電子病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量分級控制新思路

1、電子病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量分級控制新思路高興芳 艾慶麗（延安大學附屬醫(yī)院病案統(tǒng)計室716000）【摘要】電子病歷是使用醫(yī)療信息系統(tǒng)記載檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療 活動有關(guān)資料，要進行分級、分層的質(zhì)量控制；電子病歷軟件必須具有專業(yè)的質(zhì) 量控制功能提示、督促、邏輯關(guān)系稽核；書寫時的質(zhì)量控制，正在運行病歷的環(huán) 節(jié)質(zhì)量控制是重點，一定要將所有看到的、觸摸到的和聽到的及時如實詳細的描 述，不合格的病歷將需要修改完善。醫(yī)師打印完成后，科室不能修改和書寫；終 末內(nèi)涵質(zhì)量控制，電子病歷與紙質(zhì)病歷不相同，質(zhì)控科的專家可以隨時隨地抽查 正在運行的病歷，對重點科室、重點疾病、重點醫(yī)師重點抽查，隨時反饋意見, 及時完善，每月

2、匯總對比電子病歷內(nèi)涵質(zhì)量的提高趨勢，利用專項通報公布信息, 必要時可以獎優(yōu)罰劣，一定能提高電子病歷的質(zhì)量?！娟P(guān)鍵詞】電子病案環(huán)節(jié)質(zhì)量控制【中圖分類號】r197.323【文獻標識碼】a【文章編號】1672-5085 (2014) 04-0257-01new ideas of electronic health record’s quality control【abstract the ehr is a record that uses medical information system to save exami nation, diag no sis, treatme n

3、t, care and other medical activities re leva nt information. and ehr can automatically make grading, layered quality control to the saved information. the ehr software must have professional quality control function and check, promote the information. the key point of this is the quality control whe

4、n saving the information. the ehr should save all the things that to see, touch and hear. the unqualified ehr needs fixed to qualify. after the ehr is finished by doctor, the department can not modify and write it again. about the final step of ehr, the expert can check all the running ehr anytime a

5、nd anywhere then give some feedback to let the doctor complete the ehr this can makes the ehr have a high quality.【key words electronic health record (ehr) quality contro電子病歷是指義務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中使用醫(yī)療信息系統(tǒng)將問診、查體、 輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動所獲得的有關(guān)資料進行歸納、分析、整 理，用文字、符號、圖表、影像、切片等數(shù)字化信息的記錄，實現(xiàn)存儲、管理、 傳輸和重現(xiàn)。為了保證信息資料質(zhì)量的客觀、真實、準

6、確、及吋、完整、規(guī)范性， 必須要進行分級、分層的質(zhì)量控制，譬如：軟件的開發(fā)時的邏輯關(guān)系、醫(yī)師在病 人查體和病歷書寫時的認真和真實性、質(zhì)量控制人員環(huán)節(jié)質(zhì)控的和終末質(zhì)控盡職 盡責。電子病歷和紙質(zhì)病歷相同，質(zhì)量的控制重點還是環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，環(huán)節(jié)質(zhì)量 控制可以隨時發(fā)現(xiàn)問題及時改正，終末質(zhì)控只能查出問題不能修改，其實是對歷史病歷的冋顧 和對未來病歷的預(yù)防。1 電子病歷軟件必須具有專業(yè)的質(zhì)量控制功能：電子病歷軟件開發(fā)吋一定要 使用標準的醫(yī)學術(shù)語，創(chuàng)建、編輯、歸檔等操作的追朔能力；具有病歷的安全措 施、數(shù)據(jù)信息備份的機制、建有信息災(zāi)備系統(tǒng)、對系統(tǒng)出現(xiàn)故障的應(yīng)急預(yù)案、操 作人員的權(quán)限實行分級管理；編碼、模板和標

7、準等數(shù)據(jù)要符合規(guī)范要求。電子病 歷系統(tǒng)還要為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和醫(yī)療保險費 用審核提供技術(shù)支持，利用系統(tǒng)優(yōu)勢建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系、提高工作效率、保 證醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平，保護病人的隱私這個也是不可 缺少的。1.1對于丙級病歷:應(yīng)將所有的丙級項目中的任意一項,在每次書寫保存吋， 程序自動提示，強迫修改、完善后，方可保存成功。1.2督促提示：主要是對完成吋間的提示，督促醫(yī)師按吋完善內(nèi)容，譬如： 入院病歷、首次病程記錄的吋間提示、手術(shù)前和手術(shù)后記錄吋間的提示、危重討 論記錄等等。13邏輯關(guān)系稽核功能：醫(yī)師將完整的病歷完成后，提交科室質(zhì)控之前，利 用邏

8、輯關(guān)系稽核功能進行稽核。譬如：性別、年齡、與疾病診斷的稽核，入院、 出院時間與一些檢查、操作時間等的稽核，及時糾正減輕科室質(zhì)控人員的負擔。2書寫時的質(zhì)量控制：首先醫(yī)師接診時要詳細的了解病人，包括查體、問診 等，在書寫過程中，一定要將所有看到的、觸摸到的和聽到的及時如實詳細的描 述記載，完成保存吋，要將所有的提示認真的書寫、修改。正在運行病歷的環(huán)節(jié) 質(zhì)量控制是重點：對于科室質(zhì)控人員、質(zhì)控科質(zhì)控人員都有權(quán)利和義務(wù)的隨時抽 查了解科室正在運行病歷的情況，隨時提示、及時修改并完成以降低醫(yī)師的勞動 強度。3科室質(zhì)控人員要做好環(huán)節(jié)質(zhì)量控制工作：醫(yī)師完成病歷所有內(nèi)容保存后, 在提交科室質(zhì)控人員前，只能瀏覽不可以打印。提交科室質(zhì)控人員進行審核吋要 著重對內(nèi)涵質(zhì)量的檢查。3.1對于不合格的病歷將需要修改完善的地方，做紅色的標記，“退回”由醫(yī) 師繼續(xù)反復的書寫、修改成使用醫(yī)學術(shù)語，對病情詳細真實的記載，繼續(xù)提交科 室質(zhì)控人員審核合格后，醫(yī)師將合格的病歷打印裝訂在24小吋內(nèi)送出科室歸檔。3.2醫(yī)師一旦打印完成后，科室不再顯示，更不能修改和書寫。4.終末內(nèi)涵質(zhì)量監(jiān)督控制工作：電子病歷與紙質(zhì)病歷不相同，質(zhì)控科的工作 重點也可以放在環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)督，專家可以隨吋隨地抽查正在運行的病歷，對重點 科室、重點疾病、重點醫(yī)師重點抽查，隨吋反饋意見，及吋完善，每月匯總對比 電子病歷