第四篇 第一章 護理工作核心制度

1、第四篇 護理工作核心制度及護理質(zhì)量控制標準第一章 護理工作核心制度一、分 級 護 理 制 度特 別 護 理一、病情依據(jù)病情危重，需隨時觀察和搶救的病人，如監(jiān)護室的病人等。各種復雜疑難的大手術后或新開展的大手術，如臟器移植等。各種嚴重外傷以及某些嚴重的內(nèi)科疾患等，如大面積燒傷等。二、護理要求設專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品、器材，隨時準備搶救。制定護理計劃，嚴格執(zhí)行各項治療及護理措施，根據(jù)病情隨時嚴密觀察病人的生命體征，并做好記錄，準確記錄液體出入量。認真細致的做好基礎護理，嚴防并發(fā)癥發(fā)生，確保病人安全。一 級 護 理一、病情依據(jù)：病重、病危、各種大手術后及需要絕對臥床休息，生活不能自理者

2、。各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克、極度衰弱。癱瘓、驚厥、子癇、晚期癌腫等病人以及早產(chǎn)嬰。二、護理要求：（1）嚴密觀察病情，每15-30分鐘巡視病人一次，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等，根據(jù)病情制定護理計劃，觀察用藥后的反應及效果，做好各項護理記錄。（2）嚴格臥床休息，解決生活上的各種需要。（3）注意思想情緒上的變化，做好思想工作及周密細致的護理。加強基礎護理，防止發(fā)生合并癥。保持室內(nèi)清潔整齊、空氣新鮮，防止交叉感染。二 級 護 理一、病情依據(jù)：病重期急性癥狀消失、大手術后病情穩(wěn)定及生活不能自理者。老年體弱或慢性病不宜過多活動者。一般手術后或輕型先兆子癇等。二、護理要求：（1

3、）每1-2小時巡視病人一次，注意觀察病情和特殊治療后的反應及效果。（2）按護理常規(guī)護理。（3）做好基礎護理，協(xié)助翻身，加強口腔、皮膚護理，防止發(fā)生合并癥。（4）給予必要的生活及心理協(xié)助，如洗臉、翻身、送飯、遞送便器等，滿足病人身心需要。三 級 護 理一、病情依據(jù)：病情較輕、一般慢性病、手術前檢查準備階段的病人，正常孕婦等。各種疾病術后恢復期或即將出院的病人。可以下床行動，生活可以自理者。二、護理要求：（1）每日巡視病人2次，掌握病人的病情、思想情況。（2）按護理常規(guī)護理。（3）督促遵守院規(guī)，保證休息，注意病人飲食。（4）給予健康教育及保健指導，滿足病人身心需要。二、值班、交接班制度一、值班人員

4、必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療、護理工作準確、及時地進行。二、每班必須提前15分鐘接班，閱讀交接班報告及醫(yī)囑本，在接班者未接清之前，交班者不得離開崗位。三、值班者必須在交班前完成本班的各項工作，寫好交班報告及各項護理記錄，處理好用過的物品，遇有特殊情況必須詳細交代。四、交接班中若發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械物品等交接不清，應立即查明，交接班時發(fā)現(xiàn)問題，應由交班者負責；接班后發(fā)現(xiàn)問題應有接班者負責。五、白天交班前護士長應查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄，重點巡視危重病員和新病員，并安排護理工作。六、交接班的方法和要求集體交接班：早晨集體交接班時應認真聽取夜班交班報告。要求做到“三清”，即交班本上要寫清

5、，口頭交待要講清，病人床頭要看清。交接清楚后方可下班。連班、小夜班及大夜班下班前均應進行床頭、口頭及書面交班。七、交班內(nèi)容交清住院病人總?cè)藬?shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、分娩、手術、死亡人數(shù)以及新入院、危重病人、搶救病人、大手術前后或有特殊檢查處置、病情變化及思想情緒波動的病人。交清醫(yī)囑執(zhí)行情況，重病人護理記錄，各種檢查標本采集及各種處置完成情況，對尚未完成的工作應向接班者交代清楚。查看昏迷及危重病人有無壓瘡及基礎護理完成情況。交接常備、貴重、毒、麻、限劇藥品及搶救物品，器械、儀器等數(shù)量與性能，交接班者均應在記錄本上簽字（全名）。交接班者共同巡視，查看病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項制度落實情況；查

6、看所有病人是否在病房，不在者問明去向。三、查 對 制 度一、服藥、注射、輸液查對制度1、嚴格執(zhí)行三查七對：三查：擺藥時查；給藥、注射、處置前查；給藥、注射、處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。2、清點藥物時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、有效期，如安瓿有裂縫或瓶口松動，則不得使用。3、給藥前注意詢問有無過敏史。給多種藥物時要注意有無配伍禁忌。4、使用毒、劇、麻、限藥品時，要反復核對，保留安瓿，以便必要時查對。5、發(fā)藥、注射時，病人如提出疑問，應及時查清，方可執(zhí)行。6、無菌技術操作時，須查對無菌物品滅菌時間及物品質(zhì)量。二、醫(yī)囑查對制度1、醫(yī)囑經(jīng)查對后方可執(zhí)行，護士執(zhí)行醫(yī)囑

7、后一定要簽全名，醫(yī)囑不明要問清（如口頭醫(yī)囑，醫(yī)囑不全，未簽名，未注明時間、劑量、用法等），否則不予執(zhí)行。2、臨時醫(yī)囑按時執(zhí)行，二人查對后方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。3、搶救時口頭醫(yī)囑護士要重復一遍后方可執(zhí)行，并督促醫(yī)生及時補開醫(yī)囑。使用急救及毒麻藥品時須經(jīng)二人核對，保留安瓿，以備查對。三、輸血查對制度輸血前需經(jīng)二人核對，嚴格執(zhí)行“三查八對”，即查對病人血型的原始報告單、住院號、血瓶標簽、獻血員姓名、血型、交叉配血結(jié)果、采血時間及血液質(zhì)量，無誤后方可輸入。血瓶（或血袋）及時回送血庫，低溫保留24h，病人輸血后無反應方可處理。四、手術病人查對制度接病人時，檢查術前準備完成情況。查對病人床

8、號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、手術部位、術前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果及手術腕帶標記，按要求擺放體位。查無菌包內(nèi)滅菌指示劑是否達到要求，手術器械是否齊全。四、醫(yī)囑執(zhí)行制度一、護士應遵醫(yī)囑為病人實施各種治療。二、值班護士必須認真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，并確認患者姓名、床號、藥名、劑量、次數(shù)、用法和時間，填寫各種執(zhí)行卡。三、執(zhí)行者應根據(jù)執(zhí)行卡內(nèi)容嚴格執(zhí)行“三查七對”。四、搶救病人時醫(yī)生下達的口頭醫(yī)囑，護士應復述一遍確認無誤后方可執(zhí)行，并督促醫(yī)生補開醫(yī)囑。五、對有疑問的醫(yī)囑問清后再執(zhí)行。醫(yī)囑不全，醫(yī)生未簽名、未注明時間、劑量、用法及非特殊情況下達的口頭醫(yī)囑，不予執(zhí)行。六、護士每班要查對醫(yī)囑，每周由護士長組

9、織大查對二次，并做好查對記錄。五、急救、搶救制度一、搶救室設備齊全，隨時處于備用狀態(tài)。在搶救過程中，需相關科室時，必須及時邀請，病人需轉(zhuǎn)入病房時，及時收容，嚴禁推諉，搶救科室有呼救權和轉(zhuǎn)診權。二、一切急救用品實行“四固定”制度（定數(shù)量，定地點，定人管理，定期檢查，消毒及維修），各類儀器保證性能良好，處于備用狀態(tài)。搶救室物品一律不得外借，值班護士要班班交班，并作好記錄。三、搶救工作由主治醫(yī)師和護士長組織，必要時請科主任或院領導組織有關科室參與搶救，各級人員應聽從指揮，嚴肅認真，明確分工，密切協(xié)作。四、參加搶救人員必須穿工作服，戴口罩和工作帽，非參加搶救人員，未經(jīng)允許，不得進入搶救室。五、搶救工作

10、中遇有診斷、治療、技術操作等方面困難時，應及時請示上級。一切搶救工作要求記錄準確、清晰、扼要、完整，并且必須注明執(zhí)行時間。六、醫(yī)護要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，尤其藥物名稱、劑量、給藥途徑與時間等，護士要重述一遍，避免有誤，保留安瓿，核對無誤后棄去。搶救結(jié)束后，及時記錄于病歷上，并補開處方。七、各種急救藥物的藥瓶、輸液空瓶、輸血袋等用完后集中存放，以便統(tǒng)計與查對，避免醫(yī)療差錯。八、病人經(jīng)搶救后，如病情穩(wěn)定，應由護士護送到觀察室或病房。病情不允許搬動者，應在急重癥室繼續(xù)觀察治療，且需專人看護或經(jīng)常巡視。九、搶救室物品使用后，要及時歸還原處，清理補充，并保持整齊清潔，消毒滅菌后備用。六、安全

11、用藥管理制度一、遵醫(yī)囑及時準確用藥。二、檢查藥品質(zhì)量、有效期，按不同藥品存放要求合理保管使用。用藥時嚴格執(zhí)行“三查七對”，準確掌握給藥劑量、濃度、方法和時間。三、使用易過敏藥物前，詳細詢問過敏史，同時應用多種藥物時，注意配伍禁忌。四、口服藥做到發(fā)藥到手，看服到口，及時收回空藥杯。五、注射藥物須兩人核對；靜脈用藥應在藥瓶上注明患者姓名、床號、藥物名稱；在執(zhí)行卡上注明加藥者姓名和時間，同執(zhí)行護士核對并簽名后方可應用于病人。六、用藥后隨時觀察有無不良反應。七、用藥后觀察制度一、護士應熟練掌握常用藥物的療效和不良反應。二、對易發(fā)生過敏的藥物或特殊用藥應密切觀察，如有過敏、中毒反應應立即停止用藥，并報告

12、醫(yī)生及時處理，必要時做好記錄、封存及檢驗等工作。三、定時巡視病房，在應用輸液泵、微量泵或化療藥物時，應建立巡視登記卡，密切觀察用藥效果和不良反應，確保用藥安全。四、根據(jù)病情、藥物性質(zhì)和年齡調(diào)整輸液滴速，并告知患者及家屬不可自行調(diào)整滴速，以防影響療效和引起不適。五、做好患者的用藥指導，使其了解藥物的一般作用和不良反應，指導正確用藥和應注意的問題。六、護士長要隨時檢查各班工作，注意巡視病房，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。八、 劇、毒、麻、高危險藥品管理制度一、劇、毒、麻、高危險藥品專人保管，有醒目標識，數(shù)量固定，班班交接并簽名。二、病房毒、麻藥品只能供應住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用或借用。三、使用

13、毒、麻藥品時，應有使用登記并及時補充。四、毒麻藥品必須專用處方開寫，項目填寫齊全，字跡清晰，醫(yī)生簽全名。五、毒、麻藥品要定期檢查，如出現(xiàn)變質(zhì)、過期應及時更換。六、建立毒、麻藥品使用登記本，注明患者姓名、床號、診斷、使用藥名、劑量、使用日期、時間，并由使用者或家屬簽字，執(zhí)行者簽名。九、病房藥品管理制度一、病房內(nèi)所有基數(shù)藥品，只能供應住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用。二、病房內(nèi)基數(shù)藥品應指定專人管理，負責領藥、退藥和保管工作。三、每日清點藥品數(shù)量，檢查藥品的質(zhì)量、有效期，防止積壓，標簽模糊時，停止使用報藥房處理，并記錄。四、搶救藥品必須放置在搶救車內(nèi)，專人負責，定量、定位放置，標簽清楚，每

14、日檢查，卡物相符，用后及時補充，封存并登記。五、特殊及貴重藥品應注明床號、姓名，專人專柜負責加鎖保管。六、需要冷藏的藥品（如凍干血漿、白蛋白、胰島素等）要放在冰箱內(nèi)，按要求的冷藏溫度存放，以免影響藥效。十、護理文書書寫制度一、各班護理人員按護理文件書寫規(guī)范和要求認真執(zhí)行，各種護理記錄應使用藍紅墨水筆，不得隨意涂改，如有錯誤須劃去并簽名，以示負責。二、所有文件均需按病歷排列順序放入病歷中，病歷用后立即歸還原處。三、任何病歷資料未經(jīng)批準不得攜出、撕毀。四、所有醫(yī)療護理記錄應按醫(yī)療文件相關制度妥善保管，不得隨意給病人、家屬或無關人員翻閱。五、出院病人病歷，應按規(guī)定順序排列整齊，由主管醫(yī)師寫好住院小結(jié)

15、后，由醫(yī)務人員送住院處結(jié)算，按規(guī)定時間由病案室收回保管。十一、病房消毒隔離制度一、護理人員上班時必須著裝整潔，操作前后均應洗手，無菌操作時，應戴口罩并嚴格遵守無菌操作規(guī)程。二、無菌器械、容器、敷料筒、持物鉗定期清洗、消毒、滅菌和更換，并注明滅菌日期和開啟時間。三、治療室、換藥室每日通風換氣，定期清掃，工作人員進治療室要戴帽子、口罩，私人物品不準帶入室內(nèi)，抹布、拖把應有標記，專物專用。四、病室定期通風換氣，每日晨間護理時用濕式掃床，一床一套；一桌一布，用后浸泡消毒、清洗晾干。五、被服每周更換一次，如有污漬隨時更換。換下的臟被服放于污物袋。六、痰盂、便盆等用具專人專用，出院時消毒后帶走。七、采血使

16、用的注射器、針頭用后應將注射器、針頭分離，分類放置，由供應室統(tǒng)一回收登記按規(guī)定處理。八、體溫表一人一支，用后浸泡消毒。九、輸液或采血操作一人一針一管一巾一止血帶，用后消毒。十、治療室、換藥室每日紫外線照射二次，每次30分鐘，每月空氣培養(yǎng)一次，均做好登記。十一、治療室、換藥室區(qū)分清潔區(qū)和無菌區(qū)，無菌物品與污染物品分開放置，生活垃圾與醫(yī)用垃圾嚴格區(qū)分。十二、隔離單位1、嚴重感染及傳染病患者要單獨安置，病室門口掛隔離衣，放洗手盆，內(nèi)盛消毒液。2、為隔離患者進行操作時要穿隔離衣，操作完脫去隔離衣并消毒雙手。3、隔離患者物品專用，一次性用物使用后集中回收處理。4、隔離患者用過的血壓表、聽診器等用消毒液擦

17、拭，血壓計袖帶若被血液、體液污染，應在含氯消毒液內(nèi)浸泡30分鐘后，清洗干凈，晾干備用。5、傳染病患者應在規(guī)定范圍內(nèi)活動，不得外出。十三、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的患者，應嚴格隔離，用過的器械、被服要滅菌，用過的敷料焚毀。十四、各種內(nèi)窺鏡使用后必須認真清洗，徹底消毒；乙肝患者應固定內(nèi)窺鏡，用后嚴格消毒。十五、患者轉(zhuǎn)科、出院或死亡后要進行終末消毒。十二、健康教育制度一、對門診患者及家屬要進行一般衛(wèi)生知識（個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生）、常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防治知識、簡單的急救知識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計劃生育等內(nèi)容的健康教育。二、針對住院患者做好入院宣教，介紹醫(yī)院規(guī)章制度，介紹病室環(huán)

18、境、作息時間、貴重物品的保管及安全注意事項、呼叫器的使用、主管醫(yī)生及責任護士。三、告知患者及家屬在院內(nèi)禁止吸煙，禁用電器，住院患者不能擅自外出等。四、住院期間進行相關疾病知識宣教，進行飲食指導。五、講解配合相關檢查、治療、用藥的目的、意義及注意事項。六、做好術前準備及術后注意事項指導。七、做好出院患者用藥指導及保健指導1、出院帶藥的用法、注意事項。2、病情觀察、復查時間。3、有關飲食的注意事項。4、按時休息，保持良好的心態(tài)，做好功能鍛煉。八、健康教育的形式1、門診利用患者候診時間進行集體講解、電視宣教。2、利用黑板報、宣教欄、圖畫等形式進行宣教，做到標題醒目、內(nèi)容通俗。3、個別指導：結(jié)合病情、

19、家庭情況、生活條件做具體講解。十三、飲食管理制度一、病人的飲食種類由醫(yī)生根據(jù)病情決定。醫(yī)生開寫醫(yī)囑后，護士應及時通知營養(yǎng)室，做好飲食標志，并向病人宣傳治療膳食的臨床意義。二、對禁食病人，應在飲食牌和床頭牌設有醒目標志，并告訴病人或家屬禁食的原因和時限，指導患者及家屬執(zhí)行。三、合理安排治療時間，盡量避免在進餐時進行治療。四、開飯前協(xié)助臥床患者入廁、洗手，安置舒適臥位。創(chuàng)造良好的就餐環(huán)境。五、開飯時工作人員要洗手、戴口罩，保持衣帽整潔，并嚴格執(zhí)行查對制度。協(xié)助生活不能自理病人就餐。六、注意冬季的飲食保暖，配餐員要將飯菜及時送到病人床旁，保證病人吃到熱飯菜。七、禁食期間，護理人員按常規(guī)進行口腔護理，

20、觀察患者情況，防止意外情況發(fā)生。禁食結(jié)束，責任護士通知患者進流質(zhì)飲食。八、對限制的食品講明飲食治療的作用，勸阻患者食用。九、護理人員要關心病人飲食情況。加強巡視，對食欲不振的病人適當鼓勵進食以增加營養(yǎng)，并隨時征求病人意見，及時與營養(yǎng)室取得聯(lián)系，加以改進。十四、探視、陪護制度一、病人入院時，護士應詳細介紹探陪制度，病情不允許探視者，醫(yī)護人員應做好解釋工作。二、探視病員要按醫(yī)院規(guī)定的時間，持門衛(wèi)發(fā)給的探視牌進入病房，每次不超過兩人。離開時將探視牌退還門衛(wèi)。危重病人的家屬持病危通知書可隨時探視病員。三、患上呼吸道感染等流行性疾病者、酗酒者及學齡前兒童不得進入病區(qū)。四、重癥監(jiān)護室謝絕探視。五、探視、陪

21、伴者應嚴格遵守各項規(guī)章制度，不隨地吐痰，不在病區(qū)吸煙，不竄病房，不得自帶行軍床、躺椅，不得將過多物品或影響患者康復的物品、寵物等帶進醫(yī)院，遵守醫(yī)院作息時間。六、病人病情需要陪伴時，由主管醫(yī)生根據(jù)病情決定，護士長發(fā)給陪伴證，不需要陪伴時，將證收回。七、當陪住人員有事外出時，要告知值班人員，取得同意后方可離開病房。八、醫(yī)生查房、治療時間，陪伴人員要主動離開病室。對拒不離開者，醫(yī)護人員應講明原因，取得配合，共同勸離。九、陪伴人員與醫(yī)護人員密切配合，在醫(yī)護人員指導下照顧患者。節(jié)約水電，不得在病區(qū)使用電器，愛護公物，保持病房安靜、清潔。如有意損壞，按制度賠償。十、根據(jù)病情由醫(yī)生決定是否需要陪護，需要陪護

22、時，一般只限一人，特殊情況（如手術、搶救）當日可留兩人。陪護如違犯院規(guī)或影響醫(yī)院治安，經(jīng)說服教育無效者，可停止陪伴，并與有關部門聯(lián)系處理。十一、為保證醫(yī)院內(nèi)電子儀器、設備免受干擾，在某些特定區(qū)域內(nèi)任何人不得使用移動通訊工具。十二、醫(yī)院所有工作人員均應自覺遵守并維護探陪制度，不得私自帶人進病房探視。十五、患者入院、出院、轉(zhuǎn)科制度一、入院制度1、需住院患者持住院證到住院處辦理住院手續(xù)，入住相關科室，急危重患者由導診護士協(xié)助辦理手續(xù)，并送入病房。2、病房辦公護士熱情接待患者，安排床位，通知主管醫(yī)生。責任護士向患者及家屬介紹醫(yī)院環(huán)境、規(guī)章制度、配餐及探視陪護制度。3、住院患者遵守醫(yī)院對患者管理制度，未

23、經(jīng)醫(yī)生允許不得私自外出，否則按自動出院處理，外出期間如發(fā)生病情變化或其他意外一律由患者負責。4、新入院患者24小時內(nèi)完成衛(wèi)生處置和護理記錄單的書寫。二、出院制度1、護士提前告知患者出院時間，做好出院準備。2、醫(yī)生開出院醫(yī)囑后，當班護士根據(jù)醫(yī)囑注銷一切治療卡，整理病歷送住院處。3、患者及家屬辦理結(jié)帳手續(xù)。4、責任護士為患者做好出院健康教育。5、出院前專人征求患者意見，填寫“滿意度調(diào)查表”。6、患者離開病房時，護士要熱情送出病房。7、做好終末消毒。三、轉(zhuǎn)科制度1、護士根據(jù)醫(yī)囑填寫轉(zhuǎn)科及時間。2、由當班護士攜病歷安全護送患者至轉(zhuǎn)入科室（家屬最好同行），與該科室護士嚴格交接，并在護理記錄單上簽名。3、轉(zhuǎn)出患者書面交接班。十六、住院期間病歷管理制度1、住院期間病歷應由護士長負責管理，護士長不在時由當班護士負責，嚴格保管、嚴格交接，醫(yī)護人員均按管理要求執(zhí)行。2、凡借閱病歷均按醫(yī)院相關規(guī)定嚴格執(zhí)行。3、病歷中各種表格均按順序整齊排列，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后必須歸還原處。4、病歷一般不允許帶出病房。需要手術、特殊檢查的患者病歷應由相關科室人員負責攜帶?；颊叱鲈夯蛩劳龊?，病歷按出院要求順序排列整齊，送住院處，結(jié)清帳目，由病案室按時