肺血栓栓塞癥的診斷與治療 王辰

1、肺血栓栓塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院北 京 呼 吸 疾 病 研 究 所北 京 呼 吸 疾 病 研 究 所王辰王辰肺栓塞相關(guān)名詞 肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。 肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE):是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見

2、的肺栓塞類型，通常所稱的PE即指PTE。 肺梗死（pulmonary infarction,PI):肺栓塞后，如果其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。肺栓塞相關(guān)名詞v 深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT):是引起PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE):由于PTE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為VTE。經(jīng)濟(jì)艙綜合征(economy class syn

3、drome，ECS)是指由于長(zhǎng)時(shí)間空中飛行，靜坐在狹窄而活動(dòng)受限的空間內(nèi)，雙下肢靜脈回流減慢、血流淤滯，從而發(fā)生DVT和(或)PTE，又稱為機(jī)艙性血栓形成。長(zhǎng)時(shí)間坐車(火車、汽車、馬車等)旅行也可以引起DVT和(或)PTE，所以廣義的ECS又稱為旅行者血栓形成(travelersthrombosis)。流行病學(xué)情況流行病學(xué)情況 發(fā)病率發(fā)病率 美國(guó)：美國(guó)：DVT 1，PTE 0.5，年發(fā)病年發(fā)病60萬人萬人 法國(guó)：年發(fā)病數(shù)法國(guó)：年發(fā)病數(shù) 10萬萬 英國(guó)：住院英國(guó)：住院PTE 6.5萬萬/年年 阜外醫(yī)院：阜外醫(yī)院：242例住院肺血管疾病調(diào)查，肺例住院肺血管疾病調(diào)查，肺栓塞占肺血管病第一位栓塞占肺血

4、管病第一位流行病學(xué)情況流行病學(xué)情況 臨床誤診與漏診情況臨床誤診與漏診情況 漏診率漏診率67 假陽性率假陽性率63 正確診斷率正確診斷率9 阜外醫(yī)院資料，院外肺栓塞的誤診率為阜外醫(yī)院資料，院外肺栓塞的誤診率為79% 國(guó)內(nèi)另一組國(guó)內(nèi)另一組82例肺栓塞誤診例肺栓塞誤診63例（例（76.8%） 國(guó)外報(bào)道本病生前診斷率不到國(guó)外報(bào)道本病生前診斷率不到50% 國(guó)內(nèi)兩組尸檢報(bào)告，在國(guó)內(nèi)兩組尸檢報(bào)告，在90例及例及64例中生前作出診斷例中生前作出診斷者分別為者分別為7.8%（7例）及例）及12.5%（8例）。例）。 據(jù)國(guó)外資料，誤診中據(jù)國(guó)外資料，誤診中60年代主要為漏診，年代主要為漏診，80年代以年代以后又主要

5、為過診。后又主要為過診。流行病學(xué)情況流行病學(xué)情況 臨床治療情況分析臨床治療情況分析 不治療不治療PTE死亡率死亡率2530； 經(jīng)治療死亡率可降至經(jīng)治療死亡率可降至28。516516例肺栓塞的治療轉(zhuǎn)歸例肺栓塞的治療轉(zhuǎn)歸 生存率生存率 復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)率 抗凝治療組抗凝治療組 92% 16%92% 16%非抗凝治療組非抗凝治療組 42% 55%42% 55%危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 原發(fā)性：遺傳變異引起 factor V leiden導(dǎo)致蛋白C活化抵抗 凝血酶原20210A基因突變 抗凝血酶III缺乏 蛋白C缺乏 蛋白S缺乏 VTE常見獲得性危險(xiǎn)因素 高齡 動(dòng)脈疾病包括頸動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈病變 肥胖 真性紅細(xì)胞增多

6、癥 管狀石膏固定患肢 VTE病史 近期手術(shù)史、創(chuàng)傷或活動(dòng)受限如中風(fēng) 急性感染 抗磷脂抗體綜合癥 長(zhǎng)時(shí)間旅行 腫瘤 妊娠、口服避孕藥或激素替代治療 起搏器植入、ICD植入和中心靜脈置管 住院患者肺栓塞發(fā)生率的危險(xiǎn)性分組住院患者肺栓塞發(fā)生率的危險(xiǎn)性分組組別組別 DVT（）（） 致命致命PTE（）（）普通內(nèi)科普通內(nèi)科 15 1普外和婦科手術(shù)普外和婦科手術(shù) 1520 1神經(jīng)外科神經(jīng)外科 1520 1泌尿外科泌尿外科 1520 5全膝置換全膝置換 4070 5髖關(guān)節(jié)置換髖關(guān)節(jié)置換 4070 12髖部骨折髖部骨折 4070 15Chest 1989,95:38s病理與病理生理病理與病理生理 PTE的血栓來

7、源的血栓來源 下腔靜脈徑路：最多見下腔靜脈徑路：最多見 上腔靜脈徑路：有增多上腔靜脈徑路：有增多 右心腔右心腔 栓塞部位栓塞部位 單側(cè)單側(cè) 雙側(cè)雙側(cè) 肺梗死肺梗死 少見少見對(duì)肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響對(duì)肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響 機(jī)械阻塞對(duì)肺動(dòng)脈壓的影響機(jī)械阻塞對(duì)肺動(dòng)脈壓的影響 阻塞阻塞20-30% : PAP開始升高開始升高 阻塞阻塞30-40% : MPAP 30mmHg MRVP開始升高開始升高 阻塞阻塞40-50% : MPAP 40mmHg LREDP升高升高 阻塞阻塞50-70% : 持續(xù)的嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓持續(xù)的嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓 阻塞阻塞 85% : 出現(xiàn)出現(xiàn)“斷流斷流”征，猝死征，猝死神經(jīng)體

8、液因素對(duì)肺循環(huán)的影響神經(jīng)體液因素對(duì)肺循環(huán)的影響 反射機(jī)制反射機(jī)制 肺血管反射：導(dǎo)致急性右心衰竭肺血管反射：導(dǎo)致急性右心衰竭 肺肺體循環(huán)反射：引起血壓下降、心動(dòng)徐緩、體循環(huán)反射：引起血壓下降、心動(dòng)徐緩、呼吸停止呼吸停止 肺肺冠狀動(dòng)脈反射：心肌缺血壞死冠狀動(dòng)脈反射：心肌缺血壞死 肺肺腎動(dòng)脈反射：腎血流減少，甚至急性腎腎動(dòng)脈反射：腎血流減少，甚至急性腎功衰竭功衰竭神經(jīng)體液因素對(duì)肺循環(huán)的影響神經(jīng)體液因素對(duì)肺循環(huán)的影響 體液因素體液因素 栓子在血管內(nèi)移動(dòng)時(shí)，引起血小板激活并脫顆粒、栓子在血管內(nèi)移動(dòng)時(shí)，引起血小板激活并脫顆粒、釋放組胺、釋放組胺、5-羥色胺、緩激肽、前列腺素等。血小羥色胺、緩激肽、前列腺素

9、等。血小板脂膜可生成花生四烯酸。還可釋放血小板活化因板脂膜可生成花生四烯酸。還可釋放血小板活化因子等使血管平滑肌痙攣、支氣管強(qiáng)烈收縮。子等使血管平滑肌痙攣、支氣管強(qiáng)烈收縮。 由于上述機(jī)制，可出現(xiàn)明顯的呼吸生理和血液由于上述機(jī)制，可出現(xiàn)明顯的呼吸生理和血液動(dòng)力學(xué)改變。動(dòng)力學(xué)改變。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)從無明顯癥狀到突然猝死，取臨床表現(xiàn)從無明顯癥狀到突然猝死，取決于栓子大小、數(shù)目、部位、多個(gè)栓子決于栓子大小、數(shù)目、部位、多個(gè)栓子的遞次栓塞間隔時(shí)間及基礎(chǔ)心肺貯備功的遞次栓塞間隔時(shí)間及基礎(chǔ)心肺貯備功能，加上機(jī)械、體液和神經(jīng)反射的作用，能，加上機(jī)械、體液和神經(jīng)反射的作用，使臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，表現(xiàn)各異

10、。使臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，表現(xiàn)各異。癥狀癥狀 非特異性，務(wù)需提高警惕非特異性，務(wù)需提高警惕 呼吸困難呼吸困難 / 氣促氣促 / 勞力性氣促勞力性氣促 胸胸 痛痛 咯咯 血血 暈暈 厥厥 休休 克克-肘靜脈壓監(jiān)測(cè)的重要性肘靜脈壓監(jiān)測(cè)的重要性 煩躁不安、驚恐煩躁不安、驚恐 其其 他，他，深靜脈血栓表現(xiàn)等深靜脈血栓表現(xiàn)等體征體征呼吸呼吸 / 肺部體征肺部體征 呼吸頻率增加呼吸頻率增加 紫紺紫紺 細(xì)濕羅音，細(xì)濕羅音， 哮鳴音哮鳴音 胸膜炎胸膜炎 / 胸水的體征胸水的體征 胸水的性質(zhì)介乎漏出液與滲出液之間胸水的性質(zhì)介乎漏出液與滲出液之間 血性胸水時(shí)提示肺梗塞血性胸水時(shí)提示肺梗塞 肺野血管雜音肺野血管雜音 肺

11、實(shí)變肺實(shí)變 / 肺不張征肺不張征心血管體征心血管體征 心動(dòng)過速心動(dòng)過速 右心擴(kuò)大征右心擴(kuò)大征 肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及分裂肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及分裂 收縮期噴射性雜音收縮期噴射性雜音 三尖瓣返流性雜音三尖瓣返流性雜音 右心室奔馬律右心室奔馬律 頸靜脈頸靜脈怒張和肝頸返流征怒張和肝頸返流征 / 肝大肝大 / 下肢下肢水腫水腫深靜脈血栓的相應(yīng)體征深靜脈血栓的相應(yīng)體征臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 肺栓塞及梗塞癥候群肺栓塞及梗塞癥候群 肺動(dòng)脈高壓及右心功能不全癥候群肺動(dòng)脈高壓及右心功能不全癥候群 低心排癥候群低心排癥候群 深靜脈血栓癥候群深靜脈血栓癥候群肺栓塞分型肺栓塞分型 輕型：常表現(xiàn)為不能解釋的呼吸困難。輕

12、型：常表現(xiàn)為不能解釋的呼吸困難。 肺梗死型：表現(xiàn)為肺炎、哮喘、胸膜炎肺梗死型：表現(xiàn)為肺炎、哮喘、胸膜炎等。等。 急性肺心病型。急性肺心病型。 急性心源型休克型。急性心源型休克型。 猝死型。猝死型。 慢性肺動(dòng)脈高壓型。慢性肺動(dòng)脈高壓型。肺栓塞的癥狀、體征均不具有特異性肺栓塞的癥狀、體征均不具有特異性要善于從臨床征候群中發(fā)現(xiàn)問題要善于從臨床征候群中發(fā)現(xiàn)問題 腦中有腦中有“弦弦”需及時(shí)行輔助檢查確診需及時(shí)行輔助檢查確診肺栓塞的轉(zhuǎn)歸肺栓塞的轉(zhuǎn)歸 肺梗塞區(qū)出血、水腫、壞死，肺梗塞區(qū)出血、水腫、壞死，12周肉周肉芽增生，壞死吸收繼而纖維化芽增生，壞死吸收繼而纖維化 肺栓塞的吸收即機(jī)械因素與纖溶的結(jié)果肺栓塞

13、的吸收即機(jī)械因素與纖溶的結(jié)果 在一份在一份17年隨診（年隨診（10例尸檢，例尸檢，33例肺例肺掃描），完全吸收占掃描），完全吸收占65%，部分吸收，部分吸收（少量殘余）（少量殘余）23%，持續(xù)未吸收，持續(xù)未吸收12%。肺栓塞未經(jīng)治療者肺栓塞未經(jīng)治療者33%出現(xiàn)再發(fā)，而出現(xiàn)再發(fā)，而18%為致死性再發(fā)。為致死性再發(fā)。 肺栓塞的吸收時(shí)間肺栓塞的吸收時(shí)間作者作者吸吸 收收 時(shí)時(shí) 間間 1周內(nèi) 2周 34周 Murphy 078% 3080% 55100%Dalen 56% 74%（3月內(nèi)）動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治?低氧血癥低氧血癥 低碳酸血癥低碳酸血癥 P(A-a)O2增大增大P（A-a）O2=150

14、-1.25PaCO2-PaO2正常值為正常值為5-15mmHg 注意注意檢查血?dú)獾臅r(shí)機(jī)對(duì)結(jié)果的影響檢查血?dú)獾臅r(shí)機(jī)對(duì)結(jié)果的影響 肺血管床堵塞肺血管床堵塞1520% PaO2可可50% 50mmHg 一組一組CPA確診肺栓塞確診肺栓塞 PaO2 80mmHg 13% 一組一組43例例CPA證實(shí)者證實(shí)者14% PaO285mmHg 尚有尚有10%大塊肺栓塞大塊肺栓塞 , PaO280mmHg 結(jié)論：結(jié)論：PaO2正常不支持肺栓塞，但也不能完正常不支持肺栓塞，但也不能完 全除外肺栓塞。全除外肺栓塞。 Cvitanic發(fā)現(xiàn)肺栓塞發(fā)現(xiàn)肺栓塞76%有低氧血癥，有低氧血癥，93%低低碳酸血癥，碳酸血癥，869

15、5% P（A-a）O2增大，后兩增大，后兩者正常是診斷肺栓塞的反指征。者正常是診斷肺栓塞的反指征。 心電圖心電圖 SQ QT T征征 V1-2 T波改變和波改變和ST段異常段異常 肺型肺型P波波 完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 注意動(dòng)態(tài)觀察心電圖的變化注意動(dòng)態(tài)觀察心電圖的變化胸部胸部X線平片線平片 異常率約占異常率約占84%。 肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失 肺野局部浸潤(rùn)影肺野局部浸潤(rùn)影 以胸膜為基底的實(shí)變影以胸膜為基底的實(shí)變影 (Hamptons 隆起) 患側(cè)膈肌抬高患側(cè)膈肌抬高 胸腔積液胸腔積液 右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾饔蚁路蝿?dòng)脈干增寬或伴

16、截?cái)嗾?肺動(dòng)脈段膨隆肺動(dòng)脈段膨隆 右心室增大右心室增大超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖 排除威脅生命的其他疾病，如室間隔破裂、夾排除威脅生命的其他疾病，如室間隔破裂、夾層主動(dòng)脈、心包填塞等。層主動(dòng)脈、心包填塞等。 對(duì)中央型肺動(dòng)脈栓塞診斷有一定價(jià)值，經(jīng)食道對(duì)中央型肺動(dòng)脈栓塞診斷有一定價(jià)值，經(jīng)食道超聲可探察到主肺動(dòng)脈和左、右肺動(dòng)脈，敏感超聲可探察到主肺動(dòng)脈和左、右肺動(dòng)脈，敏感性和特異性可達(dá)性和特異性可達(dá)8090%。 主肺動(dòng)脈或肺動(dòng)脈分叉處可見栓子屬少見情況。主肺動(dòng)脈或肺動(dòng)脈分叉處可見栓子屬少見情況。 栓子來源于心臟的肺栓塞，可直接觀察到右心栓子來源于心臟的肺栓塞，可直接觀察到右心系統(tǒng)的血栓。系統(tǒng)的血栓。超聲心

17、動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖 右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低 右心室和（或）右心房擴(kuò)大右心室和（或）右心房擴(kuò)大 室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常 近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張 三尖瓣反流速度增快三尖瓣反流速度增快 下腔靜脈擴(kuò)張下腔靜脈擴(kuò)張血漿血漿D-二聚體二聚體 交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物降解產(chǎn)物 敏感性敏感性92%-10%，特異性，特異性40%-43% 檢測(cè)結(jié)果與檢測(cè)方法有關(guān)，檢測(cè)結(jié)果與檢測(cè)方法有關(guān)， ELISA：500ug/L 溶栓治療過程中，溶栓治療過程中，DD升高升高療效判斷指標(biāo)療效判斷指標(biāo) 陳舊血栓陳舊血栓，D

18、D不升高不升高新舊血栓判斷新舊血栓判斷 觀點(diǎn)：陰性結(jié)果對(duì)除外急性肺栓塞有價(jià)值，如觀點(diǎn)：陰性結(jié)果對(duì)除外急性肺栓塞有價(jià)值，如臨床高度懷疑，盡管臨床高度懷疑，盡管D-二聚體正常，還應(yīng)進(jìn)行二聚體正常，還應(yīng)進(jìn)行其它檢查，對(duì)臨床低度懷疑者，如血漿二聚體其它檢查，對(duì)臨床低度懷疑者，如血漿二聚體正常，則增加否定血栓栓塞的可能性。正常，則增加否定血栓栓塞的可能性。核素肺通氣核素肺通氣/灌注掃描結(jié)果判讀灌注掃描結(jié)果判讀 Biellos評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：正常，高度可能，中度可能，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：正常，高度可能，中度可能，低度可能。低度可能。 高度可能性肺掃描高度可能性肺掃描 多段的灌注缺損并與通氣不匹配多段的灌注缺損并與通氣不匹

19、配 正常肺掃描：正常肺掃描： 結(jié)合正常結(jié)合正常X線胸片通?？梢耘懦嗡ㄈ€胸片通常可以排除肺栓塞 不能診斷性肺掃描不能診斷性肺掃描 需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查通氣通氣/ /灌注掃描結(jié)果的意義灌注掃描結(jié)果的意義結(jié)果結(jié)果 肺栓塞可能性肺栓塞可能性V/QV/Q均正常均正常 排除排除 V V正常正常 Q Q典型缺損典型缺損 可診斷可診斷V/Q失調(diào)失調(diào) QV 高度可能高度可能 90%V/Q失調(diào)失調(diào) 匹配匹配 中度可能中度可能 50%V/QV/Q失調(diào)失調(diào) QV QV 低度可能低度可能 10%10%肺掃描和肺栓塞的發(fā)生率肺掃描和肺栓塞的發(fā)生率 存在肺栓塞肺掃描結(jié)果Hull RD, et al PI

20、OPED正常 2% 4%高度可能性57% 88%不能診斷性42%1633%Ann Int Med 1991;174: 142 JAMA 1990;203: 2753肺掃描與肺血管造影的關(guān)系肺掃描與肺血管造影的關(guān)系(PIOPED)掃描分類掃描分類肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影 例數(shù)例數(shù) 確診確診PE（陽性率）（陽性率）高度可能高度可能 117 102117 102（87%87%）中度可能中度可能 331 105331 105（32%32%）低度可能低度可能 250 39250 39（16%16%）正?；蚪咏Ｕ；蚪咏?57 5 57 5 （9%9%）合計(jì)合計(jì) 755 251755 251是否必需都

21、做通氣掃描？是否必需都做通氣掃描？V/QV/Q掃描復(fù)查問題掃描復(fù)查問題 通氣掃描本身并無診斷價(jià)值，但有利于對(duì)灌通氣掃描本身并無診斷價(jià)值，但有利于對(duì)灌 注掃描價(jià)值的判定，在胸片正常，無呼吸道病注掃描價(jià)值的判定，在胸片正常，無呼吸道病史等可免，特別是對(duì)臨床低度懷疑者。史等可免，特別是對(duì)臨床低度懷疑者。 對(duì)有復(fù)發(fā)高危因素的病人應(yīng)復(fù)查時(shí)間最好在急對(duì)有復(fù)發(fā)高危因素的病人應(yīng)復(fù)查時(shí)間最好在急性肺栓塞后的三個(gè)月，這對(duì)以后評(píng)估復(fù)發(fā)有好性肺栓塞后的三個(gè)月，這對(duì)以后評(píng)估復(fù)發(fā)有好處。處。 螺旋螺旋CT、電子束、電子束CT 敏感性敏感性70-100%，特異性，特異性76-100% 可顯示肺血管和栓子可顯示肺血管和栓子

22、對(duì)段以下對(duì)段以下PE檢出率低檢出率低（1）直接征象：部分充盈缺損；附壁充盈直接征象：部分充盈缺損；附壁充盈缺損；完全閉塞；缺損；完全閉塞；“軌道征軌道征”即中心充盈即中心充盈缺損；肺動(dòng)脈纖細(xì)，腔內(nèi)灌注減低，不均勻缺損；肺動(dòng)脈纖細(xì)，腔內(nèi)灌注減低，不均勻（縱隔窗）。（縱隔窗）。（2）間接征象：）間接征象：“馬賽克馬賽克”征；肺梗死灶；征；肺梗死灶；肺動(dòng)脈高壓，心臟增大，右心功能不全肺動(dòng)脈高壓，心臟增大，右心功能不全SCT 90（70100%） 92（76100%） Hansell, 段以上段以上SCT 87% 95% MayoEBCT 79% 97% Teigen核素顯像核素顯像 65% 94%

23、MayoV/Q 20% 52% Teigen方法方法 敏感性敏感性 特異性特異性 附注附注 肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影 敏感性敏感性98%，特異性，特異性95-98%主要征象主要征象 血管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損血管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損 血管樹修剪征血管樹修剪征 造影劑排空延遲造影劑排空延遲 間接征象間接征象 造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲247247例肺動(dòng)脈造影結(jié)果例肺動(dòng)脈造影結(jié)果診斷診斷 病人數(shù)病人數(shù) %肯定肺栓塞肯定肺栓塞 89 36可能肺栓塞可能肺栓塞 22 9模棱模棱 兩可兩可 42 17陰陰 性性 94 38專家對(duì)造影解釋不一致的占專家對(duì)造影解釋不一

24、致的占9%嚴(yán)重并發(fā)癥嚴(yán)重并發(fā)癥12%，死亡率，死亡率0.25%DVT的影像學(xué)診斷的影像學(xué)診斷 下肢靜脈超聲：對(duì)于有癥狀的近端下肢靜脈超聲：對(duì)于有癥狀的近端DVT，敏感，敏感性性95%，特異性，特異性98% 肢體阻抗容積圖（肢體阻抗容積圖（IPG）：北美普遍應(yīng)用，國(guó)）：北美普遍應(yīng)用，國(guó)內(nèi)較少使用內(nèi)較少使用 下肢靜脈造影：下肢靜脈造影：DVT診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，適用于無診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，適用于無創(chuàng)檢查不能確定診斷時(shí)。創(chuàng)檢查不能確定診斷時(shí)。 MRI 核素靜脈造影核素靜脈造影肺栓塞的臨床分型肺栓塞的臨床分型v 大（塊）面積肺栓塞（massive PTE)：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓40m

25、mHg,持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。v 非（塊）大面積肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面積肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)的肺栓塞。v 次（塊）大面積肺栓塞（submassive PTE)：非大面積肺栓塞患者伴有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱或出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。危險(xiǎn)分層與治療策略圖危險(xiǎn)分層與治療策略圖肺栓塞血流動(dòng)力學(xué)異常血流動(dòng)力學(xué)正常 TnT BNP升高 TnT BNP陰性右心功能不全 右心功能正常 溶栓治療 單純抗凝治療 華法林抗凝6個(gè)月（INR2.03.0）外科或創(chuàng)傷所致PE 復(fù)發(fā)或特發(fā)PE者 停用抗凝 長(zhǎng)期抗凝 急性急性PTE的治療的治療 一般處

26、理一般處理 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)嚴(yán)密監(jiān)測(cè) 絕對(duì)臥床絕對(duì)臥床 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜 對(duì)癥處理對(duì)癥處理 呼吸循環(huán)支持呼吸循環(huán)支持 吸氧吸氧 擴(kuò)容問題擴(kuò)容問題 正性肌力藥物的應(yīng)用正性肌力藥物的應(yīng)用溶栓治療溶栓治療 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：（1 1）溶栓迅速，血液動(dòng)力學(xué)和氣體交換迅速）溶栓迅速，血液動(dòng)力學(xué)和氣體交換迅速 改善；改善；（2 2）清除靜脈血栓，減少?gòu)?fù)發(fā)；）清除靜脈血栓，減少?gòu)?fù)發(fā)；（3 3）可防止肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生；）可防止肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生；（4 4）減少或消除血栓負(fù)荷，減少不良體液反）減少或消除血栓負(fù)荷，減少不良體液反 應(yīng)對(duì)肺血管和氣道的作用。應(yīng)對(duì)肺血管和氣道的作用。 適應(yīng)證：大面積適應(yīng)證：大面積PTEPTE及次大面積及次大面

27、積PTEPTE；無肺動(dòng)脈；無肺動(dòng)脈 高壓的小塊肺栓塞，溶栓風(fēng)險(xiǎn)大于獲益。高壓的小塊肺栓塞，溶栓風(fēng)險(xiǎn)大于獲益。 溶栓時(shí)機(jī)掌握：溶栓時(shí)機(jī)掌握：過去認(rèn)為溶栓必須在過去認(rèn)為溶栓必須在5天天內(nèi)開始，理由是內(nèi)開始，理由是5天后纖溶作用完全無效，天后纖溶作用完全無效，后有作者應(yīng)用后有作者應(yīng)用rt-PA起病起病3-5天與天與0-2天的天的病人溶栓效果一樣，以后將時(shí)間窗擴(kuò)展病人溶栓效果一樣，以后將時(shí)間窗擴(kuò)展到到14天，觀察到天，觀察到6-14天與天與0-5天的溶栓效天的溶栓效果一樣，但果一樣，但PE溶栓在診斷成立后應(yīng)盡早溶栓在診斷成立后應(yīng)盡早進(jìn)行。進(jìn)行。 溶栓并發(fā)癥：出血溶栓并發(fā)癥：出血 溶栓禁忌癥：活動(dòng)性內(nèi)出

28、血，近期自發(fā)溶栓禁忌癥：活動(dòng)性內(nèi)出血，近期自發(fā)性顱內(nèi)出血性顱內(nèi)出血溶栓治療溶栓治療 藥物：尿激酶藥物：尿激酶(UK） 鏈激酶鏈激酶(SK） rtPA 溶栓方案：溶栓方案： UK：4400IU/kg，靜推靜推10min, 2200IU/kg靜靜滴滴12小時(shí)；小時(shí)；2萬萬IU/kg靜滴靜滴2小時(shí)小時(shí) SK：25萬萬IU靜注靜注30min, 10萬萬IU/h靜滴靜滴24h rtPA：50100mg靜滴靜滴2h 監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)：24h監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)PT或或APTT，2倍正常值時(shí)，倍正常值時(shí)，使用肝素。使用肝素。常用三種溶栓藥物（常用三種溶栓藥物（SKSK、UKUK、rt-PArt-PA）的效果與安全性問題的效果

29、與安全性問題 三種常用溶栓藥如以相當(dāng)?shù)膭┝亢退俾瘦斎朐诙虝r(shí)間內(nèi)可獲相同的療效。 2小時(shí)輸注rt-PA與12或24小時(shí)輸入U(xiǎn)K和SK方案比較，可使血栓溶解更迅速。 三種溶栓藥，大出血總的并發(fā)率為11.9%，SK、UK和rt-PA分別為8.8%、10.2%和13.7%。 顱內(nèi)出血的發(fā)生率為1.2%，UK和rt-PA分別為1.3%和1.6%，SK未發(fā)生。溶栓方案實(shí)施溶栓方案實(shí)施溶栓前準(zhǔn)備溶栓前準(zhǔn)備v 進(jìn)行常規(guī)化驗(yàn)：心肌酶、進(jìn)行常規(guī)化驗(yàn)：心肌酶、TnTTnT、肝腎功能、電解質(zhì)、血、肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、血型、凝血功能（常規(guī)、血型、凝血功能（APTTAPTT）、動(dòng)脈血?dú)狻＃?、?dòng)脈血?dú)狻 備血備血v

30、 家屬談話家屬談話v 觀察生命體征：血壓、呼吸、心率、心律等觀察生命體征：血壓、呼吸、心率、心律等v 溶栓前溶栓前1818導(dǎo)聯(lián)心電圖導(dǎo)聯(lián)心電圖v 仔細(xì)詢問溶栓禁忌證：高血壓、痔瘡、顱腦出血外傷、仔細(xì)詢問溶栓禁忌證：高血壓、痔瘡、顱腦出血外傷、創(chuàng)傷、胃腸出血等創(chuàng)傷、胃腸出血等v 溶栓藥物選擇溶栓藥物選擇v 溶栓前盡量少進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)靜脈穿刺溶栓前盡量少進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)靜脈穿刺溶栓方案實(shí)施溶栓方案實(shí)施絕對(duì)禁忌證絕對(duì)禁忌證v近期活動(dòng)性胃腸道大出血近期活動(dòng)性胃腸道大出血v兩個(gè)月內(nèi)的腦血管意外、顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或外兩個(gè)月內(nèi)的腦血管意外、顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或外科手術(shù)科手術(shù)v活動(dòng)性顱內(nèi)病變（動(dòng)脈瘤、血管畸形、腫瘤）活動(dòng)性顱

31、內(nèi)病變（動(dòng)脈瘤、血管畸形、腫瘤）溶栓方案實(shí)施溶栓方案實(shí)施相對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證v 未控制的高血壓（收縮壓未控制的高血壓（收縮壓180180mmHgmmHg，舒張壓舒張壓110110mmHgmmHg）v 出血性糖尿病，包括合并嚴(yán)重腎病和肝病者；出血性糖尿病，包括合并嚴(yán)重腎病和肝病者；v 近期（近期（1010天內(nèi)）外科大手術(shù)、不能被壓迫止血血管的穿刺、器官活檢或天內(nèi)）外科大手術(shù)、不能被壓迫止血血管的穿刺、器官活檢或分娩分娩v 近期大小創(chuàng)傷近期大小創(chuàng)傷v 感染性心內(nèi)膜炎、妊娠感染性心內(nèi)膜炎、妊娠v 出血性視網(wǎng)膜病、心包炎出血性視網(wǎng)膜病、心包炎v 動(dòng)脈瘤、左房血栓、咯血?jiǎng)用}瘤、左房血栓、咯血v 潛在的出

32、血性疾病。潛在的出血性疾病。溶栓方案實(shí)施溶栓方案實(shí)施并發(fā)癥并發(fā)癥v 溶栓療法最重要并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為溶栓療法最重要并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5%5%7%7%，致，致死性出血約為死性出血約為1%1%。v 溶栓藥其他副作用還可能有發(fā)熱、過敏反應(yīng)、低血壓、溶栓藥其他副作用還可能有發(fā)熱、過敏反應(yīng)、低血壓、惡心、嘔吐、肌痛、頭痛等。過敏反應(yīng)多見于用鏈激酶惡心、嘔吐、肌痛、頭痛等。過敏反應(yīng)多見于用鏈激酶患者。患者。溶栓方案實(shí)施溶栓過程中v 著重觀察出血情況（皮下、牙齦、鼻腔、消化道和血管穿刺部位）及生命體征變化。v 每30分鐘做一份心電圖，直至溶栓結(jié)束。此后5天每天一份心電圖。v 溶栓過程中對(duì)動(dòng)靜脈穿

33、刺點(diǎn)進(jìn)行壓迫，防止出血。溶栓方案實(shí)施溶栓后v仍然注意出血情況。v溶栓結(jié)束后46小時(shí)測(cè)定APTT，如APTT在基礎(chǔ)值1.52倍以內(nèi)，即給予低分子量肝素。v判斷溶栓即刻和遠(yuǎn)期效果。溶栓方案實(shí)施溶栓后v判斷溶栓即刻和遠(yuǎn)期效果。v判斷溶栓即刻效果：患者癥狀緩解、血壓恢復(fù)、脈壓增大、心率減慢、呼吸頻率減慢。心電圖右室負(fù)荷減輕，S1變淺，右束支阻滯消失，右胸導(dǎo)聯(lián)T波深倒。動(dòng)脈血氧分壓改善。v遠(yuǎn)期效果可以通過增強(qiáng)CT、肺灌注和超聲心動(dòng)圖明確溶栓和抗凝效果。溶栓方案實(shí)施溶栓后v急性肺栓塞患者要求絕對(duì)臥床2周左右，直到INR達(dá)到目標(biāo)值后才可逐步活動(dòng)。v保持大便通暢，避免劇烈咳嗽，避免擠揉下肢，特別是DVT患肢。

34、溶栓前 溶栓后 抗凝后抗凝治療抗凝治療 目的：防止血栓再形成和復(fù)發(fā)目的：防止血栓再形成和復(fù)發(fā) 藥物：普通肝素，低分子肝素，華法林藥物：普通肝素，低分子肝素，華法林 治療時(shí)機(jī)：臨床疑診治療時(shí)機(jī)：臨床疑診PTE時(shí)開始使用時(shí)開始使用 禁忌癥禁忌癥 活動(dòng)性出血活動(dòng)性出血 凝血功能障礙凝血功能障礙 血小板減少血小板減少 未控制的嚴(yán)重高血壓未控制的嚴(yán)重高血壓肝素的應(yīng)用方法肝素的應(yīng)用方法 負(fù)荷量：負(fù)荷量：20005000IU或或80IU/kg靜注靜注 維持量：維持量：18IU/kg/h 劑量調(diào)整：根據(jù)劑量調(diào)整：根據(jù)APTT進(jìn)行進(jìn)行 目標(biāo)：目標(biāo)：APTT達(dá)到并維持達(dá)到并維持1.52.5倍正常值倍正常值 副作用

35、：血小板減少癥，副作用：血小板減少癥，注意復(fù)查血小板注意復(fù)查血小板低分子肝素低分子肝素UFH與與LMWHs比較比較 普通肝素普通肝素 低分子肝素低分子肝素化學(xué)結(jié)構(gòu)化學(xué)結(jié)構(gòu) 多糖鏈混合物多糖鏈混合物 短多糖鏈短多糖鏈分子量分子量 500030000D 40006500D半衰期半衰期 0.51小時(shí)小時(shí) 24小時(shí)小時(shí)結(jié)合率結(jié)合率 與血漿蛋白，內(nèi)皮細(xì)胞與血漿蛋白，內(nèi)皮細(xì)胞 結(jié)合率低，生物結(jié)合率低，生物 結(jié)合，減弱抗凝活性結(jié)合，減弱抗凝活性 利用率高，劑量效利用率高，劑量效 應(yīng)預(yù)測(cè)性佳應(yīng)預(yù)測(cè)性佳干擾血小板干擾血小板 較為明顯較為明顯 較不明顯較不明顯毛細(xì)血管功能毛細(xì)血管功能出血傾向出血傾向 較大較大 較小較小APTT監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè) 需要需要 不需要不需要使用方法劑量使用方法劑量 靜脈、調(diào)節(jié)劑量靜脈、調(diào)節(jié)劑量