用藥安全整改報(bào)告 (1)ppt課件

1、；.1一例用藥錯(cuò)誤的護(hù)理思考作者：；.2警鐘長鳴整改效果整改措施原因分析事件回顧；.3事件回顧 事件概述：護(hù)士在位病人輸注抗生素（仙力素）前未做皮試。 ；.4事件回顧事件描述： 整形外科患兒*，于2017年2月17日在全麻下行胸壁瘢痕切除+腹股溝取皮+植皮術(shù)，術(shù)畢于13：10安返病房，麻醉清醒，切口敷料清潔干燥，做好交接回護(hù)士站查看醫(yī)囑“NS100ml+仙力素0.5g靜滴 bid”,遂打印輸液標(biāo)簽，回護(hù)士站等待工人取藥，寫術(shù)后記錄。；.5事件回顧 13：30+18床液體輸完，起身取輸液器，與此同時(shí)，+19床液體輸完，催促加液。故取下+18床輸液器后，匆忙回治療室借其他病人下午的常規(guī)藥物配液（忘

2、做皮試），攜帶治療牌，核對患兒身份、醫(yī)囑、藥物無誤后于13：38為患兒輸入了仙力素。；.6事件回顧 14：00接班護(hù)士發(fā)現(xiàn)該治療牌未按規(guī)定填寫皮試結(jié)果，而執(zhí)行欄已簽字，遂詢問，故發(fā)現(xiàn)了此事件，立即更換生理鹽水繼續(xù)輸入，觀察患兒病情（神志、呼吸、皮膚黏膜等），補(bǔ)做皮試，確認(rèn)結(jié)果為陰性后繼續(xù)輸入該藥。；.7事件回顧為了避免糾紛，此過程對家屬做了隱瞞，整個(gè)過程家屬不知情，無異議。結(jié)局：住院期間護(hù)患溝通良好，患兒無遲發(fā)過敏反應(yīng)，于2月27日治愈出院。；.8警鐘長鳴整改效果整改措施原因分析事件回顧；.9事件分析當(dāng)事人分析： 當(dāng)班護(hù)士*，工齡6年，護(hù)師，崗位層級N2，1月3日轉(zhuǎn)入整形外科以前一直在手術(shù)室工

3、作。入科后進(jìn)行了為時(shí)一周的一對一理論培訓(xùn)，內(nèi)容為科室常見疾病的護(hù)理及本病房工作流程，以及關(guān)鍵環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)防范。隨后給予為時(shí)一周的一對一床旁帶教。在高年資護(hù)士監(jiān)管下單獨(dú)管床一周后，該護(hù)士正式獨(dú)立上崗。；.10事件分析當(dāng)事人補(bǔ)充分析： 當(dāng)事人自訴自己一直存在睡眠障礙，事發(fā)前夜因朋友聚會(huì)較晚，失眠，入睡后也呈淺睡眠狀態(tài)。事發(fā)當(dāng)天精神狀態(tài)一直欠佳，卻未提出補(bǔ)休要求。；.11事件分析當(dāng)事人培訓(xùn)過程分析： 培訓(xùn)安排: 因該護(hù)士工作經(jīng)歷特殊，對病房工作不熟悉，我們在帶教安排上有所調(diào)整：將其獨(dú)立上崗日期延后了一周。 培訓(xùn)時(shí)段：該護(hù)士接觸臨床的培訓(xùn)時(shí)段為春節(jié)前，此期病人病房病人；.12事件分析事發(fā)時(shí)情況分析： 當(dāng)

4、日手術(shù) 4臺，中午術(shù)畢回病房2臺，處理術(shù)后醫(yī)囑1人，中午持續(xù)輸液2人，測血糖2人，工作量并不大。但因工作安排不合理及缺乏預(yù)見性等因素，事發(fā)時(shí)當(dāng)班護(hù)士因多方催促而處于忙亂狀態(tài)。；.13事件分析術(shù)后醫(yī)囑分析： 常規(guī)情況下，醫(yī)生會(huì)在術(shù)前準(zhǔn)備日給出皮試醫(yī)囑，當(dāng)日術(shù)畢臨時(shí)用抗生素為非常規(guī)情況。；.14事件分析藥物準(zhǔn)備： 護(hù)士為該患兒用藥時(shí)藥物并未取回，所用藥物為其他病人該日下午的常規(guī)用藥。“借藥”現(xiàn)象的存在也是事件發(fā)生的重要原因之一。；.15事件綜合分析.人方法管理環(huán)境漏做皮試護(hù)士病房與手術(shù)室存在差異病人的催促打亂工作計(jì)劃困乏病房工作不熟悉性格特點(diǎn)：焦慮病人家屬雖參與了查對，但無醫(yī)學(xué)常識醫(yī)生術(shù)前準(zhǔn)備不完

5、善查對不全面工作安排無序病房藥品管理規(guī)定不完善人力安排欠妥藥房管理疏漏風(fēng)險(xiǎn)意識不足；.16事件要因分析 1）工作不熟悉；風(fēng)險(xiǎn)意識不足。 2）工作責(zé)任心有所欠缺，因生活安排影響了工作 3）工作時(shí)間安排主次不分，預(yù)見性欠佳 4）16日責(zé)任護(hù)士未向醫(yī)生確認(rèn)是否需要做皮試護(hù)護(hù)士士；.17事件要因分析 1）工作安排欠妥； 2）未觀察工作人員精神狀態(tài)欠佳 3）病房藥品管理無明確規(guī)定管管 理者理者；.18事件要因分析 未按常規(guī)及時(shí)完善術(shù)前準(zhǔn)備醫(yī)囑； 在人力緊張的時(shí)段下 非常規(guī)醫(yī)囑醫(yī)醫(yī)生生；.19警鐘長鳴整改效果整改措施原因分析事件回顧；.20整改措施 1.近期科室護(hù)理人員崗位調(diào)動(dòng)較大，故安排高年資每日下 班

6、前對新入科護(hù)士的工作進(jìn)行檢查，護(hù)士 長抽查。 2.護(hù)士長對新入科護(hù)士進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解在新環(huán)境下的緊張情緒。 3.實(shí)行床位分管，組長督導(dǎo)的制度，對新護(hù)士進(jìn)行提醒指導(dǎo)。加加強(qiáng)強(qiáng)對對新新護(hù)護(hù)士士的的督督導(dǎo)導(dǎo)；.21整改措施 1.針對科室中午回病房手術(shù)多的特點(diǎn)，排班上 盡量避免排新入護(hù)士值班。 2.明確藥品管理規(guī)定：除搶救外，不得借用搶救車或他人藥物。 3.與藥房溝通：請藥房堅(jiān)持執(zhí)行“抗生素填寫了皮試結(jié)果或注明了用于皮試才發(fā)藥”的規(guī)定。 4.整理科室常用抗生素名稱，晨間抽問，加深映象，提高大家對抗生素皮試問題的重視程度。 完完善善管管理，理，消消除除隱隱患患；.22整改措施 1.歸納整理科室術(shù)后會(huì)常

7、規(guī)用抗生素的疾病種類，術(shù)前準(zhǔn)備未下皮試時(shí)，主動(dòng)向醫(yī)生確認(rèn)。 2.在科室現(xiàn)有人力條件下，整形外科暫不能保證雙班制，故向醫(yī)生建議單班時(shí)段盡量不開皮試新醫(yī)囑。 加加強(qiáng)強(qiáng)醫(yī)醫(yī)護(hù)護(hù)溝溝通通；.23整改措施 組織全體護(hù)士學(xué)習(xí)過敏反應(yīng)的各種表現(xiàn)及搶救流程防范于未然防范于未然；.24警鐘長鳴整改效果整改措施原因分析事件回顧；.25整改效果 1.通過一個(gè)月的監(jiān)管督查，所有護(hù)士無類似事件發(fā)生； 2.每日查對醫(yī)囑，新開或轉(zhuǎn)抄的抗生素醫(yī)囑均標(biāo)明了 皮試結(jié)果，無一遺漏。 3.現(xiàn)場調(diào)查輸液給藥34人次，查對制度執(zhí)行率100%。 4.新入護(hù)士集體融入快，關(guān)系和睦，工作氣氛良好 護(hù)士方面護(hù)士方面；.26整改效果 1.一月內(nèi)只

8、有1次排入科3個(gè)月內(nèi)的護(hù)士單獨(dú)值中午班，所排護(hù)士為輪崗考核評定為良好的護(hù)士； 2.觀察一月科室常規(guī)用藥一律當(dāng)日取回，停藥后均當(dāng)日清退，藥房無存藥，未發(fā)現(xiàn)“相互借藥”的現(xiàn)象。 3.與藥房溝通有效，藥房堅(jiān)持執(zhí)行我科取藥必須有皮試結(jié)果。（雖然被總務(wù)護(hù)士抱怨，但總算多了一重保障） 管理方面管理方面；.27整改效果 1.不完全統(tǒng)計(jì)一月內(nèi)督促醫(yī)生補(bǔ)開術(shù)前皮試醫(yī)囑8次。 2.觀察一月醫(yī)生只在單班時(shí)段開過皮試醫(yī)囑1次。 醫(yī)護(hù)溝通方面醫(yī)護(hù)溝通方面；.28整改效果 抽問護(hù)士4人（年輕護(hù)士），均能回答出過敏反應(yīng)的先兆癥狀，發(fā)生后的緊急應(yīng)對措施。 培訓(xùn)效果培訓(xùn)效果；.29科室常用須做皮試的抗生素匯總：可能會(huì)用抗生素的

9、手術(shù)匯總：仙力素阿威欣頭孢唑林鈉頭孢西丁鈉舒普深百定開林瘢痕切除、松解術(shù)缺損組織修補(bǔ)術(shù)缺損組織修補(bǔ)術(shù)缺損組織重建術(shù)缺損組織重建術(shù)大面積血管瘤大面積血管瘤大面積包塊大面積包塊皮瓣移植等皮瓣移植等糖尿病足、褥瘡切除整復(fù)術(shù)等；.30警鐘長鳴整改效果整改措施原因分析事件回顧；.31事件危險(xiǎn)性回顧 患兒方面： 患兒9月齡，若如對藥物過敏，會(huì)反應(yīng)迅猛； 患兒幼小，如若過敏不會(huì)表達(dá)，難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)； 患兒幼小，如若過敏，搶救難度大。 家屬方面：文化素質(zhì)不高，不具備相關(guān)常識，如若患兒有異常，不一定會(huì)及時(shí)反應(yīng)。工作人員方面：護(hù)士一人值班，搶救工作難以高效率進(jìn)；.32事件危險(xiǎn)性回顧所幸：患兒不過敏！ 雖然事件沒有發(fā)生后果，但值得我們反省和深思。護(hù)理工作，步步驚