骨科科護(hù)理_查房記錄6月

1、骨科科護(hù)理查房記錄時(shí)間： 2015 年 06 月 10 日地點(diǎn)：骨科病房及醫(yī)生辦公室參加人員：護(hù)理人員：13人 實(shí)習(xí)同學(xué)： 2人進(jìn)修：0人合計(jì)：15人參加人員簽到：主查人：何旭林病人床號(hào)： 2 床病人診斷：腰椎間盤(pán)突出查房形式：講課及病例查房查房容：記錄人：鄧萍病人：一、主查者介紹查房的目的建萍：今天，我們選擇的是一位手術(shù)治療的腰椎間盤(pán)突出癥病例，腰椎間盤(pán)突出癥是骨科常見(jiàn)病，其最多見(jiàn)的癥狀是腰腿疼痛，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)間歇性的跛行，活動(dòng)受限。希望通過(guò)這次護(hù)理查房， 我們共同提高該病的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)，共同探討預(yù)防該病的措施及方法，及時(shí)治療，減輕病人的痛苦。希望大家多多指導(dǎo)，多提寶貴意見(jiàn)，下面由責(zé)任護(hù)士匯

2、報(bào)簡(jiǎn)要病史。二、分管護(hù)士簡(jiǎn)述病情經(jīng)過(guò)何旭林：患者因 1 年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腰部、右下肢脹痛不適， 呈持續(xù)性隱痛，無(wú)低熱盜汗、無(wú)麻木下肢無(wú)力及間歇性跛行。行腰椎CT 檢查提示：腰椎間盤(pán)膨出，經(jīng)治療后，不適間斷減輕，半月前，在家中再發(fā)右下肢疼痛為引起重視，7 天前患者自覺(jué)麻木疼痛加劇， 無(wú)法直立行走， 右下肢呈坐骨神經(jīng)走向分布，右下肢大腿、小腿壓痛明顯，足背麻木，尤以足踇趾麻木明顯。來(lái)我院就診。門(mén)診行腰椎 CT 提示：腰 4-5 椎間盤(pán)向后突出，右側(cè)神經(jīng)根受壓，腰 5 骶 1 腰椎間盤(pán)膨出。門(mén)診以“腰 4-5 椎間盤(pán)突出”于 2014-9-9 18：00 收入院。步入病房，家屬陪同。入院后經(jīng)護(hù)理

3、評(píng)估： T：36.5，P：90 次/ 分，R：20 次/ 分，BP120/75mmHg,文化程度，醫(yī)保就醫(yī)。已婚，已育，家人體健，和睦，患者性格開(kāi)朗，無(wú)信仰，家族遺傳病史，有吸煙史20 年、偶有飲酒，其余體健，無(wú)食物藥物過(guò)敏史。疼痛評(píng)估 5 分，（右下肢）。入院后專(zhuān)科查體：神智清楚，精神可，脊柱及四肢無(wú)畸形，要4-5 棘突輕壓痛，叩擊痛，且放射至右下肢脹痛。骶棘肌無(wú)痙攣。腰部活動(dòng)屈伸及側(cè)彎輕度受限，右側(cè)坐骨神經(jīng)走行區(qū)壓痛。直腿抬高試驗(yàn)：右側(cè)（+），加強(qiáng)試驗(yàn)（ +）?；颊咄晟葡嚓P(guān)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備后， 于 2014-9-11 日 08：40 在全麻下行腰 4-5 ，腰 5 骶 1 椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)，

4、術(shù)畢于 12：40 返回病房，神志清楚，傷口敷料清潔、干燥，雙下肢肢端血運(yùn)及感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能正常。保留尿管固定好，尿管通暢，尿液呈淡黃色。術(shù)后給予消炎、止痛、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物對(duì)癥治療，于術(shù)后第一天拔除保留尿管，能自行解便。給予患者飲食指導(dǎo)，功能鍛煉指導(dǎo)。三、分管護(hù)士匯報(bào)病人存在的護(hù)理問(wèn)題請(qǐng)結(jié)合患者病情及目前存在的護(hù)理診斷請(qǐng)大家探討一下護(hù)理措施，以期達(dá)到的最佳效果：建萍： P1：疼痛：與疾病和手術(shù)切口有關(guān)P2：睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境改變，傷口疼痛有關(guān)P3：水、電解質(zhì)紊亂：與術(shù)后禁食有關(guān)P4：便秘：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)P5：生活自理能力下降：與術(shù)后臥床、傷口疼痛有關(guān)P6：知識(shí)缺乏：缺乏與疾病相關(guān)的知識(shí)P7

5、：潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓、尿路感染、傷口感染、壓瘡肖紅：護(hù)理目標(biāo)：1、通過(guò)全面的評(píng)估及對(duì)癥處理，患者術(shù)后疼痛能緩解或減輕，增加舒適感2、患者能夠安靜入睡3、水、電解質(zhì)不紊亂4、大便能正常排出體外5、患者基本生活自理能力能夠滿足6、通過(guò)護(hù)士的健康宣教，患者能知曉疾病基本知識(shí)及術(shù)后康復(fù)知識(shí)7、住院期間不發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥宗英：護(hù)理措施：P1：疼痛：1、給予心理護(hù)理，提供安靜舒適的環(huán)境，減少外界的刺激。2、做好疼痛評(píng)估，評(píng)估疼痛部位、性質(zhì)、程度3、護(hù)理操作輕柔，給予患者正確的體位4、指導(dǎo)非藥物方法緩解疼痛，多與患者交流分散其注意力，5、若疼痛不能控制，可遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。P2：睡眠形態(tài)紊亂：提供安靜舒

6、適的環(huán)境，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物對(duì)癥處理。P3：必要遵醫(yī)囑給予藥物維持水電解質(zhì)平衡P4：便秘：心理護(hù)理、飲食護(hù)理如果蔬攝入、飲水2000-2500ml、少食甜食，以臍為中心順時(shí)針環(huán)形按摩2 次/日每次 2030 分鐘，熱敷下腹部2 次 /日，每次2030 分鐘。定時(shí)翻身活動(dòng)雙下肢。P5：生活自理能力下降：1、教會(huì)患者使用床旁呼叫器，常用物品放置在患者容易拿取的地方。2.協(xié)助患者做好生活護(hù)理，滿足患者基本生活需求。3.加強(qiáng)病房巡視， 24 小時(shí)留陪。P6：知識(shí)缺乏：向患者講解疾病及康復(fù)鍛煉知識(shí)。宋珊： P7：潛在并發(fā)癥：1、密切觀察切口敷料情況，如有滲液及時(shí)更換，保持敷料清潔干燥，防止傷口感染；觀

7、察傷口有無(wú)紅腫情況2、鼓勵(lì)患者多飲水，密切觀察尿量顏色及性狀，保持會(huì)陰部清潔，防止尿路感染。3、指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢股四頭肌等長(zhǎng)收縮，踝泵運(yùn)動(dòng)，下肢肢體氣壓治療，避免下肢輸液，預(yù)防下肢靜脈血栓，直腿抬高訓(xùn)練，預(yù)防神經(jīng)根粘連。4、加強(qiáng)翻身，保持皮膚清潔、干燥，床單平整，使用水墊，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，防壓瘡。四、護(hù)理要點(diǎn)（抽問(wèn)）譚珊珊：（一）術(shù)前護(hù)理（ 1）做好情志調(diào)護(hù)，消除不良情緒：患者由于對(duì)疾病知識(shí)的缺乏，對(duì)于手術(shù)治療的顧慮， 家屬產(chǎn)生緊、 焦慮等不良情緒， 應(yīng)針對(duì)性患者進(jìn)行精神安慰和細(xì)膩疏導(dǎo)，以增加患者對(duì)手術(shù)的認(rèn)識(shí)和信心，保持心情舒暢，氣血調(diào)和，順利度過(guò)圍手術(shù)期。（ 2）術(shù)前訓(xùn)練患者正確體位，適應(yīng)床上大、

8、小便。術(shù)前訓(xùn)練患者正確體位，多練習(xí)深呼吸有效咳痰，床上適應(yīng)大、小便，墜積性肺炎，尿潴留，便秘等發(fā)生。（ 3）做好特殊準(zhǔn)備，防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生?；颊呷缬行呐K病、高血壓等科疾病，要針對(duì)性治療，待病情穩(wěn)定；停用非甾體藥物，防止出血或?qū)δI功能的影響； 全身有隱匿性病灶要經(jīng)抗炎治療控制病情。（二） 術(shù)后護(hù)理：1、予心電監(jiān)護(hù) 24 小時(shí)，監(jiān)測(cè) BP、P、R、血氧每小時(shí)一次，并做好記錄每天測(cè) T、P、R4 次，連續(xù)三天，情況平穩(wěn)后改每天1 次。2、嚴(yán)密觀察患肢末梢循環(huán)。仔細(xì)觀察患肢（患指）的顏色、溫度、活動(dòng)情況。注意抗生素的療效和不良反應(yīng)，按醫(yī)囑正確使用藥物與液體。3、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助并指導(dǎo)家屬做好病人

9、的生活護(hù)理，肢體活動(dòng)受限，生活不能自理應(yīng)幫助病人解決日常生活困難，滿足其生理要求。4 、教患者學(xué)會(huì)并使用鎮(zhèn)痛裝置。密切觀察病情變化及生命征、注意術(shù)區(qū)切口有無(wú)滲血，敷料有無(wú)松散，脫落，經(jīng)常檢查引流管位置、保持功能位。保持尿管通暢，觀察引流量性質(zhì)（顏色、量）發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。5 、遵醫(yī)囑尿管保留 24 小時(shí)后拔除，鼓勵(lì)病人多喝水，并自行解小便。6、去枕平臥 6 時(shí)可更改位，協(xié)助定時(shí)翻身，保持皮膚清潔干燥，床單元清潔、平整、松軟，預(yù)防壓瘡，禁食6h 后改流質(zhì)飲食，慢慢過(guò)度到半流質(zhì)或普食。7 、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)， 注意飲食質(zhì)量， 給與高熱量高蛋白富維生素易消化食物，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力 . （如雞蛋、豬肉、牛奶

10、、魚(yú)肉、雞肉）多飲水、增加膳食纖維，保持大便通暢。8、腰椎盤(pán)突出癥功能鍛煉瑜婷：指導(dǎo)功能鍛煉：向病人宣傳鍛煉的意義和方法，使病人充分認(rèn)識(shí)功能鍛煉的重要性，消除思想顧慮，主動(dòng)積極鍛煉。認(rèn)真制定鍛煉計(jì)劃，并在治療過(guò)程中，根據(jù)病人的具體情況不短修訂鍛煉計(jì)劃，并在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉。1、站立扭髖兩腳分開(kāi)與肩同寬，雙手叉腰，兩側(cè)髖關(guān)節(jié)向左右兩側(cè)扭動(dòng)，同時(shí)肩部也隨著向后微微傾斜，左右共做100 次2、腹肌的鍛煉：即做仰臥起坐，同樣是每次做10 次，每天3 次3、交叉扭腰：兩腳分開(kāi)與肩同寬，腳尖向，兩臂伸直，一手在體側(cè)，一手舉過(guò)頭，如果左手在上，先向右側(cè)后方擺，然后右手在上，向左側(cè)后方擺。腰部也隨之扭動(dòng)，左右各做100 次4、前彎后伸兩側(cè)分開(kāi)與肩同寬，腳尖向，漫慢向前彎腰，使手逐漸接觸地面，然后再向后伸腰，向后伸到最大限度，反復(fù)做10 次五、健康教育評(píng)價(jià)全科護(hù)士一起， 在病人床旁詢問(wèn)了病人的健康教育。了解中發(fā)現(xiàn)病人對(duì)主管醫(yī)生、主管護(hù)士，診斷、治療、藥療知識(shí)、飲食指導(dǎo)掌握較好，能有效獨(dú)立進(jìn)行功能鍛煉。六、主查者總結(jié)這