腸系膜淋巴結(jié)炎病例模板

1、芁 For pers onal use only in study and research; not for commercial use襖入院記錄莀姓名：羈肄性別：蒈男蒃年齡：羋2歲袂民族：羈漢族 莂婚姻：蠆已婚 螁職業(yè)：葿農(nóng)民薆病區(qū)：薈出生地：蒞住址：蕆入院日期：薈記錄日期：蒞病史陳述者:膆內(nèi)科病區(qū)莄蒃螅2014-03-10 16:00羃2014-03-10 20:17芆患者本人賺 主訴：腹痛1天。膀現(xiàn)病史：患兒于1天前無明顯原因的出現(xiàn)腹痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，無惡心及嘔吐，無腹瀉。無咳嗽及咳痰，無頭痛及發(fā)熱。在家口服消炎藥物，效果不佳，為 求進(jìn)一步治療，于近日來我院門診就治，門診以 腸系膜淋

2、巴結(jié)炎”收治入院。自 發(fā)病以來，患兒飲食睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯改變。莇既往史：既往體健，無急慢性傳染病史，無外傷史，無手術(shù)史，無輸血史無藥物過敏史，無食物過敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。莄個人史：出于原籍，無長期外地居住史。無疫區(qū)疫水等密切接觸史，父母非近親婚配，母親孕期健康，營養(yǎng)良好。襖家族史：無家族傳染性、遺傳傾向性疾病史。體格檢查36.次 /次 /mmHg體T 1°C,P 90 分,R 20 分,BP/ 重14 Kg男性兒童，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清，精神一般，自主體位，查體合作。 全身皮膚鞏膜無黃染。皮膚未見出血點(diǎn)、瘀斑及皮疹，淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱 外形正常，無畸形

3、、無腫塊。瞼結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓， 直徑3mm調(diào)節(jié)對光反射靈敏。雙耳粗測聽力正常，外耳道通暢，無異常分泌物， 乳突無壓痛。鼻無畸形，通氣差，有分泌物，各鼻副竇均無壓痛?？诖綗o發(fā)紺， 齒齦無出血、 無溢膿。口腔粘膜無出血點(diǎn)、無潰瘍，伸舌居中，咽充血，扁桃 體I度腫大。頸軟、無抵抗，無頸靜脈怒張、無異常搏動，甲狀腺正常，氣管居中。雙側(cè)胸廓對稱無畸形，無局部突出、無凹陷，無胸壁靜脈曲張。兩側(cè)呼 吸動度相等，肋間隙無增寬、無變窄。胸骨及胸壁無明顯壓痛，兩側(cè)語音震顫 相等，無胸膜摩擦感。兩肺叩診音清，聽診雙肺呼吸 音清，未聞及干性啰音。心前區(qū)無異常隆起，心尖搏動點(diǎn)位于第五肋間左鎖骨中

4、 線內(nèi)0.5cm,觸無震顫，心率90次/分，心律整齊。心臟各瓣膜區(qū)無病理性雜 音。腹平坦，對稱，腹壁靜脈無怒張，無皮疹、無瘢痕、未見胃腸型及蠕動波， 全腹柔軟，無壓痛、無反跳痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛，未及包塊，肝脾肋下未及，無 振水音。腹部叩鼓音，移動性濁音陰性，肝腎區(qū)無叩痛。腸鳴音正常。外生殖器未查，肛門未查。脊柱彎曲度正常，無畸形，活動自如。無壓痛、無叩擊痛。四肢其余各關(guān)節(jié)無紅腫，無肌肉萎縮，活動自如。無水腫，雙膝腱及跟腱反射存在。輔助檢查時間項(xiàng)目結(jié)果912WBC76 10/L RBC5.05 X 10 /L2014-03-11血分析LY41.2%GR44.9%HGB123g/L PLT235 X

5、 109/L2014-03-11CR全血正常2014-03-11B超腸系膜淋巴結(jié)炎初步診斷： 腸系膜淋巴結(jié)炎醫(yī)師簽名：病例記載病史與患者或家屬 陳述相符患方簽字：關(guān)系:年 月 日 時 分僅供個人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l ' e tude et l

6、a recherche uniquementa des fins personnelles; pasa des fins commerciales.to員bko gA.nrogeHKO TOpMenob3ymm0ai6yHeHuac egoB u HHue肉go 員冶hbiUCnO 員 B30BaTbCEb KOMMepqeckuxue 貝 ex.僅供個人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen fu r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l ' e tude et la recherche uniquementa des fins personnelles; pasa des fins commerciales.to員bko gA.nrogeHKO TOpBieno 員 b3ymoiECH6yqeHu兄 cj egoB u HHue肉go 員冶