臨床合理用血與成分輸血

1、臨床合理用血與成分輸血臨床合理用血與成分輸血寶泉嶺管理局衛(wèi)生局寶泉嶺管理局衛(wèi)生局 龐慧麗龐慧麗n臨床輸血工作的主要任務(wù)：臨床輸血工作的主要任務(wù)：1. 如何更好的把握輸血指征，減少不良反應(yīng)和經(jīng)血液傳播疾病，安全用血。2. 如何提高輸血治療效果，以提高血液的血氧能力或凝血功能兩大目的，做到成分輸血，合理用血。3. 如何盡可能節(jié)約血液資源，減少不必要輸血，節(jié)約用血。n安全用血：安全用血：正確認(rèn)識(shí)輸血存在的風(fēng)險(xiǎn)：1、感染病原體（有些病原體還沒有檢測(cè)或還不知道；窗口期不能檢出病原體標(biāo)志物）2、發(fā)生輸血不良反應(yīng)（免疫性、過敏性、溶血性、循環(huán)過載、細(xì)菌污染 等）n合理用血：合理用血：就是輸注安全的血液制品，

2、僅用以治療可導(dǎo)致病人死亡或引起病人處于嚴(yán)重情況而又不能用其他方法有效預(yù)防和治療的疾病。n成分輸血：成分輸血：將全血分離，制備成各種高濃度、高純度的血液成分制品，以達(dá)到 安全、高效、 易于保存、節(jié)約血液資源目的 。常見血液成分制品有：紅細(xì)胞、血小板、血漿、冷沉淀等。 臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情需要，有針對(duì)性的輸注不同的血液成分。n節(jié)約用血：節(jié)約用血：措施有三條：一是杜絕不合理用血；二是開展成分輸血；三是提倡自體輸血。n目前醫(yī)療用血存在的問題目前醫(yī)療用血存在的問題：1、營(yíng)養(yǎng)血、安慰血、人情血、萬(wàn)能血。2、術(shù)前備血帶有隨意性。3、濫用血漿補(bǔ)充血容量和營(yíng)養(yǎng)。4、搭配性輸血，認(rèn)為紅細(xì)胞+血漿=全血。一、急性

3、失血的輸血治療一、急性失血的輸血治療(一）失血后的代償機(jī)制：一）失血后的代償機(jī)制： 正常成人血容量為7075ml/kg體重 ，心肺功能正常的機(jī)體對(duì)失血耐受力很強(qiáng)。n失血后，氧吸取率，使氧耗量維持恒定； n血液稀釋血粘度外周血管阻力心率心輸出量；nHb65g/L時(shí)，氧離曲線明顯右移，有利于組織攝氧。n一方面：血流重新分布：轉(zhuǎn)向心和腦（自身輸血），血容量n一方面：組織間液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移(自身輸液)，組織間液（二）失血量和休克分度：（二）失血量和休克分度： 失血量15%血容量，心率，無休克癥狀。 失血量20%血容量，早期休克 失血量30%血容量，明顯休克 失血量40%血容量，重度休克 n診斷的難點(diǎn)

4、在于發(fā)現(xiàn)早期（代償期）休克癥狀： 1.因失血早期血液未稀釋，Hb和Hct（紅細(xì)胞容積）可正常； 2.失血伴有功能性細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移到第三間隙而使血液濃縮。n治療的關(guān)鍵在于及時(shí)擴(kuò)容（而不是輸血）。（三）失血性休克輸液輸血原則（三）失血性休克輸液輸血原則 n第一步：迅速補(bǔ)充血容量n第二步：提高血液的攜氧能力n第三步：糾正可能存在的止血或凝血障礙n“晶”或并用“膠”擴(kuò)容，加紅細(xì)胞輸注是治療失血性休克的主要輸血方案。n所用的液體量取決于病人的臨床狀態(tài)和估計(jì)的失血量。n1.首批晶體液擴(kuò)容：（2030ml/kg） 早期有效擴(kuò)容是改善預(yù)后的關(guān)鍵；失血性休克時(shí)，補(bǔ)充血容量和組織間液都很重要；組織間液近似于晶體鹽溶

5、液，如不用晶體液補(bǔ)充這種“額外”減少，將導(dǎo)致嚴(yán)重后果（如：急性腎衰） 經(jīng)驗(yàn)證明首批擴(kuò)容液應(yīng)“先晶后膠”；晶體液用量至少為失血量的34倍；20-30ml/kg體重 。n 首批2000ml林格氏乳酸鈉液已作為常規(guī)復(fù)蘇措施， 在20min內(nèi)輸入后的反應(yīng)如下： 迅速反應(yīng) 短暫反應(yīng) 無反應(yīng)生命體征 恢復(fù)正常 短暫改善 無改善估計(jì)失血量 20% 20%40% 40%追加晶體液 不一定 必 需 必 需輸 血 不一定 需 要 急 需備 血 配血備用 配好即輸 緊急發(fā)血手術(shù)干預(yù) 有可能 很可能 極有可能2.膠體液擴(kuò)容：（1020ml/kg）n人造膠體液：右旋糖酐（中分子、低分子） 明膠制劑（琥珀酰明膠 /脲聯(lián)明

6、膠） 羥乙基淀粉（如：706代血漿）n 血漿蛋白制品（白蛋白）n血漿（不宜作擴(kuò)容劑） 3.注意事項(xiàng)：n未充分補(bǔ)充晶體液之前，不宜補(bǔ)充膠體液；n失血量30%血容量，加用膠體液。n有些膠體液的COP血漿，把組織間隙的水分吸入到血管內(nèi)發(fā)揮擴(kuò)容，加重組織間隙脫水；n人造膠體分子量大小不等，大分子擴(kuò)容，小分子利尿，容易誤導(dǎo)醫(yī)生認(rèn)為血容量已補(bǔ)足。4.正常血容量再建的征象： 心率下降毛細(xì)血管再充盈時(shí)間減短/周圍脈搏恢復(fù)尿量增加動(dòng)脈血pH值正常化正常血壓恢復(fù)意識(shí)水平改善CVP緩慢上升5.急性失血病人的輸血指征：n大量失血后，補(bǔ)液擴(kuò)容只能恢復(fù)心輸出量和組織 血流灌注。n如有明顯貧血，必須輸注紅細(xì)胞，才能糾正組織

7、缺氧。 失血量20%血容量，只要輸液，不必輸血； 失血量20%血容量，Hct100g/L 可以不輸；Hb 20% 應(yīng)考慮輸；n慢性貧血血紅蛋白60g/L或HCT 100109/L 無須輸注n血小板計(jì)數(shù) （50100）109/L 酌情輸注 (應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)n 性出血或傷口滲血決定)n血小板計(jì)數(shù) 50109/L 考慮輸注n血小板計(jì)數(shù)正常值均值1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血，確定血小板功能低下，則不受上述限制n 輸血量達(dá)1、2、3個(gè)自身血容量時(shí)，自身血剩余量分別為37%、15%和5%。當(dāng)急性大失血量或輸血量達(dá)到1個(gè)自身血容量時(shí)，才考慮輸血小板（當(dāng)輸血量2個(gè)自身血容量凝血因子出血） 。 n主要的血小板制品

8、：1.濃縮血小板/單供體血小板2.少白細(xì)胞濃縮血小板3.少血漿濃縮血小板4.洗滌濃縮血小板5.輻照濃縮血小板（五）血漿輸注適應(yīng)證：（五）血漿輸注適應(yīng)證：n獲得性凝血因子缺乏（DIC、 嚴(yán)重肝病、尿毒癥、血液稀釋）n先天性凝血因子缺乏 n血漿置換n緊急對(duì)抗華法令的抗凝血作用 注意：糾正低蛋白血癥的首選制劑是白蛋白，擴(kuò)容首選應(yīng)用晶體液和膠體液n主要的血漿制品：1.新鮮液體血漿2.新鮮冰凍血漿 (FFP)3.普通冰凍血漿(FP)（六）冷沉淀輸注適應(yīng)證：（六）冷沉淀輸注適應(yīng)證：n先天性凝血因子缺乏n獲得性凝血因子缺乏n纖維結(jié)合蛋白水平降低（惡性腫瘤 重癥感染 DIC 嚴(yán)重創(chuàng)傷 燒傷 大手術(shù)）n治療：甲

9、型血友?。ㄏ忍煨阅蜃覸III缺乏）n指征：FIB（纖維蛋白原）0.8g/Ln用量：10-15ml/kg （成人一個(gè)治療劑量一般升高血漿纖維蛋白水平約1g/l）。三、輸血不良反應(yīng)及處理三、輸血不良反應(yīng)及處理n過敏反應(yīng)過敏反應(yīng) 預(yù)防措施：輸血前30分鐘應(yīng)用異丙嗪、葡萄糖酸鈣n非溶血性發(fā)熱反應(yīng)非溶血性發(fā)熱反應(yīng) 對(duì)癥處理n遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)n急性溶血性輸血反應(yīng)急性溶血性輸血反應(yīng)1.原因多為ABO血型不相容輸血引起，人為差錯(cuò)是其主要原因，以誤認(rèn)受血者身份最為常見。2.臨床表現(xiàn)：畏寒、發(fā)熱、腰背痛、貧血、黃疸、尿色深、警惕休克、DIC、腎衰、心衰的發(fā)生。3.治療：積極預(yù)防和治療休

10、克；防止DIC和急性腎衰；嚴(yán)重者盡早換血。4.預(yù)防：重視血液標(biāo)本，最好給病人佩帶腕環(huán)識(shí)別身份；堅(jiān)持正反定型；嚴(yán)格交叉配血，特別是有輸血史及妊娠史者不能只用鹽水介質(zhì)配血，還應(yīng)加用其它方法交叉配血；短期內(nèi)多次輸血者，輸血前應(yīng)作抗體篩選試驗(yàn)。n細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)細(xì)菌污染性輸血反應(yīng) 污染的細(xì)菌多為革蘭陰性桿菌，少數(shù)為革蘭陽(yáng)性桿菌和球菌。1.病因：保存液、采血和輸血器具消毒不嚴(yán)，血袋有破損；采血或成分制備中無菌操作不嚴(yán)格；獻(xiàn)血者有菌血癥（有局部感染灶）；血液貯存溫度過高（要求42）；血液在貯存前或輸血前在室溫中放置太久。2.臨床表現(xiàn)：輕者以發(fā)熱為主。重者于輸入少量血后發(fā)生畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、血壓下降，甚至

11、發(fā)生休克和腎衰。全麻時(shí)只有血壓下降和手術(shù)野滲血不止。 休克和皮膚充血是常見特征(暖休克)n循環(huán)負(fù)荷過重循環(huán)負(fù)荷過重 立即停止輸血，保留靜脈通道；雙下肢下垂，結(jié)扎止血帶，減少靜脈回流。510分鐘輪流放松止血帶;高壓吸氧、鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、平喘、激素治療。n肺微血管栓塞肺微血管栓塞1.病因：血液在貯存過程中，由白細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞碎片，與變性蛋白及纖維蛋白等形成大小不等，直徑為2080m的微聚物。在大量輸血時(shí)，這些微聚物可以通過輸血濾器而進(jìn)入病人體內(nèi)，可廣泛阻塞肺毛細(xì)血管，造成“輸血后肺功能不全綜合征”。2.癥狀：在輸血過程中病人煩躁不安，極度呼吸困難，嚴(yán)重缺氧，甚至死亡。體外循環(huán)病人可

12、引起腦栓塞。3.預(yù)防：采用微孔濾器除去微聚物；選用保存期短（7天內(nèi)）含微聚物少的血液；成分輸血。 n輸血相關(guān)性急性肺損傷輸血相關(guān)性急性肺損傷(非心源性肺水腫非心源性肺水腫 )1.病因：獻(xiàn)血者因多次妊娠或輸血，產(chǎn)生抗HLA和抗粒細(xì)胞特異性抗體。如將含有此抗體的全血或血漿輸給病人，發(fā)生抗原抗體反應(yīng)。2.癥狀和體征：輸血后16小時(shí)，突然發(fā)熱、咳嗽、氣喘、紫紺、血壓、兩肺細(xì)濕羅音（但無心力衰竭）。X線示雙肺浸潤(rùn)。 如輸血量不大或速度不快而發(fā)生酷似心衰伴急性肺水腫的表現(xiàn)，應(yīng)懷疑本病。 3.治療：停止輸血并及時(shí)作對(duì)癥處理。4.預(yù)防：3次以上妊娠者盡量避免獻(xiàn)血。n輸血相關(guān)性移植物抗宿主病（輸血相關(guān)性移植物抗

13、宿主病（TAGVHD） 1.病因：發(fā)生于免疫系統(tǒng)嚴(yán)重缺陷或嚴(yán)重抑制的受血者。與輸注淋巴細(xì)胞數(shù)量有關(guān)；一級(jí)親屬間（父母與子女）輸血合并TAGVHD的危險(xiǎn)性比非親屬間輸血高1121倍。漏診率高，療效差，病死率90。2.臨床表現(xiàn)：癥狀極不典型，易與藥物和放、化療副作用相混淆。臨床以發(fā)熱和皮疹多見。輸血后 430天（平均21天），皮膚出現(xiàn)紅斑和細(xì)小班丘疹，逐漸向周身蔓延，伴有發(fā)熱、腹瀉、ALT升高，全血細(xì)胞減少，多死于嚴(yán)重感染。 3.預(yù)防：應(yīng)用血液輻照儀（器）發(fā)射出的r射線照射血液，通過控制射線劑量，選擇性地殺滅血中有免疫活性的淋巴細(xì)胞。n輸血后紫癜（輸血后紫癜（PTP） 本病受血者多為妊娠過的婦女；

14、輸血后510天發(fā)病；病因是受血者體內(nèi)有血小板特異性抗體（PIA1)。表現(xiàn)是血小板減少、發(fā)熱、皮膚瘀斑及其它部位出血。本病為自限性疾病，發(fā)病 510天后恢復(fù)；治療是類固醇藥物加大劑量免疫球蛋白輸注；輸隨機(jī)供者血小板無效。n大量輸血時(shí)病理性出血：大量輸血時(shí)病理性出血：病因：1、低體溫(35)血小板功能和凝血因子活性出血。（最常見，最易被忽視）2、持續(xù)性低血壓和低灌注低血壓和低灌注持續(xù)30min1h組織缺氧和酸中毒凝血系統(tǒng)激活DIC。3、肝病凝血因子合成、纖溶亢進(jìn)（抑制物合成）脾功能亢進(jìn)，血小板4、大量失血并輸入大量庫(kù)血稀釋性血小板稀釋性凝血因子。 n輸血過程監(jiān)測(cè)：輸血過程監(jiān)測(cè)： 輸注的每袋血液，在以下階段應(yīng)對(duì)患者的臨床表現(xiàn)、生命體征、出入量進(jìn)行監(jiān)測(cè)1.輸血開始前2.輸血開始時(shí)3.開始輸血后15分鐘，（此時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者，以便發(fā)現(xiàn)副作用的早期癥狀）4.輸血過程中至少每小時(shí)檢測(cè)一次5.輸血結(jié)束后4小時(shí) n輸血注意事項(xiàng)：輸血注意事項(xiàng)： 輸血速度應(yīng)先慢后快，輸血前15分鐘30滴/min，若無不良反應(yīng)，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，一般情況為5-10ml/min,年老體弱、嬰幼兒及有心肺功能障礙者，1-2ml/min。 半小時(shí)內(nèi)開始輸，應(yīng)2小時(shí)內(nèi)輸完；一般情況下輸血不必加溫； 輸血后將血袋保留24小時(shí)，以備出現(xiàn)意外時(shí)核查。 n發(fā)生輸血不良反應(yīng)時(shí)的處理程序發(fā)生輸血