三級(jí)醫(yī)院迎評(píng)醫(yī)務(wù)科對(duì)臨床科室督導(dǎo)檢查解析

1、紅星醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院迎評(píng)醫(yī)務(wù)科對(duì)臨床科室督導(dǎo)考核評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱扣分原因每項(xiàng)得分科室自評(píng)分總分1231【C】將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。1. 根據(jù)衛(wèi)生部臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南、臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)和衛(wèi)生部各病種臨床路徑,遵循循證醫(yī)學(xué)原則,結(jié)合本院實(shí)際篩選病種,制定本院臨床路徑實(shí)施方案。1.符合本院實(shí)際、操作性良好的臨床路徑管理與單病種質(zhì)量控制工作計(jì)劃與執(zhí)行文件。2.根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量指標(biāo),結(jié)合本院實(shí)際,制定實(shí)施方案。3.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。1.臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制的診療指南、操作規(guī)

2、范以及質(zhì)量管理方案4.根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的臨床護(hù)理實(shí)踐指南及相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)制定本院護(hù)理工作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。1.符合醫(yī)院實(shí)際的護(hù)理工作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。1311【C】將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（）1.支援下級(jí)醫(yī)院工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制管理,有計(jì)劃和具體實(shí)施方案。1.政府指令性任務(wù)來(lái)源文件或證明（年度目標(biāo)考核責(zé)任書）。2.對(duì)口支援任務(wù)計(jì)劃與執(zhí)行文件（包括協(xié)議書、中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì)劃、實(shí)施方案及工作記錄）3.納入醫(yī)院或院長(zhǎng)、人員目標(biāo)責(zé)任制管理規(guī)定、計(jì)劃的相關(guān)執(zhí)行文件；2.有專門部門和人員負(fù)責(zé)下級(jí)醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作

3、。1.協(xié)調(diào)機(jī)制及機(jī)制內(nèi)部門職責(zé)、工作制度、執(zhí)行記錄2.有支援、受援方之間的溝通會(huì)商。3.針對(duì)受援醫(yī)院的需求,制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施,在一、二級(jí)專業(yè)中選擇23個(gè)重點(diǎn),實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。1.重點(diǎn)扶持專業(yè)的篩選及支援方案的確定。2.支援重點(diǎn)專業(yè)設(shè)備清單和新技術(shù)開展清單。4.參與支援下級(jí)醫(yī)院服務(wù)納入各級(jí)人員晉升考評(píng)內(nèi)容。1.執(zhí)行對(duì)口支援任務(wù)人員晉升考評(píng)的相關(guān)管理規(guī)定內(nèi)容及實(shí)際操作。1331【C】根據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。1.有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染病管理工作。1.傳染病管理

4、部門設(shè)置、規(guī)章制度、工作規(guī)范、崗位職責(zé)；2.有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告以及傳染病預(yù)防工作。1.人員崗位設(shè)置、職責(zé)及工作記錄。3.對(duì)發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。1.對(duì)發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施的管理規(guī)定、診療指南、工作記錄和病歷資料。4.對(duì)本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場(chǎng)所、物品以及醫(yī)療廢物實(shí)施消毒和無(wú)害化處置。1.被傳染病病原體污染的場(chǎng)所、物品以及醫(yī)療廢物實(shí)施的消毒和無(wú)害化處置的工作規(guī)范和記錄。2.醫(yī)療廢物分類管理目錄、醫(yī)療廢物收集、轉(zhuǎn)運(yùn)、儲(chǔ)存的管理規(guī)定和實(shí)際操作。5.有傳染病預(yù)檢、分

5、診制度,對(duì)傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對(duì)隔離的分診點(diǎn)進(jìn)行初診。1.預(yù)檢分診處設(shè)置、工作制度、流程和工作記錄6.有對(duì)特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。1.醫(yī)院對(duì)特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的制度規(guī)定、保障措施、工作記錄和病歷資料。7.依照規(guī)定為特定對(duì)象(如結(jié)核病、艾滋病等)提供醫(yī)療救助服務(wù)。1341【C】建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。1. 有院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。2. 2.有急診與住院連貫的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與流程。3.醫(yī)院急診護(hù)士與“120”急救人員、病房間有嚴(yán)格的交接制度、規(guī)范患者轉(zhuǎn)接及工作記錄。1.院前急救與

6、院內(nèi)急診醫(yī)療服務(wù)有效銜接的標(biāo)準(zhǔn)、流程、工作制度、記錄及病歷資料。2611【C】患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（）2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利,對(duì)患者或其近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí),能提供不同的診療方案。3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。2621【C】向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄。1.醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的,醫(yī)務(wù)人

7、員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況,并取得其書面同意;不宜向患者說(shuō)明的,應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬或授權(quán)委托人說(shuō)明,說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄,并取得其書面同意。2.相關(guān)人員熟悉并遵循上述要求。2631【C】對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語(yǔ)言，與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。1.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行維護(hù)患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓(xùn)。1.醫(yī)院主管部門組織維護(hù)與尊重患者合法權(quán)益方面培訓(xùn)的教育與培訓(xùn)資料，其中包括醫(yī)務(wù)人員告知技巧的培訓(xùn)、溝通方式及采用的方法等。2.醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧,采用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通。2631 C13.對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻

8、醉、高危診療操作、特殊診療(如化療)或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)應(yīng)履行書面知情同意手續(xù)。3211【C】按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。1.有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。1.醫(yī)院工作制度與診療規(guī)范中有關(guān)開具醫(yī)囑和澄清有疑問(wèn)醫(yī)囑流程的規(guī)定。2.醫(yī)務(wù)人員對(duì)模糊不清、有疑問(wèn)的醫(yī)囑,有明確的澄清流程。3221【C】有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。1.有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。1.工作制度中有關(guān)緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的管理與流程規(guī)定。2.醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑,執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn),雙人核查后方可執(zhí)行。3.下達(dá)口頭醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記。3311【C】有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度

9、。1.有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。1.工作制度中有關(guān)手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備管理的相關(guān)制度規(guī)定。2.擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。1.工作制度中有關(guān)擇期手術(shù)患者須完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑的規(guī)定。3321【C】有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。1.有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。1.工作制度中有關(guān)手術(shù)患者手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示與流程，特別是對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)(手指、腳趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手術(shù)時(shí),對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記（包括標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記時(shí)機(jī)、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與）

10、的規(guī)定。2.對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)(手指、腳趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手術(shù)時(shí),對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。3. 對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。4.患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前,已標(biāo)記手術(shù)部位。3331【C】有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（）1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。1.工作制度中有關(guān)手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程的規(guī)定，重點(diǎn)查看“三步安全核查”規(guī)定2.實(shí)施“三步安全核查”,并正確記錄。第一步:麻醉實(shí)施前:三方按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患者身份(姓名、性別、年齡、病案號(hào))、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全

11、檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。第二步:手術(shù)開始前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí),并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。第三步:患者離開手術(shù)室前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實(shí)際手術(shù)方式,術(shù)中用藥、輸血的核查,清點(diǎn)手術(shù)用物,確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本,檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管,確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3.準(zhǔn)備切開皮膚前,手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程,實(shí)施再次核對(duì)患

12、者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容,并正確記錄。4.手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。3611【C】根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程。1.有臨床危急值報(bào)告制度與工作流程。1.工作制度中關(guān)于臨床危急值報(bào)告、工作流程的規(guī)定，以及納入危急值管理項(xiàng)目表。2.醫(yī)技部門(含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等)有“危急值”項(xiàng)目表。3.相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。3911【C】有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（）1.有醫(yī)療安全(不良)事件的報(bào)告制度與流程。1.醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度、流程，及其教育培訓(xùn)（包括報(bào)告

13、時(shí)間、途徑、培訓(xùn)計(jì)劃、方案、實(shí)施、考核及效果評(píng)估的記錄與證明）。 2.規(guī)定時(shí)間內(nèi)全院醫(yī)療安全不良事件報(bào)告統(tǒng)計(jì)及原始憑證。 3.實(shí)際開放床位數(shù)。2.有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。3.有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件。4.每百?gòu)埓参荒陥?bào)告10件。5.醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。3931【C】定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全管理。1.定期分析安全信息。1.工作制度中有關(guān)開展安全信息分析、利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全管理的規(guī)定。 2.定期開展安全信息分析，利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全管理醫(yī)療安全工作執(zhí)行文件。（包括會(huì)議記錄/紀(jì)要、討論記錄、總結(jié)分析報(bào)告、出臺(tái)

14、具體工作方案、措施等） 3.對(duì)重大不安全事件分析會(huì)議記錄與證明。（至少包括主持與參加人員；各部門聯(lián)合參加的案例分析、情況通報(bào)、質(zhì)量分析等會(huì)議記錄、紀(jì)要；開展全院性教育與培訓(xùn)資料）2.對(duì)重大不安全事件進(jìn)行根本原因分析。31011【C】針對(duì)患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患者對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。1.有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定。1.工作制度中關(guān)于醫(yī)務(wù)人員履告知、引導(dǎo)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)，以及針對(duì)患者病情向患者及其近親屬提供相應(yīng)的健康教育，并提出供選擇的診療方案的相關(guān)規(guī)定。2. 針對(duì)患者病情,向患者及其近親屬提供相應(yīng)的健康教育,

15、提出供選擇的診療方案。3.宣傳并鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng),如告知在就診時(shí)提供真實(shí)病情和有關(guān)信息對(duì)保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。31021【C】主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。1.邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理,尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前,有具體措施與流程。1.工作制度中關(guān)于鼓勵(lì)、引導(dǎo)患者（尤其是需要接受有創(chuàng)診療、使用藥物治療或輸液輸血等診療措施患者）主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理的規(guī)定、具體措施與流程，以及制度規(guī)定有效執(zhí)行、落實(shí)的記錄與證明。2.鼓勵(lì)患者向藥學(xué)人員提出安全用藥咨詢。4211【C】有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)

16、量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施。1.有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。查閱醫(yī)院有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。2.有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。有規(guī)范、可操作的醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程；4212【C】有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。1.有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)(如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。醫(yī)院有危急重癥患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施2.有重點(diǎn)部門(急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、導(dǎo)管室、重癥病

17、房、產(chǎn)房、新生兒病房等)的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。查閱急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、導(dǎo)管室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等重點(diǎn)部門的管理標(biāo)準(zhǔn)、具體措施。4222【C】執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。1.落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度,重點(diǎn)是核心制度。2.有醫(yī)院及科室的培訓(xùn),醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。3.有主管職能部門監(jiān)管1、查職能部門對(duì)核心制度的監(jiān)管制度，實(shí)施記錄；4223【C】有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。1.有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。1、查各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南是否齊全。2.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn),使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療工

18、作。1、查醫(yī)務(wù)人員本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南培訓(xùn)資料；4241【C】有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案。1.有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案,包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。1、查閱醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。2.有針對(duì)主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范,并嚴(yán)格落實(shí),防范不良事件的發(fā)生1、有無(wú)針對(duì)主要風(fēng)險(xiǎn)制定防范不良事件發(fā)生的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范；3.根據(jù)情況醫(yī)院對(duì)員工做醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警通告。1、查閱對(duì)員工做醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警內(nèi)容及方式4311【C】依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，與功能任務(wù)相適應(yīng)。1.醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求,與功能任

19、務(wù)相適應(yīng)。1、查閱醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本、副本（診療科目）與人事管理部門的科室設(shè)置是否一致.2.有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作,有統(tǒng)一的審批、管理流程。1、查閱醫(yī)院是否指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理，并有規(guī)范、統(tǒng)一的醫(yī)療技術(shù)審批、管理流程4351【C】實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（）1.有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。有手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序，有高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作項(xiàng)目目錄及衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)名單。2.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。4352【C】建立相應(yīng)的資格許

20、可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。（）1.有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織。查閱醫(yī)院診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織人員構(gòu)成、崗位職責(zé)、工作制度、授權(quán)標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)施方案和流程等2.有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。3.申請(qǐng)資格許可授權(quán),應(yīng)通過(guò)考評(píng)認(rèn)定,根據(jù)分級(jí)管理原則,經(jīng)過(guò)主管部門審核批準(zhǔn)。主管部門授權(quán)審批記錄及評(píng)定記錄4.有復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。查閱查閱醫(yī)院資格許可授權(quán)管理制度中，是否包括有復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。4461【C】有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬。有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬。4521【C】按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床

21、路徑，規(guī)范診療行為。1.有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等,用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動(dòng)。查閱醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南，抽查對(duì)臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植(介)入類醫(yī)療器械的規(guī)范要求2.規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植(介)入類醫(yī)療器械的行為3.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與教育。查閱科室對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范等規(guī)范臨床行為的培訓(xùn)記錄資料。4528【C】對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃/方案。有疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療的相關(guān)制度與程序,并落實(shí)。有疑難危重患者、惡性腫瘤

22、患者多學(xué)科綜合診療的相關(guān)制度與程序，并落實(shí)4541【C】有院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程。1.有院內(nèi)會(huì)診管理相關(guān)制度與流程,包括:會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會(huì)診時(shí)限、會(huì)診記錄書寫要求,并落實(shí)。醫(yī)院有會(huì)診管理制度與流程，是否包括會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會(huì)診時(shí)限、會(huì)診記錄書寫要求，并落實(shí)2.對(duì)重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診。有多科會(huì)診機(jī)制并有記錄。4542【C】有醫(yī)師外出會(huì)診管理制度與流程。1.有醫(yī)師外出會(huì)診管理的制度與流程,包括:本院醫(yī)師外出會(huì)診、會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任。查閱醫(yī)院有醫(yī)師外出會(huì)診管理制度與流程、會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任。2.建立醫(yī)師外出會(huì)診管理檔案。查閱主管部門醫(yī)師外出會(huì)診記錄。4551【C】制定與更新醫(yī)院

23、臨床診療工作的指南/規(guī)范。有制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范的相關(guān)制度、批準(zhǔn)與試行的程序,并執(zhí)行。查閱醫(yī)院是否有增補(bǔ)與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范的審批程度與流程4563【C】出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致?；颊叱鲈盒〗Y(jié)主要內(nèi)容完整,與住院病歷記錄內(nèi)容一致,有經(jīng)治醫(yī)師簽名。4573【C】根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)。1.有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。查閱醫(yī)院有病歷書寫基本規(guī)范和住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。2.將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一,醫(yī)師知曉率100%。查閱醫(yī)院將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前

24、培訓(xùn)、三基培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一的培訓(xùn)課件與簽到記錄。3.病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。4.將病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核,并有反饋。5.有院科兩級(jí)病歷質(zhì)控人員,定期開展質(zhì)控活動(dòng),有記錄。查閱院科兩級(jí)病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動(dòng)的記錄。4574【C】對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（）1.對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。查閱醫(yī)院對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求2.有縮短平均住院日的具體措施。(1)有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施(如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等)。(2)有提升醫(yī)院信息化建設(shè),合理配置和利用

25、現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。3.應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日的案例資料4575【C】對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。（）1.對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定。查閱醫(yī)院有對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者的管理規(guī)定，規(guī)定要求科室將住院時(shí)間超過(guò)30天的患者，作為大查房重點(diǎn)，進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。2.科室將住院時(shí)間超過(guò)30天的患者,作大查房重點(diǎn),有評(píng)價(jià)分析記錄。3.有主管部門監(jiān)管。主管部門對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天患者管理規(guī)定執(zhí)行情況，進(jìn)行檢查、分析、反饋及整改，持續(xù)改進(jìn)成效顯著4611【C】1.醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序。醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格

26、分級(jí)授權(quán)管理制度與程序(1)手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師。查閱手術(shù)分級(jí)授權(quán)申報(bào)資料、審批文件、授權(quán)具體人員名單(2)手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。(3)手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。4621【C】有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度。1.有患者病情評(píng)估制度,在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評(píng)估。2.有術(shù)前討論制度。根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情,確定參加討論人員及內(nèi)容,內(nèi)容包括:醫(yī)院有術(shù)前討論制度(1)患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。(2)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。(3)術(shù)前準(zhǔn)備。(4)臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊。(5)明確是否需要分次完成手術(shù)等。3.對(duì)術(shù)前討論有明確的時(shí)限要求并記錄

27、在病歷中。4.對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)。查閱院科兩級(jí)培訓(xùn)課件、簽到與記錄4622【C】根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。1.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。2.手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中,包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策等。3.根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。4631【C】在患者手術(shù)前履行知情同意。1.有落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。查閱醫(yī)院有患者手術(shù)知情同意制度(1)手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行,知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。(2)手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的

28、并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等,并簽署知情同意書。(3)腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的,在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明,征得患方同意并簽署知情同意書。(4)手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明使用血與血制品的必要性,使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇方法等。2.對(duì)術(shù)前履行知情同意有明確的時(shí)限要求,并記錄。查閱對(duì)術(shù)前知情同意告知與簽署有明確的時(shí)限要求3.知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署,然后由患者或近家屬、授權(quán)委托人簽署。查閱規(guī)定,有知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署,然后由患者或近家屬、授權(quán)委托人簽署。4.對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教

29、育與培訓(xùn)。4641【C】有重大手術(shù)報(bào)告審批制度。1.有重大手術(shù)(包括急診情況下)報(bào)告審批管理的制度與流程。查閱醫(yī)院重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程；2.有明確需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。有明確需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄與情形3.對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。院科兩級(jí)簽到記錄及培訓(xùn)課件等4.相關(guān)人員知曉上述制度與流程。4642【C】有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。1.有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。查閱醫(yī)院急診手術(shù)管理制度與流程，科室培訓(xùn)課件與記錄2.對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)。3.相關(guān)人員知曉上述制度和流程。4661【C】按照病歷書寫基本規(guī)范完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病

30、程記錄。1.手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄(特殊情況下,由一助書寫,主刀簽名)。查閱醫(yī)院有明確規(guī)定，手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）2.參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄。醫(yī)院規(guī)定參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄。3.相關(guān)人員知曉上述規(guī)定。4662【C】手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。1.對(duì)手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。對(duì)手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程，并落實(shí)2.手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。查閱手術(shù)室相關(guān)配套制度與程序3.相關(guān)人員知曉上述制度及流程。4671【C】制定患者

31、術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃。1.有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程(1)手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。(2)每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄在病歷中。(3)在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間,依照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果,擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。(4)對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2.相關(guān)人員知曉上述制度與流程。4672【C】手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施到位。1.醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥。2.手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位。3.對(duì)骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。醫(yī)院和科室建有大型手術(shù)、高危手術(shù)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的制度與操作程序4711【C】實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理，并有明確的制度。1.有麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。麻醉管理制度中有麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理相關(guān)制度與程序,授權(quán)記錄。2.麻醉分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位麻醉醫(yī)師,權(quán)限設(shè)置與其資格、能力相符。3.獨(dú)立實(shí)施麻醉的醫(yī)師須具備中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。麻醉管理制度中有獨(dú)立實(shí)施麻