重癥兒童的胸部物理治療

1、重癥兒童的胸部物理治療胸部物理治療概述胸部物理治療(chest physiotherapy,CPT)是用物理的技術(shù)治療呼道疾病的一種方法在國外已發(fā)展成為醫(yī)院中不可缺少的一個專業(yè)，并泛應(yīng)川于臨床，為臨床的患兒提供了大量的更具系統(tǒng)性的呼吸道護(hù)理，得到了臨床醫(yī)生的廣泛認(rèn)可和支持。由于肺炎、肺不張為小兒呼吸道中較常見的疾病，通常因大量的分泌物、粘性的痰堵塞支氣管腔引起肺不張，而重癥兒童通常使用機(jī)械通氣，易產(chǎn)生呼吸道并發(fā)癥使通氣下降，而CPT可有效清除氣道分泌物.增加肺的順應(yīng)性，促進(jìn)非的擴(kuò)張，預(yù)防呼吸道并發(fā)癥.促進(jìn)患兒康復(fù)。胸部物理治療的概念 用物理的技術(shù)清除呼吸道分泌物的一種治療方法。包括:體位引流、

2、拍背、震顫、咳嗽、吸引、呼吸練習(xí)。胸部物理治療的作用1. 呼吸系統(tǒng)：有效的吸入氧氣，呼出二氧化碳2. 通氣：改善同期，使肺組織健康無阻塞。3. 清除氣道分泌物 4. 促進(jìn)肺的在擴(kuò)張，增加局部灌注.呼吸理療的指征及目標(biāo)(一)呼吸理療的指征1. 分泌物問題:支氣管發(fā)育異常、肺纖維囊性變，支氣管擴(kuò)張，肺炎，呼吸道窘迫綜合征。 （1）大量的分泌物（2）粘性的痰（3）分泌栓引起的肺葉不張（4）氣管插管（5）剛拔管后（拔管后2小時）2.通氣問題（1）肺炎引起的部分或個部肺通氣下降，可能伴有PCO2上升或po2下降。（2）手術(shù)后（3）神經(jīng)肌肉營養(yǎng)不良（4）肌張力低，脊柱損傷，膈神經(jīng)麻痹。（二）呼吸理療的禁忌

3、癥（1）哮喘發(fā)作（2）氣胸?zé)o胸腔引流（3）重癥毛細(xì)支氣管炎伴哮喘（4）肋骨損傷（5）顱內(nèi)壓增高（6）不穩(wěn)定的血液動力情況（7）嚴(yán)重的的支氣管痙攣（8）凝血?。?）異物（10）膿腫胸部物理治療評估(一)病史回顧提供了疾病的有關(guān)信息：1.體征、癥狀、用藥史、病情的發(fā)展。2.X線射片、cT,MRI，有助于診斷沛或.心廓的特殊區(qū)域的疾病，明確了胸部物理治療已勺操作范圍。3.及時和醫(yī)生護(hù)士溝通以了解病人的主要問題，和疾病有價值的信息（二）體格檢查1.望診（1）一般觀察 Ø 生命體征，臨床表現(xiàn)，神志。Ø 面色，畸形，傷口，疤痕，水腫（外周末梢），異常姿勢。Ø 患者的配合情況&

4、#216; 靜脈，動脈，引流管，各類儀器設(shè)備(監(jiān)護(hù)儀/呼吸機(jī)/氧氣頭罩/面罩）（2）特殊觀察:Ø 頭部與頸部:鼻翼扇動，點(diǎn)頭樣呼吸，紫紺。Ø 呼吸運(yùn)動:胸部、腹部的觀察，呼吸是否規(guī)律，有無異常呼吸。Ø 呼吸凹陷(鎖骨上窩、胸骨上窩、肋間隙向內(nèi)凹陷)2.觸診感覺兩側(cè)胸廓擴(kuò)張是否對稱，胸部、腹部運(yùn)動情況。3.聽診掌握聽診順序。區(qū)別正常呼吸音和異常呼吸音，充分了解病變部位以確定胸部物理治療范圍。4.分泌物量質(zhì):顏色、粘度、氣味。5. 咳嗽:咳嗽的能力，是否有效咳嗽胸部物理治療技術(shù)被動技術(shù)：體位引流，拍背，震顫，吸引主動技術(shù)：呼吸練習(xí)(膈肌呼吸·肋移動練習(xí)、胸廓

5、移動練習(xí)、嗽嘴呼吸、呼吸控制、用力呼氣技術(shù)、術(shù))，一搬運(yùn)動，儀器的使用，游戲法，吸入法。1.體位引流根據(jù)患者肺部病變部位(通過胸片聽診），取合適的體位，有利于分泌物引流。頭低位時易引起呼吸困難，需謹(jǐn)慎，嚴(yán)密觀察:以下情況應(yīng)避免頭低位:Ø 顱內(nèi)壓增亮Ø 返流Ø 新生兒Ø 腹部膨脹Ø 膈神經(jīng)麻痹Ø 手術(shù)后:腹部手術(shù).神經(jīng)外科，心臟外科。 2.拍背拍背可在整個呼吸周期執(zhí)行。嬰兒可使用嬰兒面罩進(jìn)行拍背， 也可用三個手指行成杯狀(通常拍背的頻率:兒童/成人大約60次/分，嬰兒大約40次/分，對重癥嬰兒和易引起支氣管痙攣者頻率應(yīng)慢。(1) 注意點(diǎn)

6、Ø 患者的皮膚需以一薄層的衣服蓋住(以免損傷皮膚)，厚的質(zhì)料如毛毯、毛巾、毛衣會吸收而非傳導(dǎo)震動。Ø 拍背技術(shù)不應(yīng)產(chǎn)生疼痛或不適，也不應(yīng)在接近傷口處或胸腔引流管處拍背。Ø 拍背技術(shù)應(yīng)在餐后1小時進(jìn)行，嬰兒應(yīng)在喂奶后1-2小時進(jìn)行(2) 下列情況拍背須謹(jǐn)慎:Ø 嬰兒皮膚情況不佳Ø 凝血病Ø 骨質(zhì)疏松Ø 佝僂病Ø 心率不齊Ø 呼吸暫停Ø 心動過緩Ø 治療中煩躁Ø 皮下氣腫Ø 顱內(nèi)壓高-腦室出血Ø 肺水腫Ø 嚴(yán)重的心功能不全(3)嬰兒胸部拍背的禁忌證&

7、#216; 低氧水平Ø 肋骨骨折Ø 咯血Ø 肺栓塞3.震顫震顫是將一種細(xì)微抖動的壓力力施于胸部拍背和震動應(yīng)聯(lián)合使用，并能刺激咳嗽，促進(jìn)痰液的排出。4.咳嗽（1）機(jī)理咳嗽是去除肺部分泌物的一個重要機(jī)理，深吸氣，聲門關(guān)閉，胸腹腔內(nèi)壓力增加，聲門打開，腹肌收縮，快速排出空氣，形成了咳嗽。（2)纖毛運(yùn)動三種因素影響纖毛運(yùn)動：纖毛長度，密度，活動頻率。(3)刺激可素的方法Ø 用力呼氣技術(shù)（控制膈肌呼吸）Ø 大量吸氣，快速用力呼氣，在病人呼氣時教病人說 ：“huff、huff、huff”、 or“ha、ha ha”。Ø 震動，術(shù)后呼吸練習(xí)，可促進(jìn)

8、有效咳嗽。Ø 吸引，刺激咽部產(chǎn)生咳嗽，可用于痰多不易咳出者。5.吸引（1）目的：清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證供氧，防止肺部并發(fā)癥（2）并發(fā)癥：氣管支氣管損傷、缺氧、心血管的變化、肺不張、顱內(nèi)壓的變化，氣胸細(xì)菌感染。（3)建議吸引程序(由護(hù)士、醫(yī)生、或呼吸理療師共同配合執(zhí)行)Ø 向患者/家屬解釋程序，洗手。Ø 增加吸氧，使用適當(dāng)?shù)拿嬲趾皖^罩Ø 檢查負(fù)壓(60-120mmHg）將吸痰管末端暴露，并與吸引器連接，吸痰管必須保持無菌。Ø 帶無菌手套的手拿吸痰管后，不應(yīng)觸及其它物品，防止污染。Ø 脫離病人的呼吸機(jī)和氧供，動作輕柔的將吸

9、引管插入鼻/口咽或氣管插管，此時不給負(fù)壓，如果感覺阻力不應(yīng)硬插，用輕微的力量重新插入。Ø 吸痰時邊吸引邊轉(zhuǎn)動吸痰管，邊慢慢收回.在分泌物多處持續(xù)吸引，姆次吸引不超過10秒。Ø 將氧/呼吸機(jī)接于病人。Ø 反復(fù)吸引者在吸引前需給氧，維持氧水平在正常標(biāo)準(zhǔn)。Ø 注意點(diǎn)：吸痰管的外徑不應(yīng)超過氣道內(nèi)徑的50%，吸引的間隔時間和頻率應(yīng)根據(jù)病人的個體需要而定，操作中動作輕柔，先吸鼻腔，再吸口腔，注意無菌操作。6.呼吸練習(xí)：1) 各級呼吸2) 肋移動練習(xí)3) 噘嘴呼吸和呼吸控制4) 用力呼氣技術(shù)：“huffing”5) 胸部物理治療技巧及儀器胸部物理治療技巧及儀器 1.

10、主動呼吸技巧:控制呼吸周期，胸部擴(kuò)張練習(xí)，用力呼氣技術(shù)2. 一般活動床上運(yùn)動-重癥者應(yīng)更換體位，活動軀干四肢，防止肺部并發(fā)癥。下床行走手術(shù)后鼓勵早期下床行走，促進(jìn)胸廓運(yùn)動。跳躍運(yùn)動刺激咳嗽，有利于分泌物引流。3. 游戲法根據(jù)兒童的年齡選擇適當(dāng)?shù)挠螒蛞源龠M(jìn)呼吸練習(xí)4. 霧化吸入法 幫助氣道濕化有利于分泌物引流5. 儀器的使用（Trilaw, Flutter)手術(shù)前后胸部理療 1.手術(shù)前指導(dǎo)呼吸練習(xí)，讓患者掌握呼吸練習(xí)技巧，有利于術(shù)后做呼吸練習(xí)。2.手術(shù)后物理治療之目的(1)保持足夠的通氣(2)幫助清除氣道分泌物(3) 促進(jìn)下肢血液循環(huán)，防止術(shù)后靜脈血栓形成(4)經(jīng)常更換臥位，防止褥瘡產(chǎn)生。(5)保持活動，盡量早期下床活動。(6)預(yù)防定位殘障(7)少預(yù)防孿縮(8)盡早恢復(fù)正常生活.3.手