高血壓療新策略SELECT優(yōu)化治療

1、徐成斌徐成斌北京大學(xué)人民醫(yī)院北京大學(xué)人民醫(yī)院 20072007年年esh/escesh/esc高血壓治療指南高血壓治療指南, ,為高血壓治療為高血壓治療最新策略舉起明燈，再次強調(diào)高血壓病診斷治最新策略舉起明燈，再次強調(diào)高血壓病診斷治療的心血管病總危險概念療的心血管病總危險概念增加檢測靶器官（心，血管，腎，視乳頭（眼底），增加檢測靶器官（心，血管，腎，視乳頭（眼底），腦）亞臨床損害腦）亞臨床損害擴大了高危極高危人群，提出高危及極高危患者的擴大了高危極高危人群，提出高危及極高?；颊叩母哐獕喊心繕?biāo)值；高血壓靶目標(biāo)值；控制心血管病總危險因素，靶器官亞臨床損害，糖控制心血管病總危險因素，靶器官亞臨床損害

2、，糖尿病及確診心血管病或腎臟病尿病及確診心血管病或腎臟病危險因素高血壓糖尿病血脂異常動脈粥樣硬化血栓/心血管疾病進(jìn)展)組織損傷(心梗中風(fēng)腎功能不全)靶器官損害死亡氧化和機械應(yīng)急/炎癥早期組織功能失調(diào)病理性重構(gòu)circulation. 2006;114:2850-2870.circulation. 2006;114:2850-2870.終末期器官衰竭(chf,終末期腎病)hopeeuropapeacegissi-3isis-4airesavesolvdtraceconsensusaipriesbariroadallhatanbp2investbenedictselectaccomplish高血壓

3、治療的目的高血壓治療的目的最大程度的最大程度的降低心血管疾病發(fā)病和死亡的總危險降低心血管疾病發(fā)病和死亡的總危險這需要治療已升高的血壓及所有已明確的可逆危險因素這需要治療已升高的血壓及所有已明確的可逆危險因素.mancia g et al. j hypertens 2007; 25:1105-1187. ？如何治療血壓及逆轉(zhuǎn)可能的危險因素達(dá)到如何治療血壓及逆轉(zhuǎn)可能的危險因素達(dá)到最大限度降低死亡和心血管事件最大限度降低死亡和心血管事件s s 平穩(wěn)降壓平穩(wěn)降壓主要指 (1)24小時控制血壓平穩(wěn)下降，減少血壓波動即變異，(2)抑制血壓的晨峰現(xiàn)象，以降低心血管事件。 動態(tài)血壓動態(tài)血壓研顯示平穩(wěn)降壓與波動

4、性降壓對靶器官的保護(hù)不同，24小時平穩(wěn)降壓能更好逆轉(zhuǎn)左心室肥厚即保護(hù)靶器官。 血壓變異血壓變異指一定時間內(nèi)血壓波動程度，它獨立于平均血壓能加重靶器官損害，明顯增加心腦血管病的發(fā)生率和死亡率，parat et al, j hypertension 1998.si= h / sd = 3.7 h =8.6sd = 2.3（24h血壓變化均值）血壓變化均值）（24h血壓變化的離散程度）血壓變化的離散程度）給藥后時間 bp (mmhg)平滑指數(shù)平滑指數(shù)(si)(si)的定義，是給藥后血壓每小時變化值的均值與標(biāo)準(zhǔn)差的比值。的定義，是給藥后血壓每小時變化值的均值與標(biāo)準(zhǔn)差的比值。 要平穩(wěn)降壓和控制晨峰現(xiàn)象選

5、擇降壓藥物，血藥濃度谷要平穩(wěn)降壓和控制晨峰現(xiàn)象選擇降壓藥物，血藥濃度谷- -峰比大于峰比大于5050且有較高平滑指數(shù)的降壓藥物，以控制服藥且有較高平滑指數(shù)的降壓藥物，以控制服藥后后18-2418-24小時的血壓水平?，F(xiàn)有的長效小時的血壓水平。現(xiàn)有的長效ccbccb和和acei(acei(如洛汀如洛汀新新) )、arbarb、長效、長效受體阻滯劑都可使用。受體阻滯劑都可使用。 更改服藥時間，早晨服藥為臨睡前亦是實用方法。更改服藥時間，早晨服藥為臨睡前亦是實用方法。 為平穩(wěn)降壓及控制高血壓晨峰不宜選用短效藥物，如短效為平穩(wěn)降壓及控制高血壓晨峰不宜選用短效藥物，如短效硝苯吡啶片。硝苯吡啶片。洛汀新洛

6、汀新 2424小時動態(tài)血壓趨勢圖小時動態(tài)血壓趨勢圖洛汀新洛汀新 臨床協(xié)作組臨床協(xié)作組臨床驗證總結(jié)報告臨床驗證總結(jié)報告e e高血壓患者早期降壓達(dá)到靶目標(biāo)對改善預(yù)后有重要意義高血壓患者早期降壓達(dá)到靶目標(biāo)對改善預(yù)后有重要意義number at riskamlodipine7,596 7,469 7,424 7,267 7,1176,7726,9556,5765,959 3,7251,4746,391valsartan7,649 7,459 7,407 7,250 7,0856,7326,9066,5365,911 3,7651,4746,349reproduced from the lancet,

7、363, julius et al. pp. 202231copyright 2004, with permission from elsevier time (months) 0 6121824303642 48 54 60 66proportion of patients with first event (%)valsartan-based regimenamlodipine-based regimenhr = 1.03; 95% ci =0.941.14; p=0.49alue = valsartan antihypertensivelong-term use

8、 evaluation 早期降壓要考慮正常高值早期降壓要考慮正常高值( (高血壓前期的干預(yù)，研高血壓前期的干預(yù)，研究顯示成人高血壓界定為究顯示成人高血壓界定為140/90mmhg140/90mmhg是人為的是人為的) )， 正常高值正常高值120-139/80-89mmhg120-139/80-89mmhg即增加心血管病風(fēng)險，即增加心血管病風(fēng)險，現(xiàn)有指南主張生活方式干預(yù)現(xiàn)有指南主張生活方式干預(yù) 最近最近esh2007esh2007高血壓指南中已提出含并危險因素者高血壓指南中已提出含并危險因素者即使即使120-139/80-89mmhg120-139/80-89mmhg血壓的患者亦應(yīng)藥物干預(yù)。血

9、壓的患者亦應(yīng)藥物干預(yù)。 美國(med sci:monit,2005;11(r403-09 )31% 年齡較正：男39%，女23.1%) 中國黑龍江。一項研究患病率47%，男51.2%,女42.6%(cir j 2007,71:550-53) 高血壓前期風(fēng)險 framingham 研究(jama 2002;287:1003-1010) 高血壓前期進(jìn)展為臨床高血壓易患因素多，包括內(nèi)皮功能異常，小動脈壁增厚，血管收縮增強，交感及raas激活等。4年后進(jìn)展為高血壓比例為49.5%（95%ci 42.6% 56.4%）顯著高于理想高血壓人群25.5%，95%ci 20.4%- 31.4% 75歲以上高血

10、壓前期患者研究(hyertention 2000;35:544-49)進(jìn)展為高血壓90% 發(fā)生心血管事件風(fēng)險增加1.8倍l l 高血壓治療的長期性要有足夠重視，只有長期治高血壓治療的長期性要有足夠重視，只有長期治療達(dá)到靶目標(biāo)值療達(dá)到靶目標(biāo)值 才能顯著減少腦卒中、心肌梗死才能顯著減少腦卒中、心肌梗死及其他相關(guān)的心血管事件，及其他相關(guān)的心血管事件，持續(xù)時間越長，心血持續(xù)時間越長，心血管事件越低，心血管危險越低。管事件越低，心血管危險越低。 大規(guī)模臨床試驗，不論薈萃分析大規(guī)模臨床試驗，不論薈萃分析(bpltcc)(bpltcc)，降壓，降壓藥物與安慰劑對比，或新藥藥物與安慰劑對比，或新藥(acei(

11、acei或或arb,ccbarb,ccb與老與老藥利尿劑、藥利尿劑、受體阻滯劑受體阻滯劑) )可見到可見到經(jīng)歷幾年才有顯經(jīng)歷幾年才有顯著降低心腦血管事件及死亡。著降低心腦血管事件及死亡。藥藥 物物試試 驗驗設(shè)設(shè) 計計對對 比比樣樣 本本 量量期期 限限 ( (年年 ) )終終 點點藥藥 物物 % %對對 照照 % %絕絕 對對 危危 險險 下下 降降 a ar rr r% %相相 對對 危危 險險 下下 降降 r rr rr r% %雷雷 米米 普普 利利h ho op pe ed db b安安 慰慰 劑劑9 92 29 97 74 4. .5 5c cv vd d. .卒卒 中中 . .m

12、mi i1 17 7. .8 81 14 43 3. .8 82 22 2氨氨 氯氯 地地 平平a al ll lh ha at td db b4 42 25 51 16 65 5m mi i無無 明明 顯顯 差差 異異非非 洛洛 地地 平平h ho ot tp pb bp p 目目 標(biāo)標(biāo)1 18 87 79 90 03 3. .8 8最最 佳佳 b bp p相相 對對 危危 險險 下下 降降 較較好好硝硝 苯苯 地地 平平i in ns si ig gh ht td db bb bb b+ +d di iu u6 63 32 21 15 5c cv vd d. .卒卒 中中 . .m mi

13、i6 6. .3 35 5. .8 80 0. .5 58 8氯氯 噻噻 酮酮s sh he ep pd db b安安 慰慰 劑劑4 47 73 36 65 5總總 卒卒 中中1 10 06 6e e1 16 63 3e en na a3 35 5尼尼 群群 地地 平平s sy ys st t- -e eu ur rd db b安安 慰慰 劑劑4 46 69 95 56 6總總 卒卒 中中7 7. .9 9t t1 13 3. .7 7t tn na a4 42 2尼尼 群群 地地 平平s sy ys st t- -c ch hi in na ad db b安安 慰慰 劑劑2 23 39 94

14、 45 5總總 卒卒 中中1 13 3t t2 21 1t tn na a3 38 8傳傳 統(tǒng)統(tǒng) 藥藥 物物m mr rc c- -老老 年年p p安安 慰慰 劑劑4 43 39 96 65 5. .8 8c cv v e e2 21 1t t2 25 5. .2 2t t4 4. .2 21 17 7a ac ce ei i+ +c cc cb bs st to op p- -2 2p p傳傳 統(tǒng)統(tǒng) 藥藥 物物6 66 61 14 44 4c cv vd d1 19 9. .8 8t t1 19 9. .8 8t t0 00 0a ac ce ei ia ai ip pr ri id db

15、b6 66 68 83 3血血 肌肌 酐酐 倍倍 增增 和和 需需 要要 透透析析5 53 3a ac ce ei ie es sb ba ar ri i4 46 68 83 3. .4 4血血 清清 肌肌 酐酐 加加 倍倍 ， e es sr rd d或或 死死 亡亡4 43 3a ac ce ei i/ /a ar rb br ro oa ad dd db b3 36 60 03 3血血 肌肌 酐酐 增增 加加 1 1倍倍 ， e es sr rd d或或 死死 亡亡db=雙雙 盲盲 對對 照照p=probe 設(shè)設(shè) 計計e=事事 件件 數(shù)數(shù)t=數(shù)數(shù) 據(jù)據(jù) 以以 事事 件件 /年年 x100

16、0結(jié)結(jié) 果果收收 縮縮 期期 高高 血血 壓壓老老 年年 人人腎腎 臟臟 病病e evasan rs et al. n engl j med. 2001;345:1291-1297.cumulativeincidence(%)time (y)high-normalnormaloptimal meta-analysis of 61 prospective, observational studies 1 million adults 12.7 million person-years2 mmhg decrease in mean sbp10% reduction in risk of strok

17、e mortality7% reduction in risk of ischaemic heart disease mortalitylewington et al. lancet 2002;360:190313 高血壓的界定是人為的，高血壓的界定是人為的，心血管危險與血壓之間的心血管危險與血壓之間的相互關(guān)系是成連續(xù)性的，并無較低的閾值相互關(guān)系是成連續(xù)性的，并無較低的閾值。 有效降壓治療的目標(biāo)應(yīng)當(dāng)達(dá)到患者有效降壓治療的目標(biāo)應(yīng)當(dāng)達(dá)到患者能耐受的最大限能耐受的最大限度的血壓下降度的血壓下降，取得最大程度的減少心血管危險。，取得最大程度的減少心血管危險。 不斷增加的證據(jù)說明，危險下降的主要決定因素

18、是不斷增加的證據(jù)說明，危險下降的主要決定因素是達(dá)到的血壓水平，即達(dá)到的血壓水平，即靶目標(biāo)值靶目標(biāo)值。 高血壓患者由于其血壓級別含并危險因素多少，有高血壓患者由于其血壓級別含并危險因素多少，有無靶器官損害，伴隨心血管病及腎臟損害，評估總無靶器官損害，伴隨心血管病及腎臟損害，評估總危險，分為低危、中危、高危極高危。危險，分為低危、中危、高危極高危。c c絕大部分高血壓患者絕大部分高血壓患者級級(bp160/100mmhg)(bp160/100mmhg)以上以上即使即使級高血壓合并級高血壓合并3 3項危險因素或已有靶器官損項危險因素或已有靶器官損害，或同時有糖尿病，或伴有臨床心血管病的高危害，或同時

19、有糖尿病，或伴有臨床心血管病的高危/ /極高?；颊邩O高?；颊呃夏旮哐獕?，收縮期高血壓患者老年高血壓，收縮期高血壓患者超過目標(biāo)血壓超過目標(biāo)血壓20/10mmhg20/10mmhg的患者的患者average no. of antihypertensive medications1234trial (sbp achieved)reproduced from am j med 116(5a), bakris et al. pp. 30s8. copyright 2004,with permission from elsevier; dahlf et al. lancet 2005;366:895906

20、ascot-bpla (136.9 mmhg)allhat (138 mmhg)idnt (138 mmhg)renaal (141 mmhg)ukpds (144 mmhg)abcd (132 mmhg)mdrd (132 mmhg)hot (138 mmhg)aask (128 mmhg)受體阻滯劑由于缺乏大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)試驗的證據(jù)已不在推薦之列。受體阻滯劑由于缺乏大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)試驗的證據(jù)已不在推薦之列。esh/esc2007esh/esc2007年指南認(rèn)為在代謝綜合征及糖尿病高危的病人中不年指南認(rèn)為在代謝綜合征及糖尿病高危的病人中不宜應(yīng)用。宜應(yīng)用。噻嗪類利尿劑與保鉀利尿劑聯(lián)用可防噻嗪類引起

21、低血鉀及預(yù)防猝死，噻嗪類利尿劑與保鉀利尿劑聯(lián)用可防噻嗪類引起低血鉀及預(yù)防猝死，預(yù)防葡萄糖耐受不良及減少糖尿病引起低血鉀。預(yù)防葡萄糖耐受不良及減少糖尿病引起低血鉀。aceiacei與與arbarb的聯(lián)合可能降壓更多，降低糖尿病及非糖尿病性蛋白尿，的聯(lián)合可能降壓更多，降低糖尿病及非糖尿病性蛋白尿，并可改善心力衰竭，但并可改善心力衰竭，但2 2種組合的優(yōu)勢尚需更多證據(jù)。種組合的優(yōu)勢尚需更多證據(jù)。推薦的優(yōu)化聯(lián)合為鈣拮抗劑聯(lián)合推薦的優(yōu)化聯(lián)合為鈣拮抗劑聯(lián)合aceiacei，或，或arb,arb,或或-阻滯劑，實線代阻滯劑，實線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥。表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥。neutel

22、jm, smith dh, weber maj clin hypertens. 2005;7:641-646 意向治療人群意向治療人群2424小時動態(tài)血壓監(jiān)測收縮壓小時動態(tài)血壓監(jiān)測收縮壓/ /舒張壓距基線的變化舒張壓距基線的變化聯(lián)合治療對比氨氯地平及洛汀新聯(lián)合治療對比氨氯地平及洛汀新單藥治療單藥治療p p0.00010.0001p p0.00010.0001新發(fā)外周水腫：新發(fā)外周水腫：洛汀新洛汀新 /氨氯地平氨氯地平聯(lián)合治療組低于單用氨氯地平組聯(lián)合治療組低于單用氨氯地平組3.8%9.4%新發(fā)外周水腫新發(fā)外周水腫減少減少60%j clin hypertens. 2005;7:641-646 me

23、sserli et al. am j hypertens 2001;14:9789arterialdilation(ccb andacei)venousdilation(acei)capillary bedkenneth a jamerson, mduniversity of michigan ann arbor, michiganash scientific session, late breakermonday, may 21, 2007chicago, illinois 研究研究基線基線 bp 終末終末bphot175 / 105142 / 83cappp161 / 99150 / 90

24、stop-2194 / 98159 / 81nordil173 / 106151 / 88insight173 / 99138 / 82life174 / 98145 / 81 allhat145 / 83136 / 76value 154 / 88138 / 79ascot -lla 164 / 95 138 / 80ascot-bpla 164 / 95 137 / 78accomplish 145/ 80 132 / 74* interim bp results still blindedjamerson ka, et al. late breaker presentation, 22nd scientific session ash 2007 經(jīng)過經(jīng)過1818個月治療，本研究的血壓控制率是迄今為止所有試驗個月治療，本研究的血壓控制率是迄今為止所有試驗中最高中最高: : 總控制率總控制率 (140/90 mmhg) (1g/24小時，血壓則為125/75 mmhg更佳。 調(diào)脂藥物有確診心血管病或2型糖尿病患者應(yīng)考慮他汀療法