冬澤特醫(yī)腸內(nèi)營養(yǎng)

1、· 馬上行動，與全國營養(yǎng)愛好者互動交流，支持營養(yǎng)健康事業(yè)！ 注冊 登錄· 設為首頁 返回首頁 證書查詢常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)系通過口服或管飼等方式經(jīng)腸道提供代謝需要的熱量及營養(yǎng)基質(zhì)(substance)。在腸道功能允許的條件下，首選腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)的有效實施，有賴于臨床醫(yī)師充分了解腸內(nèi)營養(yǎng)用制劑的類別、組成、特性、制備及評價等，并充分利用現(xiàn)代的輸液系統(tǒng)(包括輸液泵、導管、輸液袋和電腦自動混合器AutoMixer等)，使不能或不愿正常攝食的病人的營養(yǎng)狀態(tài)得以維持并改善。北京協(xié)和醫(yī)院在國內(nèi)率先引進和應用要素型

2、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑Vivonex以來，已應用了各種不同用途的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，如：Vivonex STD，Vivonex HN，Vivonex TEN，Vital，Ensure，AminAid，HepaticAid，Elental，Peptide-2000等，收到了較好的療效。目前，已有Nutrison，Nutrison Fiber，Nutren，Impact，Hormonic M，F(xiàn)resubin，F(xiàn)resubin Diabetes及滿力精、小百肽等產(chǎn)品先后在國內(nèi)上市。第一節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類及其組成根據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的組成，可將其分為要素制劑、非要素制劑、組件制劑和特殊治療用制劑等4類(表6-1)。表

3、6-1腸內(nèi)營養(yǎng)用制劑的分類類別制劑1要素制劑(elementN diet)(1)水解蛋白為氮源的要素制劑(protein hydrolysate-based elemental diet)(2)氨基酸為氮源基礎的要素制劑(amino acids-base elementaldiet)2非要素制劑(non-elemental diet) （1）勻漿制劑(homogenized diet)（2）整蛋白為氮源的非要素制劑(intact pmtein-hased nondemental diet)3組件制劑(module diet)(1)蛋白質(zhì)組件(2)糖類組件(3)脂肪組件(4)維生素組件(5)礦物

4、質(zhì)組件4特殊應用制劑(1)嬰兒應用要素制劑(2)肝功能衰竭用制劑(3)腎功能衰竭用制劑(4)肺疾患用制劑(5)創(chuàng)傷用制劑(6)先天性氨基酸代謝缺陷癥用制劑(7)糖尿病專用制劑一、要素制劑要素制劑源于1957年Greenstein等為開發(fā)宇航員的腸內(nèi)營養(yǎng)所研制的制劑。它是單體物質(zhì)(要素形式，elemental form)氨基酸(或蛋白質(zhì)水解物)、葡萄糖、脂肪、礦物質(zhì)和維生素的混合物，并經(jīng)胃腸道供給。要素制劑既能為人體提供必需的熱能及營養(yǎng)素，又無需消化即可直接或接近直接吸收和利用。人們曾認為蛋白質(zhì)必須分解成為氨基酸形式才易于吸收，故稱“要素制劑”?，F(xiàn)已知小腸除具有游離氨基酸運輸體系外，其黏膜細胞的

5、刷狀緣上還存在二肽和三肽的轉運系統(tǒng)，低聚肽經(jīng)刷狀緣上的肽酶水解為氨基酸后人血。故當前認為要素制劑的命名不夠確切。鑒于此類制劑的化學成分已經(jīng)明確，并可采用現(xiàn)代制藥或食品工程技術配制而成，故稱為化學組成明確制劑(chemically defined diet，CDD)似更確切。1.要素制劑的組成要素制劑的基本成分列于表6-2。表6-2要素制劑的基本成分1.氮源：L-氨基酸、蛋白質(zhì)完全水解物或蛋白質(zhì)部分水解物(1)標準含氮量(STD)：熱量比例8(2)高含氮量(HN)：熱量比例172.脂肪：紅花油、葵花子油、玉米油、大豆油或花生油(1)低脂肪型：熱量比例0.9-2(2)高脂肪型：熱量比例9-31(3

6、)中鏈甘油三酯(medium chain triglyeeride，MCT)型3.糖類：葡萄糖、雙糖、葡萄糖低聚糖或糊精4.維生素和礦物質(zhì)：國產(chǎn)要素制劑除個別產(chǎn)品外，不含生物素和膽堿應強調(diào)的是，要素制劑氮源的氨基酸組成對其營養(yǎng)價值影響較大。必需氨基酸(essential amino acid，EAA)的組成模式應與參考模式相近。若采用蛋白質(zhì)水解物作氮源，應補充不足的 EAA，并除去過多的非必需氨基酸(nonessential amino acid， NEAA)，使之無論在質(zhì)或量上均能滿足蛋白質(zhì)合成的需要。部分要素制劑的E蛆與NEAA組成及與參考蛋白比較見表6-3。表6-3要素制劑與參考蛋白的氨

7、基酸組成比較(單位)全蛋人乳VinonexHN（美）ED-AC（日）EAA異亮氨酸5.305.384.154.89亮氨酸8.5510.006.576.84賴氨酸7.056.924.945.41蛋氨酸3.401.544.584.93胱氨酸2.771.54苯丙氨酸5.153.857.106.63酪氨酸3.885.380.840.84蘇氨酸4.674.624.163.98色氨酸1.581.541.281.15纈氨酸6.576.154.585.53EAA總量()48.9246.9238.2040.00NEAA精氨酸6.413.854.077.08組氨酸2.612.312.362.82天門冬氨酸9.18

8、9.2311.0611.10谷氨酸12.7618.4518.3214.70丙氨酸5.623.855.186.84甘氨酸3.252.319.843.84脯氨酸4.049.236.724.80絲氨酸7.213.854.158.82NEAA總量()51.0853.0861.8060.00EAA/NEAA0.950.880.620.672.要素制劑的特點 (1)營養(yǎng)全面：每日提供8.412.6MJ(20003000kcal)熱量時，要素制劑中各類營養(yǎng)素可滿足推薦的制劑供給量標準(recommended dietary allowance，RDA)。(2)無需消化即可直接或接近直接吸收：要素制劑均以要素

9、或接近要素形式組成，無需胃、胰、膽等消化液的作用，可直接或稍加消化即可吸收利用。(3)成分明確：明確的成分便于使用時對其進行選擇，并可根據(jù)病理生理需要，增減某種或某些營養(yǎng)素成分或改變其比例(如氮熱比等)，以達到治療效果。(4)不含殘渣或殘渣極少：一般配方中不含制劑纖維，服用后僅有少量內(nèi)源性殘渣進入大腸，使糞便數(shù)量顯著減少。(5)不含乳糖：適用于乳糖不耐受者。(6)適口性差：氨基酸和絨短肽造成要素制劑的氣味及口感不佳；若含單僅糖過多，可造成甜度過高而不宜長期服用。故要素制劑以管飼效果為佳。3.商品要素制劑組成目前臨床常用的幾種要素制劑的三大產(chǎn)熱營養(yǎng)素的含量及來源見表6-4，維生素及礦物質(zhì)的含量見

10、表6-5。表6-4幾種要素制劑的三大營養(yǎng)素的含量及來源(每1000kcal含量)要素制劑蛋白質(zhì)脂肪糖類復方營養(yǎng)要素(中國青島)40纖維蛋白、心肌水解物2.25玉米油205葡萄糖、糊精高氮要素合劑(中國天津)48胰蛋白水解物20玉米油165.5葡萄糖、糊精要素合劑(中國上海)42.5魚蛋白水解物20大豆油、鯊魚油167葡萄糖、淀粉活力康(中國韶關)40大豆蛋白水解物1.25紅花油205葡萄糖、麥芽糊精VivonexSTD(美國)21氨基酸混合物1紅花油226葡萄糖及其低聚糖VivonexTEN(美國)38.2氨基酸混合物2.77紅花油205葡萄糖及其低聚糖Flexical(美國)22.5酪蛋白水

11、解物34豆油、MCT152葡萄糖低糖、淀粉Vital-HD(美國)41大豆蛋白水解物11葵花籽油187葡萄糖低聚糖、多糖Vipep(美國)25魚蛋白水解物25玉米糖漿、淀粉176玉米油、MCTED-AC(日本)43.8氨基酸混合物1.7大豆油、磷脂212糊精Elental(日本)44氨基酸混合物1.7大豆油、磷脂212糊精表6-5幾種要素制劑的礦物質(zhì)及維生素含量（每1000kcal）復方營養(yǎng)要素（青島）高氮要素合劑（天津）要素合劑（上海）VivonexTEN（美）Flexical（美）ED-AC（日）礦物質(zhì)Na（mg）695300300400460350867K（mg）748500500600

12、7821251725Ca（mg）202300300400500600525Mg（mg）108100-200200136Cl（mg）1344500-8191250723P（mg）2283969001100500500405Fe（mg）146陽性996Zn（mg）453.7210106Mn（mg）470900陽性9402500990Cu（g）500650126010001000690I（g）2550-757550維生素A（IU）2500150070100g/乳劑250025002160D（IU）2501501015g/乳劑200200171E（IU）12.5101015g/乳劑152311K（g）

13、4020422.314029.3B1（mg）0.571.90.62B2（mg）0.572.20.82C（mg）37.550506015026煙酸（mg）54.434.4320-7.3泛酸（mg）53.033.03101503.65B6（mg）0.73葉酸（g）0.040.10.0330.044400200150B12（g）21.671.6767.52.4生物素（g）-300150131膽堿（mg）-73.725028.5二、非要素制劑該類腸內(nèi)制劑以整蛋白或蛋白質(zhì)游離物為氮源，滲透壓接近等滲(300400 mOsmL)，口感較好，適于

14、口服，亦可管飼。具有使用方便，耐受性強的優(yōu)點。適用于胃腸道功能較好的患者。1.勻漿制劑勻漿制劑系采用天然食物經(jīng)搗碎器搗碎并攪拌后制成。其成分需經(jīng)腸道消化后才能被人體吸收和利用，且殘渣量較大，故適用于腸道功能正常的病人。此類制劑一般包括商品勻漿制劑和自制勻漿制劑兩類。前者系無菌的、即用的均質(zhì)液體，其成分明確，可通過細孔徑喂養(yǎng)管，應用較為方便；其缺點在于營養(yǎng)成分不易調(diào)整，價格較高。后者優(yōu)點在于：三大營養(yǎng)素及液體量明確；可根據(jù)實際情況調(diào)整營養(yǎng)素成分；價格較低；制備方便、靈活。其缺點在于：維生素和礦物質(zhì)的含量不甚明確或差異較大；固體成分易于沉降及粘度較高，不易通過細孔徑喂養(yǎng)管。幾種常見商品勻漿制劑的組

15、成分別見表6-6。表6-6幾種商品勻漿制劑的組成(每1000 kcal含量)Compleat-BFormula-Vitaneed氮源脫脂牛奶、牛肉牛肉、雞蛋、牛奶牛肉、酪蛋白糖類谷類、麥芽糊精、蔬菜泥蔗糖、水果蔬菜泥麥芽糊精、蔬菜泥脂肪玉米油玉米油玉米油蛋白質(zhì)(g)433835糖類(g)128123125脂肪(g)434040滲透壓(mOsm/L)405435375能量密度(calml)1.071.01.0NPC(kcal)氮(g)130114211541維生素(種類)141414礦物質(zhì)(種類)111111其他含乳糖酶含乳糖酶含乳糖酶*NPC=tein calorie(非蛋白熱量

16、)2.整蛋白為氮源的非要素制劑(intact protein-based non- elemental diet)(1)含牛奶配方：該制劑的氮源為全奶、脫脂奶或酪蛋白，蛋白質(zhì)生理價值高，口感較以分離大豆蛋白為氮源者為佳。但含有乳糖，不宜用于乳糖不耐受癥患者。常見的含牛奶腸內(nèi)營養(yǎng)用制劑組成見表6-7。表6.7含牛奶的腸內(nèi)營養(yǎng)用制劑Carnatim Inst BrkNutri-CareSustacnl蛋白質(zhì)(gL)2021.922.8氮源脫脂奶粉乳清乳清蛋白脫脂奶糖類(gL)68.865.666.7糖類來源糖糖糖麥芽糊精麥芽糊精玉米糖漿脂肪(gL)9氮熱比11910698滲透壓(

17、mOsmL)6946611000質(zhì)地粉劑粉劑粉劑(2)不含乳糖配方：對于乳糖不耐受癥患者，可考慮采用不含乳糖的腸內(nèi)營養(yǎng)用制劑。其氮源為可溶酪蛋白鹽、大豆蛋白分離物或雞蛋清固體。如Ensure(安素)是一種以蛋白質(zhì)為基礎的營養(yǎng)液，它特別適用于腸道有部分功能的患者，同時Ensure內(nèi)的蛋白質(zhì)分解后也可產(chǎn)生谷氨酰胺。常見的不含乳糖的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑見表6-8。表6-8不含乳糖的腸內(nèi)營養(yǎng)用制劑EnsureIsocallsosouceTravamrbMCT蛋白質(zhì)(gL)37.234.24349.3蛋白質(zhì)來源可溶酪蛋白鹽可溶酪蛋白鹽可溶酪蛋白鹽可溶酪蛋白鹽大豆蛋白分離物大豆蛋白分離物大豆蛋白分離物乳清蛋白脂肪

18、(gL)37.244.44133脂肪來源玉米油大豆油、MCTMCT油葵花籽油油MCT油糖類(gL)145133170122.8糖類來源玉米糖漿麥芽糊精水解玉米淀粉玉米糖漿固體氮熱比179195174125滲透壓(mOsmL)470300360312質(zhì)地液體、粉劑液體液體粉劑(3)含膳食纖維配方：此類制劑包括添加水果、蔬菜的勻漿制劑和以大豆多糖纖維的形式添加膳食纖維的非要素制劑(見表6-9)。此類制劑適用于葡萄糖不耐受、腎功能衰竭、結腸疾患、便秘或腹瀉等患者。使用時應采用口徑較大的輸注管。表6-9部分腸內(nèi)營養(yǎng)制劑膳食纖維含量腸內(nèi)營養(yǎng)制劑膳食纖維含量（g/1000ml）膳食纖維來源勻漿奶Compl

19、eat Regular4.2水果、蔬菜Compleat Modified4.2水果、蔬菜Vitaneed8.0水果、蔬菜、大豆蛋白非要素制劑F ibersource10.0大豆多糖纖維Fibersource HN6.8大豆多糖纖維Profiber12.0大豆多糖纖維Nutren with fiber Diet14.0大豆多糖纖維三、組件制劑營養(yǎng)素組件(nutrient module)，亦稱不完全制劑，是僅以某種或某類營養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。它可對完全制劑進行補充或強化，以彌補完全制劑在適應個體差異方面欠缺靈活的不足；亦可采用兩種或兩種以上的組件制劑構成組件配方(modular formul。

20、)，以適合病人的特殊需要。組件制劑主要包括蛋白質(zhì)組件、脂肪組件、糖類組件、維生素組件和礦物質(zhì)組件。1.蛋白質(zhì)組件其氮源為氨基酸混合物、蛋白質(zhì)水解物或高生物價整蛋白（包括牛奶、酪蛋白、乳白蛋白、大豆蛋白游離物等）。蛋白質(zhì)組件用于創(chuàng)（燒）傷、大手術等需要增加蛋白質(zhì)的情況，亦可用于腎功能衰竭或肝性腦病需限制蛋白質(zhì)的病人。常見的蛋白質(zhì)組件見表6-10。表6-10常見蛋白質(zhì)組件（g/100g）CasecNutrisourcePro-Mix RDPPro ModGervalPropacEMF蛋白質(zhì)8875.875.275.86076.990.2來源酪蛋白鈣乳清蛋白乳清乳清酪蛋白乳清水解膠原蛋白2.脂肪組件

21、原料包括長鏈甘油三酸脂（long-chain triglyceride，LCT）及中鏈甘油三酸脂（MCT）。LCT的熱值為9kcal/g，且含較為豐富的必需脂肪酸；MCT的熱值為8.4kcal/g，且不含必需脂肪酸，但MCT熔點低，分子量小，溶解度高，水解更快更完全。MCT不經(jīng)淋巴系統(tǒng)，直接由門靜脈系統(tǒng)進入肝臟。MCT通過粒體膜進入基質(zhì)時，不需要肉毒堿（carnitine）的存在。MCT主要用于制服哪個吸收不良患者，其中包括淋巴系統(tǒng)異常及乳糜微粒合成障礙者。但MCT的生酮作用遠強于LCT，故不宜用語糖尿病酮癥酸中毒病人呢。應用MCT超過1周以上，則需補充LCT，使其所含亞油酸的供熱比例達到3%

22、4%.常見的脂肪組件見表6-11。表6-11常見的脂肪組件（g/100g）MCTLCTMCT油MicrolipidLipomol脂肪93.350.066.7來源分餾的椰子油紅花油玉米油3.糖類組件原料可采用單糖（包括葡萄糖、果糖和半乳糖）、雙糖（包括蔗糖、乳糖和麥芽糖）、低聚糖（包括糊精、葡萄糖低聚糖、麥芽三糖和麥芽糊精)或多糖(包括淀粉和糖原)。以葡萄糖當量或轉化率(dextrose equivalent，DE)表示水解程度。葡萄糖DE=100，液體玉米糖漿DE=3660，固體玉米糖漿DE20，麥芽糊精DE=1020。DE愈高，其甜度和滲透壓愈高。為減輕甜度及滲透壓，以提高病人耐受性，可采用

23、麥芽糊精或葡萄糖多聚體(gluse polymers)，它們對升高血糖及引起胰島素反應的作用較葡萄糖及蔗糖為低。常見的糖類組件見表6-12。表6.12常見的糖類組件(gl00g)ModucalPolycoseLiquid CHO SupplementNutrisouse CHOSumacalHycal粉劑粉劑液體液體液體液體糖類9594.562.5805060.1來源麥芽糊精葡萄糖多聚體葡萄糖多聚體玉米糖漿固體麥芽糊精葡萄糖4.維生素及礦物質(zhì)組件在使用組件制劑時，應添加維生素及微量元素制劑，常見者有Ketovite,Nutrisource等(表6-13，表6-14)。一般每2000kcal(8

24、.37MJ)熱量的組件制劑中，需添加研碎的Ketovite片劑3片及液體劑5ml。表6.13 Ketovite組成片劑（mg/片）VitB1 1.00煙酰胺3.30VitC l6.60生物素0.17VitB2 1.00肌醇 50.00VitE 5.00葉酸 0.25VitB6 0.33泛酸鈣1.16VitK4 0.50液劑（含量/ml）VitA 2500IUVitD 400IU膽堿 150mgVit B12 12.5g表6-14 Nutrisource維生素及礦物質(zhì)組成(含量袋10g)維生素：礦物質(zhì)VitA1000微克視黃醇當量鈣0.65gVitD5g磷0.65gVitE1OIU鈉*1.OgV

25、itC60mg鉀*1.75gVitB11.4mg氯*1.8gVitB21.6mg鎂350mgVitB62.2mg鐵18mgVitBl23.Og銅2mgVitK70g鋅15g葉酸0.4mg錳4mg煙酰胺18mg碘150g生物素0.15g硒125g泛酸5.5mg鉻125g膽堿lOOmg鉬325g*電解質(zhì)限制時，采用的礦物質(zhì)組件的鈉含量低于0.015g，鉀低于0.005g，氯低于0.025g四、特殊應用制劑1.嬰兒應用制劑母乳是嬰兒最佳的天然食物，嬰兒應用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑應仿照人乳設計，以確保嬰兒正常的生長發(fā)育。常見的商品制劑主要有美國產(chǎn)的Nutramigen和Pregestimil等。前者用于對蛋白

26、質(zhì)不耐受的嬰兒；后者用于對雙糖不耐受或有其他胃腸道疾患的嬰兒及兒童。兩者的配方見表6-15。表6-15嬰兒用要素制劑的組成(每1000 kcal含量)NutramigenPregestimil氮源水解酪蛋白，33g水解酪蛋白，33g糖類蔗糖、葛粉，130g蔗糖、葛粉，130g脂肪玉米油，39g玉米油、MCT油，41g鈉(mg)469469鉀(mg)10161094鈣(mg)938938磷(mg)703625氯(mg)703703鎂(mg)109109銅(mg)11鋅(mg)66鐵(mg)1919錳(mg)10.3碘(g)70701000ml體積(m1)15001500滲透壓(mOsmkg H2

27、O)4435002.肝功能衰竭用制劑使用此制劑的目的在于減輕肝性腦病的癥狀，同時又可給以營養(yǎng)支持。常用者為Hepatic-Aid和Travasorb Hepatic，氮源為14種氨基酸，其特點是支鏈氨基酸(BCAA)含量較高(Hep-atic-Aid中BCAA含量為46；Travasorb Hepatic中占50)，而苯核氨基酸及蛋氨酸較低(見表6-16)。表6-16肝功能衰竭用制劑組成Hepatic-AidTravasorb Hepatic糖類* (g)97.773.2氨基酸(g)14.510.0脂肪* (g)12.35.0總氮(g)2.231.55總熱量(cal)560376非蛋白熱量(d

28、)500338異亮氨酸(g)1.6431.67亮氨酸(g)2.0082.00賴氨酸(g)1.1161.17蛋氨酸(g)0.1820.13苯丙氨酸(g)0.1820.10蘇氨酸(g)0.8200.37色氨酸(g)0.1200.10纈氨酸(g)1.5331.33組氨酸(g)0.4380.33甘氨酸(g)1.6430.33脯氨酸(g)1.4600.73丙氨酸(g)1.3970.57精氨酸(g)1.0951.17絲氨酸(g)0.912一酪氨酸(g)一一*糖類為蔗糖與麥芽糊精，脂肪為大豆油3.腎功能衰竭用制劑使用腎功能衰竭用制劑的目的在于重新利用體內(nèi)分解的尿素氮來合成非必需氨基酸，這樣，既可減輕氮血癥，

29、又有助于合成體蛋白。常用者包括Amin-Aid和TravasorbRenal等(見表6-17)。前者氮源為8種必需氨基酸及腎功能損害時必需的組氨酸；后者除含8種必需氨基酸外，尚含組氨酸及可能需要(尤其在透析時)的非必需氨基酸，共15種。表6-17腎功能衰竭用制劑組成Amin-AidTravasorb Renal糖類*(g)124.394.7氨基酸(g)6.68.0脂肪*(g)15.76.2總氮(g)0.81.26總熱量(cal)66.5467非蛋白熱量(cal)638435異亮氨酸(g)0.70.62亮氨酸(g)1.10.74賴氨酸(g)0.80.55蛋氨酸(g)1.10.70苯丙氨酸(g)1

30、.10.60蘇氨酸(g)0.50.46色氨酸(g)0.250.20纈氨酸(g)0.80.92組氨酸(g)0.250.52甘氨酸(g)一0.43脯氨酸(g)一0.46丙氨酸(g)一0.68精氨酸(g)一0.64絲氨酸(g)一0.43酪氨酸(g)一0.06*糖類為蔗糖與麥芽糊精，脂肪為大豆油4.肺疾患專用制劑肺疾患專用制劑的設計原則是：使脂肪含量較高，產(chǎn)熱比例達到4155；使糖類含量很低，產(chǎn)熱比例降至2739，以降低C02產(chǎn)生；蛋白質(zhì)含量應足以維持瘦體組織(1ean body mass，LBM)并滿足合成代謝需要；熱量密度達到1.5kcalml，用以限制液體攝入(表6-18)。表6-18肺疾患專用

31、制劑組成(每1000ml含量)NutriVentPulmocareRespalor熱量密度(kcalm1)2蛋白質(zhì)(g)686376產(chǎn)熱比(kcal)181720來源酪蛋白酪蛋白鈉鈣酪蛋白鈉鈣脂肪(g)959371產(chǎn)熱比(keal)555541來源MCT，玉米油MCT，玉米油MCT糖類(g)101106148產(chǎn)熱比(kcal)272839來源非蛋白熱量氮116：1125：1102：1滲透壓(mOsmkg)4505205805.創(chuàng)傷用制劑這種制劑適用于大手術、燒傷、多發(fā)性創(chuàng)傷及濃毒病等高代謝的患者。創(chuàng)傷與膿毒病患者，凡在術后無腸梗阻，無發(fā)生吸人性肺炎的危險以及胃蠕動可使喂養(yǎng)管進

32、入十二指腸時，都可采用含高BCAA的創(chuàng)傷用腸內(nèi)營養(yǎng)。開始時宜以稀濃度與緩速輸注，以后二者逐漸增加以期滿足熱量及蛋白質(zhì)的需要。當可維持正氮平衡及創(chuàng)傷與膿毒病消退后，可開始喂養(yǎng)適當?shù)耐耆c內(nèi)營養(yǎng)。三種創(chuàng)傷用腸內(nèi)營養(yǎng)的組成見表6-19。表6.19 創(chuàng)傷用制劑的組成TraumaCalTram-Aid HBCStresstein熱量密度(calml)1.51.01.2滲透壓(mOsmkg·H2O)490675910非蛋白熱量氮(calg)9111021971蛋白質(zhì)熱量()222223來源酪蛋白鈉鈣氨基酸氨基酸糖類熱量()416757來源玉米糖漿蔗糖麥芽糊精脂肪熱量()381120來源大豆油+M

33、CT大豆油+MCT大豆油+MCT質(zhì)地液體粉劑粉劑6.先天性氨基酸代謝缺陷癥用制劑先天性氨基酸代謝缺陷癥系某種氨基酸的代謝過程中，因某種酶的缺乏而引起的遺傳性疾病。典型者有：(1)苯丙酮尿癥(Phenylketonuria，PKU)：因肝臟缺乏苯丙氨酸羥化酶，不能使苯丙氨酸轉化為酪氨酸，以致有大量的苯丙酮酸、苯乙酸及苯乳酸在尿中排泄。應在嬰兒出生后3個月內(nèi)采用無苯丙氨酸制劑，如Lofenalac，PKU-Aid等。(2)(楓)槭糖尿癥(maple syrup urine disease，MSUD)：因支鏈氨基酸(BCAA)脫羧酶缺乏而經(jīng)尿排泄大量BCAA及其酮酸。可予無BCAA制劑，如MSUD-

34、Aid等(見表6-20)。待血漿 BCAA水平接近正常后，再于制劑中加入BCAA，監(jiān)測血漿 BCAA濃度，至穩(wěn)定后采用牛奶代替三種BCAA混合物。表6-20 lVlSUD-Aid的氨基酸組成(單位)EAANEAA異亮氨酸無精氨酸4.5亮氨酸無組氨酸1.7賴氨酸5.6丙氨酸2.6蛋氨酸1.7甘氨酸2.0苯丙氨酸4.9脯氨酸6.1蘇氨酸4.6絲氨酸5.3色氨酸1.7胱氨酸2.1纈氨酸無谷氨酸17.5天門冬氨酸8.7酪氨酸4.9(3)組氨酸血癥(histidinumia)：由于組氨酸酶缺乏而引起?？山o予缺乏組氨酸制劑。如Histin-Aid，F(xiàn)ormula HF等。(4)酪氨酸血癥：可給予要素制劑F

35、ormula LPT等，其中不含酪氨酸和苯丙氨酸。第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的性質(zhì)及制備一、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的性質(zhì)1.滲透壓及酸堿度(pH值)滲透壓系單位體積內(nèi)分子與離子體積及數(shù)量的函數(shù)，可用質(zhì)量滲透克分子(osmolality，lkg 14：O所能產(chǎn)生滲透效應的溶液濃度)或體積滲透分子(osmolality arity，1L溶液所能產(chǎn)生滲透效應的溶液濃度)表示。常用前者作腸內(nèi)營養(yǎng)用制劑的滲透壓的單位(mOsmkg H20)，并將制劑分為等滲(350 mOsmkg H20)，中等高滲(350550 mOsmkg 1420)及顯著高滲(550 mOsmkg H20)等3類(見表6-21)。制劑的滲透壓關系到

36、病人對該制劑的耐受性，其高低決定于制劑成分的分子與離子濃度的高低，特別是溶液電解質(zhì)的濃度的高低。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的滲透壓主要決定于電解質(zhì)與游離氨基酸的含量。降低滲透壓的方法包括稀釋、加入低聚糖、加入脂肪乳或采用整蛋白為氮源的制劑。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑復水后大多呈微酸性至中性，pH值范圍為47(見表6-21)。若低于3.5，可延緩胃排空及降低胃蠕動。表6-2l幾種要素制劑的滲透壓、粘度和酸堿度滲透壓(mOsmkgH2O)粘度(cp*)酸堿度(pH值)Vivonex STD(1974)5506.06.0VivonexTEN(1999)5505.060VitalHN4606868Flexical550-Vipe

37、p520-*cp=centipoise(厘泊)2.溶解度腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的溶解度決定于其組成成分。對要素制劑而言，含氨基酸混合物或水解蛋白、單糖、雙糖或低聚糖、低脂肪的粉劑要素制劑，復水后可形成溶液；含多聚體糊精或可溶性淀粉、溶解度小的鈣鹽、高脂肪的粉劑要素制劑，復水后能形成穩(wěn)定的混懸液。3.膳食纖維勻漿制劑及部分非要素制劑含有膳食纖維。要素制劑為無渣制劑。長期(3周)使用要素制劑，應考慮補充膳食纖維。4.可口性(palatability)與色澤性狀可口性決定于制劑的氮源與礦物質(zhì)等成分。以氨基酸或蛋白水解物為氮源者，其可口性較以整蛋白為氮源者為差，加入香料或冰塊或制成凍膠，可減少或避免異味。含單假

38、糖過多，可造成甜度過高而不宜長期服用。以結晶氨基酸混合物為氮源的要素制劑呈金黃色，以蛋白質(zhì)部分水解物及糊精配制者呈棕色。二、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的制備1.要素制劑的配制方法根據(jù)需要的濃度(或熱量密度)稱量出一定量要素制劑，先用少量溫開水(50左右)調(diào)成糊狀，再用6070溫水稀釋至一定容積，并充分攪拌成均勻溶液(最大濃度25，熱量密度一般為1.Okcalm1)，放置10分鐘后即可使用。每日配制1日用量，在04冰箱內(nèi)冷藏，24小時后廢棄。使用中應本著“循序漸進”的原則。多數(shù)病人開始時應稀釋溶液，將濃度降至原來的12，以避免引起不耐受。濃度要由10逐步提高至25，灌注速率與總容量亦應逐步提高。2.勻漿奶的配

39、制方法根據(jù)配方選擇特定食物，按一定數(shù)量稱量備用，牛奶、豆?jié){及蔗糖等應煮沸消毒，并與全部食物混合，裝入電動攪拌機(或電動膠體磨)內(nèi)磨碎攪成勻漿。每日配制1日用量，在04冰箱內(nèi)冷藏，24小時后廢棄。使用中亦應本著“循序漸進”的原則。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑在配制過程中應特別注意防止污染。商品制劑雖然無菌，但可通過各種途徑被污染(表6-22)。接受管飼的患者，大多存在不同程度的營養(yǎng)不良，免疫功能不足或低下、胃酸的抑菌作用缺乏，可能出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)。表6-22腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的污染途徑1.內(nèi)源性(1)制劑成分(2)配膳間環(huán)境(3)制劑混合用具(4)容器(5)病房環(huán)境(6)空氣、粉塵(7)輸注袋及管道(8)腸內(nèi)營養(yǎng)用插

40、管(9)儲存不當2.外源性病人本身(引自Anderson：Hum Nutr Appl Nutr，1983.37A)第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的評價目前，腸內(nèi)營養(yǎng)商品制劑及自制制劑越來越多。這一方面為臨床醫(yī)師和營養(yǎng)醫(yī)師提供了更多的選擇余地，但另一方面，也不可避免地帶來一些問題，突出表現(xiàn)在對腸內(nèi)營養(yǎng)用制劑的重要特性未加注意或不甚了解，僅靠產(chǎn)品說明書或廣告作為選用的依據(jù)，所用制劑與病人的實際需要不符：或?qū)τ诳墒褂孟鄬Ρ阋说姆且刂苿┑牟∪?，使用高價的要素制劑或特殊治療制劑；或誤將非要素制劑用于胃腸道功能衰竭的病人。因此，有必要制定評價準則，以便選擇性質(zhì)、價格適合病人實際需要的腸內(nèi)營養(yǎng)用制劑，以達到最佳支持效

41、果。根據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)用制劑的組成，病人的代謝需要與胃腸道功能有關參數(shù)的重要性，可將評價參數(shù)分為主要參數(shù)和次要參數(shù)(表6-23)，以下分別闡述。表6-23腸內(nèi)營養(yǎng)用制劑的評價參數(shù)1.主要參數(shù)2.次要參數(shù)(1)熱量密度(1)滲透壓(2)蛋白質(zhì)含量(2)脂肪含量(3)蛋白質(zhì)來源(3)脂肪來源(4)投給途徑(4)膳食纖維含量(5)糖類含量(特別是乳糖含量)(6)電解質(zhì)、礦物質(zhì)及維生素含量(7)劑型(8)臨床驗證(9)價格一、主要參數(shù)主要參數(shù)用以評定制劑的熱量與蛋白質(zhì)水平。1.熱量密度熱量密度決定熱量攝入，與其他營養(yǎng)素亦有關，與制劑水分含量成反比，故對高度應激患者采用高熱量密度制劑時，應額外補充水分，以防脫

42、水?，F(xiàn)有商品制劑的熱量密度分為lkcalml、1.5kcalml和2kcalml三種。2.蛋白質(zhì)含量蛋白質(zhì)含量以蛋白質(zhì)產(chǎn)熱量占總熱量的百分率(即熱量分配)表示。高氮制劑的蛋白質(zhì)熱量大于20(2224).標準制劑的蛋白質(zhì)熱量低于20。3.蛋白質(zhì)來源蛋白質(zhì)來源包括整蛋白、蛋白質(zhì)水解物和氨基酸。以整蛋白為氮源的制劑適用于胃腸道功能正常的病人。4.投給途徑商品制劑有的適用管飼或口服，有的因以氨基酸或蛋白質(zhì)水解物為氮源，口味不佳，僅用管飼。但加入香料或改變其形式(制成凍膠)，可避免異味。二、次要參數(shù)對胃腸道或代謝上有特殊問題的病人，需考慮次要參數(shù)。1.滲透壓空腸內(nèi)喂養(yǎng)，因失去幽門括約肌及十二指腸滲透壓感

43、受器的控制，應用高滲制劑易引起腹瀉及其他腸道反應?？诜蜻B續(xù)胃內(nèi)灌注時，對不同滲透濃度的耐受性較好。2.脂肪含量脂肪含量以脂肪產(chǎn)熱量占總熱量的百分率(即熱量分配)表示，可分為三類：標準型(20)、低脂肪型(520)及極低脂肪型(5)。顯著吸收不良，嚴重胰外分泌不足或高脂血癥的病人宜用低脂肪型制劑。要素制劑的脂肪含量一般極低(1)，僅提供必需脂肪酸。3.脂肪來源脂肪來源包括LCT或MCT或LCT+MCT混合物。吸收不良或有LCT代謝異常的病人以MCT或LCT+MCF供熱為宜。4.膳食纖維素含量含膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑包括兩類添加水果及蔬菜泥的勻漿制劑和含大豆多糖纖維的非要素制劑，這對于長期接受腸

44、內(nèi)營養(yǎng)而易便秘者是重要的。要素制劑為無渣制劑。5.乳糖含量乳糖不耐受者宜用無乳糖制劑。糖類來源對供熱無影響，故一般不加考慮。6.電解質(zhì)、礦物質(zhì)及維生素含量腸內(nèi)制劑中三者含量大都相差甚微，但Hepatic-Aid及 Amin-Aid的鈉含量較低，幾乎不含鉀及其他礦物質(zhì)，應根據(jù)病人需要外加。多數(shù)完全腸內(nèi)制劑，每提供2000kcal熱量時，其維生素含量都可滿足RDA。當病人有維生素缺乏或需要增加時，則應另行補充。7.劑型劑型包括液體和粉劑兩種。前者有袋裝、罐裝與瓶裝，在開啟后均可直接使用；后者需復水配制，故有污染的可能。8.臨床驗證應對腸內(nèi)制劑進行前瞻性隨機對照研究(prospective rand

45、omized and controlled study)，并根據(jù)臨床驗證結果加以評定和選用。為評價以水解蛋白為氮源的平衡型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的代謝效應，北京協(xié)和醫(yī)院外科進行了以標準腸外營養(yǎng)作為對照的前瞻性的臨床研究。22例手術后病人，用隨機表分為腸內(nèi)營養(yǎng)組(研究組)及腸外營養(yǎng)組(對照組)。于術后511天給病人以傳統(tǒng)的標準腸外營養(yǎng)或以水解蛋白為氮源的平衡型腸內(nèi)營養(yǎng)。結果表明，兩組營養(yǎng)支持療效無顯著差異。腸內(nèi)營養(yǎng)組血清谷胺酰氨水平、游離脂肪酸穩(wěn)定度以及營養(yǎng)藥消耗的費用均優(yōu)于傳統(tǒng)的標準腸外營養(yǎng)。9.價格不同商品制劑的價格相差很大，一般非要素制劑的價格較要素制劑為低。根據(jù)以上各項參數(shù)，可將各種腸內(nèi)營養(yǎng)制劑歸

46、類。在選擇時，可根據(jù)患者實際需要選用。性質(zhì)與治療效果相近者中，以價格較低者為宜。當新產(chǎn)品上市后，應加以評價并歸類，再根據(jù)價格與使用頻率，適當刪除舊產(chǎn)品。近20年來，國際上在經(jīng)腸營養(yǎng)用制劑的研制、器械工藝及材料的改進和應用技術等方面都有日新月異的變化。但目前我們的差距還較大，僅有一二種要素制劑與非要素制劑，喂養(yǎng)管與輸注泵更為落后。今后應發(fā)展各種便于應用、價廉、有效、疾病特異的經(jīng)腸營養(yǎng)制劑及能配制適應個別需要的組件腸內(nèi)營養(yǎng)，生產(chǎn)全部必要的優(yōu)質(zhì)器材。醫(yī)院應成立營養(yǎng)支持小組(clinical nutritional support service)，或有關人員互相配合以執(zhí)行經(jīng)腸營養(yǎng)。此外，還需食品、制

47、藥、化工與機械等工業(yè)或工程的配合以完善經(jīng)腸營養(yǎng)的實施與發(fā)展。附1：國家基本藥(1999年版)收錄的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑1.氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)劑【性狀】由結晶氨基酸、熱源、電解質(zhì)、微量元素、維生素、脂質(zhì)等組成，幾乎不需經(jīng)過消化，就可直接通過上消化道被吸收，每千克含谷氨酰胺24.15 g?！境煞峙c處方】每100g含結晶氨基酸17.6g。每包80g，含氮2g，脂肪0.51g，碳水化合物63g。能量幾乎全部來自碳水化合物，熱量與氮比為130：l，滲透壓約610 mOsmkg H20。氨基酸組成：每lOOg含L-異亮氨酸803mgL-亮氨酸1.1mgL-賴氨酸888mgL-蛋氨酸810mgL-苯丙氨酸1.1mgL

48、-蘇氨酸654mgL-色氨酸189mgL-纈氨酸876mgL-組氨酸463mgL-精氨酸1.2mgL-丙氨酸1.1mgL-天冬氨酸1.8mgL-谷氨酰胺(GIN)2.4mg甘氨酸631mgL-脯氨酸788mgL-絲氨酸1.5mgL-酪氨酸138mgL-丙氨酸1.2mg【藥理作用及作用機制】(1)本品具有良好的營養(yǎng)作用。氮源為氨基酸，經(jīng)腸黏膜可吸收。在標準配置下，lml可提供0.004kJ，每袋包裝共提供1.314熱量。(2)滲透壓不太高(500mOsmkgH20)，有助于防止胃腸道不良反應。【體內(nèi)過程】完全吸收，無渣，便排出量很少。氨基酸、糖及脂質(zhì)等營養(yǎng)素在體內(nèi)合成蛋白質(zhì)，維持人體新陳代謝的需

49、要?！居猛尽窟m用于下列病人：短腸綜合征病人、胰腺炎病人、白蛋白低下病人(小于2.5g100m1)、慢性腎病病人、放射性腸炎的癌癥病人、手術后病人?！静涣挤磻堪礃藴逝渲?，以防高滲性腹瀉。目前未見到損害器官功能的副作用。配置時應注意防止污染?！咀⒁馐马棥拷^不允許靜脈使用。另外，腸道完全梗阻者，有高血糖傾向者(請以胰島素或降血糖藥物控制)，腎衰未進行透析者，都應慎用本品?！居梅坝昧俊抗茱暎焊鶕?jù)病程及病人耐受性，調(diào)整滴速、用量及濃度。表6.24非手術后早期病人給藥時間表日時間濃度連續(xù)滴入速度(m1h)滴進量(m1)熱量(kJ)一首8小時全濃度403201.3次8小時全濃度604802末8小時全濃度

50、604802二24小時全濃度8019208【制劑及規(guī)格】粉劑：80g包?！举A藏】常溫525。2.短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑【性狀】乳白色結晶狀粉末，微甜，香草味。在冷水和溫水中易溶?！境煞峙c處方】水解玉米淀粉，蛋白成分(部分水解乳清蛋白、肉蛋白和大豆蛋白)、蔗糖、紅花子油、中鏈三酰甘油(部分椰子油)、人造及天然味精、硫酸鎂、磷酸鈣、磷酸氫鉀、L-氨酸、氯化鎂、L-亮氨酸、L-纈氨酸、氯化鈉、L-異亮氨酸、L-苯丙氨酸、L-組氨酸、氯化膽堿、抗壞血酸、L-蛋氨酸、L-蘇氨酸、大豆卵磷脂、單雙三酰甘油、色氨酸、硫酸鋅、硫酸亞鐵、煙酸胺、醋酸生育酚、泛酸鈣、硫酸鎂、鹽酸氯化硫胺素、硫酸銅、鹽酸吡哆醇、核黃素、維生素A棕櫚鹽、枸櫞酸鉀、葉酸、生物素、鉬酸鈉、氯化鉻、碘化鉀、硒酸鈉、維生索Kl、氰鈷胺、維生素D3。表6-25短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的營養(yǎng)成分營養(yǎng)成分每1.3kJ熱量(1袋)每6.3kJ熱量(5袋)蛋白，g12