風濕熱-中西醫(yī)結合專業(yè)

1、第十章 結締組織病及免疫性疾病第一節(jié) 風濕熱一、風濕熱的中西醫(yī)病因及中醫(yī)辨證論治(一）病因1中醫(yī) 素問·痹論曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”痹癥的病因有內(nèi)外之別，內(nèi)因主要為體質(zhì)虛弱，外因則責之于風、寒、濕、熱。小兒稚陰稚陽，衛(wèi)外不固，腠理稀疏，外感風寒濕熱之邪，不易及時驅散，邪從熱化，留滯經(jīng)絡，痹阻氣血，使肌肉、關節(jié)疼痛而成痹證。病初多屬實證，久則正虛邪實，虛實夾雜。小兒陽氣未充，腠理不固，長期居處潮濕，或感受寒濕之邪，濕邪粘滯，造成經(jīng)絡壅塞，氣血運行不暢，則筋脈失養(yǎng)，出現(xiàn)關節(jié)酸痛，局部不紅，遇寒加劇，得溫痛減等寒濕阻絡之證、若感受風熱之邪與濕相并，或因風寒濕痹郁久從陽化熱，熱邪

2、與人體氣血相搏，阻于經(jīng)絡而見關節(jié)紅腫熱痛、發(fā)熱等。痹證遷延，正虛邪戀，五臟氣血虛少，經(jīng)脈凝滯，氣血不暢，波及臟腑，導致心脈痹阻，以致血不養(yǎng)心而心悸氣短，舌紫。久病入絡，損傷陽氣，導致心脾陽虛，水液失于溫化而泛溢周身，出現(xiàn)心悸、氣促不能臥、水腫等癥候。疾病日久，營血化生不足，氣血虧虛，則心脈痹阻，血行不暢，瘀血由之而生，出現(xiàn)神疲乏力，心悸，唇甲發(fā)紺等氣虛血瘀之證。此外，若風邪留于肌膚腠理之間，營衛(wèi)不和，皮膚可見環(huán)形紅斑；若濕邪蘊郁，凝結于肌肉筋脈之間可見皮下小結；若濕熱久羈，郁火傷陰，引動肝風，或痰濕中阻，筋脈失養(yǎng)，以致手足舞蹈，擠眉眨眼，努嘴吐舌等。風為陽邪，善行而數(shù)變；濕為陰邪，停滯而留戀。

3、故本病起病較急，病情纏綿，且易復發(fā)。本病的發(fā)生是正氣虛，衛(wèi)氣不固，營氣失守，風寒濕熱之邪不斷傷及人體，外侵皮腠，壅塞于筋骨關節(jié)之間，進而內(nèi)舍于心，則心脈運行不暢，引發(fā)心悸、怔忡等。 2西醫(yī) 風濕熱是A組乙型溶血性鏈球菌咽峽炎后的晚期并發(fā)癥。約03一3因該菌引起的咽峽炎患兒于1-4周后發(fā)生風濕熱。皮膚及其他部位A組乙型溶血性鏈球菌感染不會引起風濕熱。影響本病發(fā)生的因素有：鏈球菌在咽峽部存在時間愈長，發(fā)病的機會愈大；特殊的致風濕熱A溶血性鏈球菌株，如M血清型(甲組148型)和粘液樣菌株；患兒的遺傳學背景，一些人群具有明顯的易感性。（二）中醫(yī)辯證論治1濕熱阻絡證候 發(fā)熱惡風，汗出不解，口渴欲飲，關節(jié)

4、腫痛，局部灼熱，或呈游走性，可有鼻衄，皮膚紅斑，小便黃赤，大便秘結，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。治法 清熱利濕，祛風通絡。方藥 宣痹湯。2寒濕阻絡證候 關節(jié)酸痛，局部不紅，遇寒加劇，得溫痛減，或有低熱，氣短乏力，心悸怔忡，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡緩。治法 散寒除濕，養(yǎng)血祛風方藥 蠲痹湯加減3風濕淫心發(fā)熱不退，頭重身困，心悸氣短，疲乏無力，關節(jié)腫痛，納呆泛惡，舌質(zhì)淡，苔膩，脈濡滑。治法 祛風除濕，通絡寧心。方藥 大秦艽湯加減。4心脾陽虛證候 心悸怔忡，動則氣短，難以平臥，面色無華，浮腫尿少，手足不溫，舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈結代。治法 溫陽利水。方藥 真武湯合金匱腎氣丸加減。5氣虛血瘀 證候 病程日久，神

5、疲乏力，心悸氣短，動則尤甚，面晦顴紅，唇甲發(fā)紺，形體瘦弱，舌質(zhì)紫暗，苔薄，脈細弱或結代。治法 養(yǎng)血活血，益氣通脈。方藥 補陽還五湯加減。二、急性風濕熱的臨床表現(xiàn)急性風濕熱發(fā)生前1周至5周有鏈球菌咽峽炎史。如未經(jīng)治療，一次急性風濕熱發(fā)作般不超過6個月；未進行預防的患者常反復發(fā)作。風濕熱多呈急性起病，亦可為隱匿性進程。臨床主要表現(xiàn)為心臟炎、關節(jié)炎、舞蹈病、皮下小結和環(huán)形紅斑，發(fā)熱和關節(jié)炎是最常見的主訴。 (一)一般表現(xiàn) 急性起病者發(fā)熱在38C一40間，無一定熱型，12周后轉為低熱。隱匿起病者僅為低熱或無發(fā)熱。其他表現(xiàn)有精神不振、疲倦、胃納不佳、面色蒼白、多汗、鼻衄、關節(jié)痛和腹痛等，個別有胸膜炎和肺

6、炎。 (二)心臟炎 約40一50的風濕熱患者累及心臟，是風濕熱唯一的持續(xù)性器官損害。首次風濕熱發(fā)作時，一般于起病12周內(nèi)出現(xiàn)心臟炎的癥狀。初次發(fā)作時以心肌炎和心內(nèi)膜炎最多見，同時累及心肌、心內(nèi)膜和心包膜者，稱為全心炎。 1心肌炎 輕者可無癥狀，重者可伴不同程度的心力衰竭；安靜時心動過速，與體溫升高不成比例；心臟擴大，心尖搏動彌散；心音低鈍，可聞奔馬律；心尖部輕度收縮期吹風樣雜音，75的初發(fā)患兒主動脈瓣區(qū)可聞舒張中期雜音。X線檢查心臟擴大，心臟搏動減弱；心電圖示PR間期延長，伴有T波低平和ST段異常，或有心律失常。 2心內(nèi)膜炎 主要侵犯二尖瓣和域主動脈瓣，造成關閉不全；二尖瓣關閉不全表現(xiàn)為心尖部

7、236級吹風樣全收縮期雜音，向腋下傳導，有時可聞二尖瓣相對狹窄所致舒張中期雜音。主動脈瓣關閉不全時胸骨左緣第三肋間可聞舒張期嘆氣樣雜音；急性期瓣膜損害多為充血水腫，恢復期可漸消失。多次復發(fā)可造成心瓣膜永久性瘢痕形成，導致風濕性心瓣膜病。超聲心動圖檢查能更敏感地發(fā)現(xiàn)臨床聽診無異常的隱匿性心瓣膜炎。 3心包炎 積液量很少時，臨床上難以發(fā)現(xiàn)；可有心前區(qū)疼痛，有時于心底部聽到心包摩擦音。積液量多時心前區(qū)搏動消失，心音遙遠，有頸靜脈怒張、肝腫大等心包填塞表現(xiàn)。X線檢查心影向兩側擴大呈燒瓶形，心電圖示低電壓，早期ST段抬高，隨后ST段回到等電線，并出現(xiàn)T波改變；超聲心動圖可確診少量心包積液。臨床上有心包炎

8、表現(xiàn)者，提示心臟炎嚴重，易發(fā)生心力衰竭。 風濕性心臟炎初次發(fā)作約有510患兒發(fā)生充血性心力衰竭，再發(fā)時發(fā)生率更高。風濕性心臟瓣膜病患兒伴有心力衰竭者，提示有活動性心臟炎存在。 (三)關節(jié)炎 約占急性風濕熱總數(shù)的5060，典型病例為游走性多關節(jié)炎，以膝、踝、肘、腕等大關節(jié)為主。表現(xiàn)為關節(jié)紅、腫、熱、痛，活動受限。每個受累關節(jié)持續(xù)數(shù)日后自行消退。不留畸形，但此起彼伏，可延續(xù)34周。(四)舞蹈病 占風濕熱患兒的310，也稱Sydenham舞蹈病。表現(xiàn)為全身或部分肌肉的無目的不自主快速運動，如伸舌歪嘴，擠眉弄眼、聳肩縮頸、語言障礙、書寫困難、細微動作不協(xié)調(diào)等，興奮或注意力集中時加劇，入睡后即消失。患兒

9、常伴肌無力和情緒不穩(wěn)定。舞蹈病常在其他癥壯出現(xiàn)后數(shù)周至數(shù)月出現(xiàn)；如風濕熱其他癥狀較輕，舞蹈病可能為首發(fā)癥狀。舞蹈病病程13個月左右，個別病例在12年內(nèi)反復發(fā)作。少數(shù)病兒遺留不同程度神經(jīng)精神后遺癥，如性格改變變、偏頭痛、細微運動不協(xié)調(diào)等。 (五)皮膚癥狀 1環(huán)形紅斑 較少見，環(huán)形或半環(huán)形邊界明顯的淡色紅斑，大小不等，中心蒼白，出現(xiàn)軀干和四肢近端，呈一過性，或時隱時現(xiàn)呈遷延性，可持續(xù)數(shù)周。 2皮下小結 見于5的風濕熱患兒，常伴有嚴重心臟炎，呈堅硬無痛結節(jié)，與皮膚不粘連，直徑01lcm，出現(xiàn)于肘、膝、腕、踝等關節(jié)伸面，或枕部、前額頭皮以及胸、腰椎脊突的突起部位，約經(jīng)24周消失。三、風濕熱的特征癥狀和

10、體征及Jones診斷標準風濕熱的診斷有賴于臨床表現(xiàn)和實驗室檢查的綜合分析；1992年修改的Jones診斷標準包括3個部分：主要指標；次要指標；鏈球菌感染的證據(jù)。在確定鏈球菌感染證據(jù)的前提下，有兩項主要表現(xiàn)或一項主要表現(xiàn)伴兩項次要表現(xiàn)即可作出診斷。由于近年風濕熱不典型和輕癥病例增多，硬性按照Jones標準，易造成診斷失誤。因此，應進行綜合判斷，必要時需追蹤觀察，方能提高確診率。 風濕熱的診斷標準主要表現(xiàn)次要表現(xiàn)鏈球菌感染證據(jù)心臟炎多關節(jié)炎舞蹈病環(huán)形紅斑皮下小結發(fā)熱關節(jié)痛血沉增高CRP陽性P-R間期延長咽拭培養(yǎng)陽性或快速鏈球菌抗原試驗陽性抗鏈球菌抗體滴度升高 注：主要表現(xiàn)為關節(jié)炎者，關節(jié)痛不再作為

11、次要表現(xiàn)；主要表現(xiàn)為心臟炎者，PR間期延長不再作為次要表現(xiàn)。在有鏈球菌感染證據(jù)的前提下，存在以下3項之一者亦應考慮風濕熱：排除其他原因的舞蹈??；無其他原因可解釋的隱匿性心臟炎；以往已確診為風濕熱，存在一項主要表現(xiàn)，或有發(fā)熱和關節(jié)痛，或急性期反應物質(zhì)增高，提示風濕熱復發(fā)。 確診風濕熱后，應盡可能明確發(fā)病類型，特別應了解是否存在心臟損害。以往有風濕熱史者，應明確是否有風濕熱活動。四、急性風濕熱的治療與預防（一）治療1休息 臥床休息的期限取決于心臟受累程度和心功能狀態(tài)。急性期無心臟炎患兒臥床休息2周，隨后逐漸恢復活動，于2周后達正常活動水平；心臟炎無心力衰竭患兒臥床休息4周，隨后于4周內(nèi)逐漸恢復活動

12、；心臟炎伴充血性心力衰竭患兒則需臥床休息至少8周，在以后23個月內(nèi)逐漸增加活動量。2清除鏈球菌感染 應用青霉素80萬單位肌注，每日2次，持續(xù)2周，以徹底清除鏈球菌感染。青霉素過敏者可改用其他有效抗生素如紅霉素等。3抗風濕熱治療 心臟炎時宜早期使用糖皮質(zhì)激素，潑尼松每日2mgkg，最大量60mgd，分次口服，2-4周后減量，總療程812周。無心臟炎的患兒可用阿司匹林，每日100mgkg，最大量3gd，分次服用，2周后逐漸減量，療程48周。 4其他治療有充血性心力衰竭時應視為心臟炎復發(fā)，及時給予大劑量靜脈注射糖皮質(zhì)激素，如氫化可的松或甲基潑尼松龍每日1次1030mgkg，共13次。多數(shù)情況在用藥后

13、23天即可控制心力衰竭，應慎用或不用洋地黃制劑，以免發(fā)生洋地黃中毒。應予以低鹽飲食，必要時氧氣吸入、給予利尿劑和血管擴張劑。舞蹈病時可用苯巴比妥、安定等鎮(zhèn)靜劑。關節(jié)腫痛時應予制動。風濕熱預后主要取決于心臟炎的嚴重程度、首次發(fā)作是否得到正確抗風濕熱治療以及是否正規(guī)抗鏈球菌治療。心臟炎者易于復發(fā)，預后較差，尤以嚴重心臟炎伴充血性心力衰竭的患兒為甚。每3-4周肌肉注射芐星青霉素(長效青霉素，Benzathinepenicilline)120萬單位，預防注射期限至少5年，最好持續(xù)至25歲，有風濕性心臟病者，宜作終身藥物預防。對青霉素過敏者可改用紅霉素類藥物口服，每月口服67天，持續(xù)時間同前。風濕熱或風

14、濕性心臟病患兒，當拔牙或行其他手術時，術前、術后應用抗生素以預防感染性心內(nèi)膜炎。 知識要點 風濕熱的病因、診斷標準及治療。去醫(yī)院檢查尿酸，看一看是不是痛風？檢查類風濕因子，排除類風濕，檢查多肽抗體，排除其他風濕病，如果真是風濕熱，中醫(yī)要辨證治療：1、 風熱痹證:主證 發(fā)病多急驟易變，初期發(fā)熱、咽喉腫痛、口干口渴等風熱上攻癥狀；繼而出現(xiàn)肌肉關節(jié)游走性疼痛，局部呈現(xiàn)紅腫熱痛及伴見全身發(fā)熱或濕熱蒸騰膠著之象。熱邪偏盛者，關節(jié)紅腫疼痛，發(fā)熱亦甚，皮膚可見紅斑。舌質(zhì)紅，苔黃干，脈滑數(shù)。風邪偏盛者，肌肉關節(jié)呈游走性疼痛，或汗出惡風，舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。治則:清熱解毒，疏風通絡。方藥:銀翹散加減。

15、銀花15g 連翹15g薄荷6g 炒牛蒡子9g 板藍根30g 蘆根30g。加減 咽喉腫痛重者加浙貝、射干、杏仁、僵蠶。發(fā)熱重者加葛根、柴胡、黃芩，重用生石膏。關節(jié)紅腫疼痛明顯者用白虎桂枝湯加減：生石膏、知母、桂枝、白芍、忍冬藤、炒桑枝、丹皮、晚蠶砂、老鸛草等。熱毒熾盛者，酌選清瘟敗毒飲或化斑湯加減。兼濕邪者，可酌加用藿樸夏苓湯。風邪偏盛者，加用防風、秦艽、稀薟草、威靈仙等。2、 2、濕熱痹證:主證 身熱不揚，周身困重，肢節(jié)煩痛或紅腫痛，或風濕結節(jié)，皮下硬痛，或紅疹融合成不規(guī)則斑塊，或有身腫，小便黃赤，大便粘滯。舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。治則:化濕清熱，宣通經(jīng)絡。方藥:宣痹湯、二妙散、三仁湯化裁。

16、蒼術20g 黃柏9g 防己10g 杏仁10g 薏苡仁20g 滑石30g 茵陳15g 蠶砂15g 川牛膝10g 茯苓1()g 萆薢10g 澤瀉10g。加減 關節(jié)腫脹明顯且疼痛者，可加用活血藥，如雞血藤、當歸等，同時可用地錦草200g、馬鞭草50g、桑枝100g水煎局部浴洗。3、寒濕熱痹證:主證 體內(nèi)蘊熱，復感風寒濕邪，致熱痹兼夾寒濕，關節(jié)局部紅腫熱痛，兼見有惡風畏冷，得溫則舒，晨僵。舌質(zhì)紅，苔白或黃白相間，脈弦緊或滑數(shù)。治則:化濕清熱，祛風散寒。方藥:桂枝芍藥知母湯合麻黃杏仁薏苡甘草湯化裁。桂枝10g 炮附子6g 麻黃6g 防風10g 杏仁10g 白術10g 薏苡仁30g 白芍12g 知母10g

17、 雞血藤15g 忍冬藤15g。加減:寒痛甚加川烏、草烏。熱重加生石膏、丹皮。虛者加用黃芪防己湯。4、痰瘀熱痹證:主證:關節(jié)腫痛，肌膚發(fā)熱，經(jīng)久不愈；或關節(jié)變形，活動不利；或皮下結節(jié)，紅斑色紫黯。舌質(zhì)色黯，有齒痕，苔白厚或黃白相間而粘膩，脈多弦滑數(shù)。治則:化痰清熱，祛瘀通絡。方藥:痰瘀痹痛湯。桂枝9g 茯苓15g 制南星9g 浙貝母12g 當歸10g 炮山甲12g 地鱉蟲10g 片姜黃10g 馬鞭草30g 忍冬藤30g 鹿銜草20g。加減:濕重加防己、薏苡仁。熱重加丹皮、知母。痛甚加制乳香、制沒藥，或加用制馬錢子粉1g沖服，或用大黑螞蟻粉3g沖服。氣虛加黃芪。5、陰虛熱痹:主證 低熱，午后潮熱，

18、倦怠乏力，口干口渴，鼻衄，心悸，煩躁，關節(jié)肌肉腫脹灼熱疼痛。脈細數(shù)，舌質(zhì)鮮紅，少苔.治則:養(yǎng)陰清熱，通經(jīng)活絡.方藥: 一貫煎加減。生地12g 北沙參30g 枸杞子12g麥冬10g當歸10g 白芍12g 知母10g 龜甲15g 老鸛草30g 絲瓜絡20g 地骨皮10g。 加減:心氣不足，氣陰兩傷者，加西洋參、五味子、黃精。心煩不寐者，加棗仁、生龍骨、生牡蠣、膽星。便干者，加首烏、桃仁等。6、血虛熱痹:主證:面色萎白無華，頭暈，心慌，乏力，氣短，低熱，關節(jié)腫痛但不明顯。舌質(zhì)淡，苔薄黃，脈細數(shù)。治則:補血活血，養(yǎng)陰清熱。方藥:四物湯加味。當歸15g 川芎9g 白芍12g 熟地12g 黃芪15g 阿膠

19、10g（烊化兌服） 雞血藤15g 炙甘草6g 忍冬藤30g。加減:氣虛重者加西洋參、太子參。伴見腎氣虛者，加制首烏、桑寄生等。關節(jié)痹痛者，加地龍及馬錢子粉1g沖服。7、營熱心痹證:主證:持續(xù)低熱或中度發(fā)熱，晝輕夜重，汗多，心悸，心前區(qū)不適，悶痛或灼痛，皮膚紅斑，皮下結節(jié)，或有眼結膜充血及鼻腔出血，甚或面色蒼白，呼吸困難，浮腫等。舌質(zhì)紅或黯紅，苔白厚或黃白相間，脈滑數(shù)或細數(shù)或疾或結代。治則:清營解毒，救心開痹。方藥:參珠救心丹。西洋參9g 丹參20g 苦參15g 珍珠粉1g（沖服） 蚤休20g 麥冬10g 五味子6g 生地12g 玄參12g 丹皮10g 菖蒲10g 郁金10g 天竺黃10g。加減:風濕熱心臟炎或心內(nèi)膜炎出現(xiàn)急性心衰時，應改用參附龍牡湯，并中西醫(yī)結合救治。6、血虛熱痹:主證:面色萎白無華，頭暈，心慌，乏力，氣短，低熱，關節(jié)腫痛但不明顯。舌質(zhì)淡，苔薄黃，脈細數(shù)。治則:補血活血，養(yǎng)陰清熱。方藥:四物湯加味。當歸15g 川芎9g 白芍12g 熟地12g 黃芪15g 阿膠10g（烊化兌服） 雞血藤15g 炙甘