期維護(hù)與清潔消毒；42、開(kāi)展的業(yè)務(wù)技術(shù)范圍應(yīng)包括，血型血清學(xué)試驗(yàn)：輸血前相容性檢測(cè)（1）血型檢測(cè)包括：ABO血型正反定型實(shí)驗(yàn)，RhD血型定型實(shí)驗(yàn)。（2）抗體篩選試驗(yàn)3）交叉配學(xué)實(shí)驗(yàn)特殊血清學(xué)檢測(cè)（輸血科）（1）疑難血型鑒定（2）疑難配血實(shí)驗(yàn)（3）抗體效價(jià)測(cè)定（4）抗體鑒定（5）血小板抗體檢測(cè)（6）新生兒溶血病的免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)（7）HLA配型實(shí)驗(yàn)溶血性輸血不良反應(yīng)的檢查（1）核對(duì)和鑒

19、定輸血前后血液標(biāo)本血型（2）直接抗人球蛋白試驗(yàn)（3）復(fù)核交叉配血實(shí)驗(yàn)（包括凝聚胺實(shí)驗(yàn)、抗人球蛋白試驗(yàn)等）輸血不良反應(yīng)與輸血相關(guān)疾病監(jiān)控輸血治療：病理性血液成分去除、血漿置換和全血置換儲(chǔ)存式自身輸血外周血造血干細(xì)胞的采集、制備、儲(chǔ)存其他輸血治療；43、臨床輸血療效評(píng)價(jià)、監(jiān)控或與管理；44、輸血記錄及相關(guān)資料檔案按相關(guān)規(guī)定妥善保存；45、輸血科（血庫(kù)）應(yīng)采用計(jì)算機(jī)血液信息管理；46、應(yīng)按照部頒臨床輸血申請(qǐng)單填寫(xiě)完整，有主治（管）醫(yī)師核準(zhǔn)簽字；47、同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請(qǐng)備血量在800毫

20、升至1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過(guò)1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門(mén)批準(zhǔn)方可備血48、輸血治療前，醫(yī)患雙方應(yīng)共同簽署輸血治療同意書(shū)，患者或授權(quán)人應(yīng)寫(xiě)明“我已經(jīng)了解輸血的風(fēng)險(xiǎn)性及并發(fā)癥，同意接受輸血治療”并簽名。輸血治療同意書(shū)存入病歷；49、患者輸血前（檢驗(yàn)科或輸血科）應(yīng)進(jìn)行乙肝兩對(duì)半、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病抗體檢測(cè)。結(jié)果應(yīng)入病歷保存；50、臨床血液成份使用率應(yīng)達(dá)到以下指標(biāo)：二級(jí)醫(yī)院90%，三級(jí)醫(yī)院95% ；51、三級(jí)

21、醫(yī)院應(yīng)開(kāi)展貯存式自身輸血、術(shù)中急性等容性血液稀釋和回收式自身輸血技術(shù)，二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)開(kāi)展術(shù)前貯存式自身輸血；8020分20分101010555151010查看體系文件現(xiàn)場(chǎng)查看，查相關(guān)規(guī)定和記錄；現(xiàn)場(chǎng)查看，查相關(guān)記錄；查看文件規(guī)定和記錄；查看規(guī)定、現(xiàn)場(chǎng)查看，查記錄；現(xiàn)場(chǎng)查看；查5份輸血申請(qǐng)單；查相關(guān)記錄；查5份輸血治療同意書(shū)；查5人份化驗(yàn)記錄；查發(fā)血記錄；查相關(guān)記錄；缺一項(xiàng)扣5分；一項(xiàng)不符扣10分；缺一項(xiàng)扣2分；一項(xiàng)不符扣3分；一項(xiàng)不符扣4分；無(wú)計(jì)算機(jī)管理扣10分；內(nèi)容不全，缺一項(xiàng)扣1分；無(wú)審批簽字的扣5分；內(nèi)容不全，缺一項(xiàng)扣1分；一項(xiàng)不符扣5分；未達(dá)標(biāo)扣10分；未開(kāi)展的扣10分；五、質(zhì)量管理2

22、10分52、 輸血科（血庫(kù)）應(yīng)建立質(zhì)量管理體系，制定相關(guān)的質(zhì)量手冊(cè)、程序文件、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和相關(guān)記錄表單，文件應(yīng)覆蓋臨床輸血全過(guò)程；53、記錄保存期限應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定，相關(guān)的原始記錄應(yīng)至少保存十年。應(yīng)對(duì)記錄進(jìn)行分類管理，應(yīng)建立檢索系統(tǒng)；54、應(yīng)建立和實(shí)施電子簽名和數(shù)據(jù)電子文件管理程序，確保數(shù)據(jù)電子文件和電子簽名在生成、維護(hù)、保存、傳輸和使用過(guò)程中的可靠性、完整性、有效性以及機(jī)密性；55、實(shí)施血液信息計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的維護(hù)應(yīng)包括系統(tǒng)中的所有組分，如硬件、軟件、文件和人員培訓(xùn)等；必須采取措施保證數(shù)據(jù)安全，對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行定期備份，使用人員要保證電子口令的安全，防范、檢查并定期進(jìn)行計(jì)算機(jī)殺毒；56

23、、建立和實(shí)施針對(duì)信息管理系統(tǒng)癱瘓等意外事件的應(yīng)急預(yù)案和恢復(fù)程序；57、采取有效措施避免非授權(quán)人員對(duì)信息管理系統(tǒng)的侵入和更改，制定嚴(yán)格的用戶授權(quán)程序，控制不同用戶對(duì)數(shù)據(jù)的查詢、錄入、更改等權(quán)限；58、應(yīng)建立質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)血液的出入庫(kù)記錄完整率  100%供、受血者血型復(fù)查率 100%血型測(cè)定和交叉配血實(shí)驗(yàn)準(zhǔn)確率 100%輸血記錄完整率   100%血液有效期內(nèi)使用率  100%專用貯血設(shè)備的溫度記錄和高低溫報(bào)警裝置，完好率  100%血液的外觀、質(zhì)量、品種、規(guī)格、數(shù)量驗(yàn)收合格率  100%不同血型、

24、品種、規(guī)格的血液分別貯存不同日期的血液有效存放輸血不良反應(yīng)反饋率 100%成分輸血率 90%全血和成分輸血適應(yīng)癥符合率90%輸血申請(qǐng)單填寫(xiě)完整率  100%擇期手術(shù)自身輸血率20%血型試劑合格率 100%開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)量控制，室間質(zhì)量評(píng)價(jià)成績(jī)合格24小時(shí)專人值班專用電話（必備傳真錄音功能）看體系文件；查看規(guī)定和檔案室；查看有關(guān)規(guī)定；查看文件規(guī)定和相關(guān)記錄；查看程序文件和記錄；查看有關(guān)規(guī)定；查看文件；內(nèi)容不全，缺一項(xiàng)扣2分；未按規(guī)定存放扣5分；未按要求執(zhí)行扣5分；一項(xiàng)未做到扣5分；未建立的扣10分，內(nèi)容不全扣2分；一項(xiàng)不符扣2分；缺一項(xiàng)扣3分；59、輸血

25、科（血庫(kù)）在血液入庫(kù)前應(yīng)認(rèn)真核對(duì)驗(yàn)收。經(jīng)辦人應(yīng)有簽名，有關(guān)登記資料齊全，保存至少10年。不合格血液不得入庫(kù)；60、應(yīng)按A、B、O、AB 血型將全血、血液成分分別貯存于血庫(kù)專用冰箱不同層內(nèi)或不同專用保存箱內(nèi)，有明顯的標(biāo)識(shí)；61、血液成分保存溫度和保存期應(yīng)按照部頒臨床輸血技術(shù)規(guī)范要求。輸血科（血庫(kù)）對(duì)血液冷藏溫度進(jìn)行24小時(shí)監(jiān)測(cè)，每6小時(shí)記錄一次，或?qū)①A血冰箱的溫度監(jiān)測(cè)納入計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理，發(fā)生溫度失控報(bào)警，應(yīng)立即檢查原因，及時(shí)解決并記錄；62、貯血冰箱內(nèi)不得存放其他物品；每周應(yīng)消毒一次；冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次。應(yīng)無(wú)霉菌生長(zhǎng)或培養(yǎng)皿（90mm）細(xì)菌生長(zhǎng)菌落<8CFU/10分鐘或< 2000CFU/m3合格；63、受血者血樣要求標(biāo)簽應(yīng)清晰，血樣應(yīng)在密閉容器中運(yùn)送；64、應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員或經(jīng)培訓(xùn)人員運(yùn)送血樣到輸血科，雙方逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單并登記；65、受血者配血標(biāo)本應(yīng)3天之內(nèi)血，血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于26冰箱至少7天；66、配血前對(duì)批批檢試劑實(shí)施質(zhì)量監(jiān)控。復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），常規(guī)檢查受血者Rh（D）血型和抗體篩查，正確無(wú)誤后方可進(jìn)行交叉配血；67、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)應(yīng)有兩人復(fù)核。一人值班時(shí)，操作完畢