談胰島素在臨床醫(yī)學(xué)的應(yīng)用進(jìn)展

1、1引言自從1921年胰島被成功提収和提純并用于糖尿病的治療過(guò)程中，胰島素就越來(lái)越受到人 們的重視。近年來(lái)，隨著人口老齡化以及人們生活方式的改變，我國(guó)的糖尿病患者數(shù)量在不斷 上升。在糖尿病的治療過(guò)程屮，胰島素是其不可或缺的基木藥物之一。因此，正確的使用胰島 素，并盡量減少一切可能的并發(fā)癥，不僅是醫(yī)牛們以及學(xué)者們的研究熱點(diǎn)，更是糖球病患者的 希望。2胰島索的結(jié)構(gòu)與分類首先，胰島索分了是由兩條多肽鏈組成的，稱z為a鏈、b鏈，它們彼此z間通過(guò)兩個(gè)二硫 鍵連接起來(lái)。這兩條多肽鏈共包含有51個(gè)氨基酸，其中a鏈含有21個(gè)氨棊酸殘基,b鏈含有 30個(gè)氨基酸殘棊。在a鏈的內(nèi)部，還包含冇一個(gè)二硫鍵,這個(gè)二硫鍵將a

2、鏈的第6氨棊酸和第 11氨基酸連接了起來(lái)。將胰島索按照制劑的來(lái)源劃分,對(duì)分為動(dòng)物胰島索和合成胰島索。若 按照維持的時(shí)間以及作用的快慢來(lái)劃分，則可分為速效胰島素類似物、正規(guī)胰島索、中效胰島 索以及氏效胰島索及其類似物等四種。在速效胰島索中，乂包括門冬胰島索和賴脯胰島索兩 種。門冬胰島素將28位脯氨基酸置換為了天冬氨酸，而賴氨酸則是將人胰島素b鏈28、29 位脯氨酸和賴氨酸的順序相調(diào)換。門冬胰島素和賴脯胰島素都加快了胰島素從原來(lái)的六聚體 變?yōu)槎垠w或者單體的速度，因此使得起效時(shí)間加快。長(zhǎng)效胰島素及類似物包括口箭胰島素, 它是通過(guò)將a鏈21位的天門冬氨酸替換為甘氨酸、并將b鏈30位的蘇氨酸示連接上兩

3、個(gè)精 氨酸而形成的。同時(shí)使得等電點(diǎn)的ph從5. 4升到6. 7,胰島索在皮下吸收得緩慢，增加了穩(wěn)定 性，是一個(gè)模擬人體基礎(chǔ)狀態(tài)的胰島素分泌的過(guò)程。3胰島素在臨床醫(yī)學(xué)方而的應(yīng)用3.1 1型糖尿?。核傩б葝u索及類似物主要用于胰島素泵或者作為餐前胰島素替代治療。 絕大部分對(duì)1型糖尿病的研究結(jié)果都能證實(shí)，在對(duì)餐后血糖的控制方面，速效胰島素及類似物 明顯優(yōu)于人鎖島素。但是對(duì)于每口進(jìn)行多次注射胰島素的研究并沒(méi)冇給速效胰島素及類似物 能顯著改善糖化血紅蛋口的理論提供有力的證明。町能的原因有:在研究過(guò)程屮，用速效胰島 素代替了理想的基礎(chǔ)胰島素，而速效胰島索及類似物作用持續(xù)的時(shí)間較短，活性消失速度快, 至餐后高

4、血糖。同時(shí)，在其他關(guān)于胰島索泵的研究中，速效胰島索改善糖化血紅蛋白的程度顯 著優(yōu)于人胰島素。3.2 2型糖尿病：研究表明，相比于人胰島索，速效胰島索也可顯著改善2型糖丿永病患者 的餐后血糖。在2型糖尿病患者中，使用像速效胰島素類似物等針對(duì)餐后血糖的藥物對(duì)于改善 血糖的控制是直觀重要的。対于2型糖尿病患者，口服降糖藥失效的問(wèn)題以及如何開(kāi)始胰島素治療仍然存在很多爭(zhēng) 論。美國(guó)臨床內(nèi)分泌協(xié)會(huì)曾提出，對(duì)空腹血糖和餐后血糖的重視，對(duì)有效改善糖化血紅蛋白。 此外，該協(xié)會(huì)還建議那些已經(jīng)開(kāi)始接受治療的2型糖尿病患者，可以再治療的任何時(shí)期，任何 的治療基礎(chǔ)上都加用速效胰島素類似物，因?yàn)檫@樣可以改善持續(xù)的餐后高血糖

5、。在胰島素替代 治療過(guò)程中，很少有單獨(dú)使用餐前胰島素的替代治療，因此，速效胰島素作為治療的首選，在餐 前胰島素尤英是控制餐后血糖冇更大優(yōu)勢(shì)。4胰島索的介理應(yīng)用基本的胰島素給藥原則為：“早用、少用、貼近人體生理狀態(tài)應(yīng)用”；根據(jù)不同的進(jìn)餐量、 血糖量和并服藥量而給予不同的胰島素用量。起始使用劑量要小，以后根據(jù)反映來(lái)逐步增加劑 量。正常人體每日的胰島素分泌量呈脈沖式，總體趨勢(shì)為，從早晨開(kāi)始逐漸升高,屮午以示達(dá)到 峰值,然后逐漸下降，到凌艮降到低谷。人體在每次餐后都會(huì)出現(xiàn)一次血糖高峰，從而胰島素的 分泌也會(huì)出現(xiàn)高峰。因此，對(duì)丁大多數(shù)患者應(yīng)該模擬其生理現(xiàn)彖，在進(jìn)餐前注射越效胰島素來(lái) 控制血糖，使得胰島素

6、的作用高峰和血糖高峰能夠同步;在晚餐前注射慢效胰島素或者在入睡 前注射屮效胰島索都能提高夜間胰島索的基礎(chǔ)水平,使得夜間及凌晨高血糖得以控制;此外， 若要提高白天的胰島素水平，有些患者還需要在早餐前使用屮效胰島素?？傊葝u素的用量 因人而異，不同的患者，不同的注射部位、不同時(shí)間或者注射深度，都可能影響到胰島索的吸收, 因而胰島素的使用過(guò)程是一個(gè)摸索的過(guò)程,只有找到規(guī)律，才有利于發(fā)揮最好的藥效。具體應(yīng) 注意一下幾點(diǎn)。依據(jù)病情的輕重來(lái)估計(jì)胰島素的劑量:在生理情況下，糖尿病患者病情月嚴(yán)重,則初始 使用劑雖越多，以后則根據(jù)餐前血糖來(lái)進(jìn)行增減。對(duì)于急需胰島索治療的患者(如酮癥酸中毒、 記性嚴(yán)重感染等)，

7、最好使用短效胰島素。(2) 1型糖尿病的使用劑量:1型糖尿病患者所需的胰島素劑量由于個(gè)體差杲大，需在治療 兩三天以示根據(jù)血糖的檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，絕人多數(shù)患者需要逐步增加用藥呈，隔幾天調(diào)整一 次，直到達(dá)標(biāo)即可。%1 單劑方案:現(xiàn)在已經(jīng)很少采用的方案,集體做法是在早餐而單劑量皮下注射中效(或者 中效加短效)胰島素。%1 分劑方案:即每天分早、晚兩次在餐前皮下注射短效和小效的混合胰島索，具體的比例 需要根據(jù)不b d的患者對(duì)治療的反應(yīng)來(lái)確定。%1 改進(jìn)分劑方案:具體做法是將餐前的屮效胰島索推遲至入睡前再進(jìn)行注射，口的是防止 夜間低血糖和早晨空腹高血糖的出現(xiàn)。%1 多劑方案:將胰島素的注射分成多次進(jìn)行，

8、分別于三餐前和睡前注射短效胰島素和屮效 胰島素，使得夜間的胰島素水平保持一個(gè)和對(duì)正常的水平。%1 胰島素泵治療:通過(guò)對(duì)口身胰島索牛理性分泌的模擬，獲得理想的血糖控制，o(3) 2型糖尿病的使用劑最：對(duì)于人多數(shù)2型糖尿病患者采用胰島素治療與1型糖尿病患 者不同。具體有以下兒種方案。%1 聯(lián)合方案:通常將胰島素與磺酰嫌類、雙弧累藥混合使用。睡前注射的胰島素可以有效 的減少夜間糖異住活動(dòng),而口天的磺酰嫌類藥能夠有效的控制寶川的餐后血糖。%1 單劑方案:在早餐、中餐、晚餐以及睡前進(jìn)行單劑量注射,通常以中效胰島素或者中效 加短效的混合胰島素為主。%1 分劑方案:采用屮短效混合的胰島素，一般早餐前使用總最的2/3,晚餐前使用剩余的 1/3,貝體的確切比例應(yīng)該根據(jù)治療的反應(yīng)來(lái)進(jìn)行