首都醫(yī)科大武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科武劍

1、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科武劍武劍腦出血的臨床路徑和質(zhì)量控制腦出血的臨床路徑和質(zhì)量控制闡述內(nèi)容闡述內(nèi)容一、腦出血的臨床路徑內(nèi)容一、腦出血的臨床路徑內(nèi)容（一）適用對(duì)象（一）適用對(duì)象（二）診斷依據(jù)（二）診斷依據(jù)（三）治療方案的選擇（三）治療方案的選擇（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)（六）住院后的檢查項(xiàng)目（六）住院后的檢查項(xiàng)目（七）選擇用藥（七）選擇用藥（八）出院標(biāo)準(zhǔn)（八）出院標(biāo)準(zhǔn)（九）變異及原因分析（九）變異及原因分析二、腦出血的臨床路徑的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和控制二、腦出血的臨床路徑的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和控制（一）適用對(duì)象（一）適用對(duì)象第一診斷為高血壓

2、腦出血（第一診斷為高血壓腦出血（icd10icd10：i61.801i61.801）。）。（二）診斷依據(jù)（二）診斷依據(jù)根據(jù)根據(jù)臨床診療指南臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。出版社）。1.病史：急性起病，不伴意識(shí)障礙或輕度意識(shí)障礙（嗜睡）。（病病史：急性起病，不伴意識(shí)障礙或輕度意識(shí)障礙（嗜睡）。（病情嚴(yán)重患者可能需外科手術(shù)治療或進(jìn)入情嚴(yán)重患者可能需外科手術(shù)治療或進(jìn)入icu）。）。2.體格檢查：伴有局灶癥狀和體征者。體格檢查：伴有局灶癥狀和體征者。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)，凝血功能。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)，凝血功能。4.輔助檢查：頭顱輔助

3、檢查：頭顱ct證實(shí)為原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，且暫不證實(shí)為原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，且暫不需要外科手術(shù)者。（需要外科手術(shù)者。（神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)病學(xué)，賈建平，賈建平，2009年版，人民衛(wèi)年版，人民衛(wèi)生出版社）生出版社）5.鑒別診斷：腦梗死、腦血管淀粉樣變后引起的腦葉出血、瘤卒中、鑒別診斷：腦梗死、腦血管淀粉樣變后引起的腦葉出血、瘤卒中、腦梗死后滲血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、頭外傷后顱內(nèi)出血。腦梗死后滲血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、頭外傷后顱內(nèi)出血。臨床診療指南神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2006） （三）治療方案的選擇（三）治療方案的選擇根據(jù)根據(jù)臨床診療指南臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)

4、（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。針對(duì)腦出血的和并發(fā)癥的治療分開(kāi)，寫明具體用藥針對(duì)腦出血的和并發(fā)癥的治療分開(kāi)，寫明具體用藥1.一般治療：臥床休息，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治感染。一般治療：臥床休息，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治感染。2.控制血壓?？刂蒲獕?。3.控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓。控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓。4.控制體溫?？刂企w溫。5.防治癲癇。防治癲癇。6.必要時(shí)外科手術(shù)，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療路徑。必要時(shí)外科手術(shù)，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療路徑。7.必要時(shí)中醫(yī)、中藥治療。必要時(shí)中醫(yī)、中藥治療。8.必要時(shí)腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)治療。必要時(shí)腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)治療。9.早期康復(fù)治療。早

5、期康復(fù)治療。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為8 81414天天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合第一診斷必須符合icd10：i61.801高血壓腦出血疾病編碼。高血壓腦出血疾病編碼。2.無(wú)嚴(yán)重合并疾病和并發(fā)癥（惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、免疫無(wú)嚴(yán)重合并疾病和并發(fā)癥（惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、心、肺、肝、腎功能衰竭等）。（可能延長(zhǎng)住院系統(tǒng)疾病、心、肺、肝、腎功能衰竭等）。（可能延長(zhǎng)住院時(shí)間和增加費(fèi)用）時(shí)間和增加費(fèi)用）3.暫不需要外科手術(shù)。暫不需要外科手術(shù)。4.有其他疾病，但住院期間無(wú)需特殊處理（檢查和治療），不有其他疾病，但住院期間無(wú)需特殊處理（檢查和治療），

6、不影響第一診斷臨床路徑流程實(shí)施者。影響第一診斷臨床路徑流程實(shí)施者。（六）住院后的檢查項(xiàng)目（六）住院后的檢查項(xiàng)目1必需檢查的項(xiàng)目：必需檢查的項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、血?dú)夥治?、感染性疾病篩查（乙肝、丙凝血功能、血?dú)夥治?、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；肝、梅毒、艾滋病等）；（3）頭顱）頭顱ct、x線胸片、心電圖。線胸片、心電圖。（六）住院后的檢查項(xiàng)目（六）住院后的檢查項(xiàng)目2根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：v頭顱頭顱mr

7、ivctavmravdsa（七）選擇用藥（七）選擇用藥11.如需脫水可選用脫水藥物：甘露醇、甘油果糖、速如需脫水可選用脫水藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿等。尿等。2.2.如需降壓可選用降壓藥物：按照如需降壓可選用降壓藥物：按照中國(guó)腦血管病防中國(guó)腦血管病防治指南治指南執(zhí)行。執(zhí)行。3.3.如需抗炎可選用抗菌藥物：按照如需抗炎可選用抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（衛(wèi)醫(yī)發(fā)20042004285285號(hào)）執(zhí)行。號(hào)）執(zhí)行。4.4.必要時(shí)給予緩瀉藥。必要時(shí)給予緩瀉藥。（七）選擇用藥（七）選擇用藥25.糾正水、電解質(zhì)紊亂藥物及防治應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)糾正水、電解質(zhì)紊亂藥物及防

8、治應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥藥物。癥藥物。6.根據(jù)病情進(jìn)展?fàn)顩r酌情考慮止血藥的應(yīng)用，根據(jù)實(shí)根據(jù)病情進(jìn)展?fàn)顩r酌情考慮止血藥的應(yīng)用，根據(jù)實(shí)際情況選用胰島素、抑酸劑等對(duì)癥治療藥物。際情況選用胰島素、抑酸劑等對(duì)癥治療藥物。7.必要時(shí)中醫(yī)、中藥治療。必要時(shí)中醫(yī)、中藥治療。8.必要時(shí)腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)治療。（卒中伴吞咽障礙可必要時(shí)腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)治療。（卒中伴吞咽障礙可應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能和生命體征監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能和生命體征1.生命體征監(jiān)測(cè)。生命體征監(jiān)測(cè)。2.nih卒中量表和卒中量表和gcs量表評(píng)分。量表評(píng)分。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)（八）出院標(biāo)準(zhǔn)1.患者病情穩(wěn)定?；颊卟∏榉€(wěn)定。2.沒(méi)有需要住院治療的并發(fā)癥。沒(méi)有需要

9、住院治療的并發(fā)癥。（九）變異及原因分析（九）變異及原因分析1.腦出血病情危重者需轉(zhuǎn)入腦出血病情危重者需轉(zhuǎn)入icu或或nicu或需要外科手術(shù)者，或需要外科手術(shù)者，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。2.輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。用增加。3.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。4.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腦出血可能導(dǎo)致既往疾病加重而既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腦出血可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時(shí)

10、間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。需要治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院臨床路徑（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院臨床路徑（cpcp）監(jiān)控量化表）監(jiān)控量化表 20102010年年3 3月月-2011-2011年年1212月月神內(nèi)科室神內(nèi)科室 高血壓腦出血疾病高血壓腦出血疾病 i61.801icd-10 icd-9-cm-3i61.801icd-10 icd-9-cm-3項(xiàng)項(xiàng)目目定量評(píng)估指標(biāo)定量評(píng)估指標(biāo)1003-1003-111211120805減增減增減增減% %標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)cpcp標(biāo)準(zhǔn)比增標(biāo)準(zhǔn)比增減減診診治治數(shù)數(shù)指指標(biāo)標(biāo)該病種出院總例數(shù)（次）該病種出院總例數(shù)（次）1

11、 19696175175-79-79-45.14 -45.14 入徑例數(shù)（次）入徑例數(shù)（次）2 28080入徑率入徑率3 383.3383.3370-80%70-80%入徑例數(shù)占科室出院人入徑例數(shù)占科室出院人數(shù)（次）覆蓋率數(shù)（次）覆蓋率4 44.244.24退徑例數(shù)（次）退徑例數(shù)（次）5 51 1退徑率退徑率6 61.251.2510-20%10-20%變異例數(shù)（次）變異例數(shù)（次）7 71313變異率變異率8 816.2516.2510-20%10-20%首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院臨床路徑（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院臨床路徑（cpcp）監(jiān)控量化表）監(jiān)控量化表 20102010年年3 3月月-2011-20

12、11年年1212月月神內(nèi)科室神內(nèi)科室 高血壓腦出血高血壓腦出血 疾病疾病i61.801icd-10 icd-9-cm-3i61.801icd-10 icd-9-cm-3治治療療效效果果指指標(biāo)標(biāo)治愈率治愈率9 97.59 8.00 -0.41-5.13 好轉(zhuǎn)率好轉(zhuǎn)率101092.41 90.29 2.122.35 未愈率未愈率111100.57-0.57死亡率死亡率121201.14-1.141 1周再住院例數(shù)周再住院例數(shù)13133032 2周再住院例數(shù)周再住院例再住院例數(shù)天再住院例數(shù)1515303并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)16164術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例

13、數(shù)17170非計(jì)劃重返手術(shù)室例次非計(jì)劃重返手術(shù)室例次數(shù)數(shù)18180首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院臨床路徑（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院臨床路徑（cpcp）監(jiān)控量化表）監(jiān)控量化表 20102010年年3 3月月-2011-2011年年1212月月神內(nèi)科室神內(nèi)科室 高血壓腦出血高血壓腦出血 疾病疾病 i61.801icd-10 icd-9-cm-3i61.801icd-10 icd-9-cm-3醫(yī)醫(yī)療療效效率率指指標(biāo)標(biāo)平均住院日平均住院日191914.6815.90 -1.22-7.67 8-14天術(shù)前平均住院日術(shù)前平均住院日2020 術(shù)后平均住院日術(shù)后平均住院日2121醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量管管理理指指標(biāo)標(biāo)醫(yī)院感染例數(shù)

14、醫(yī)院感染例數(shù)2222310-7-醫(yī)院感染發(fā)生率（醫(yī)院感染發(fā)生率（% %）23233.95.49-1.59-手術(shù)病人手術(shù)部位感染手術(shù)病人手術(shù)部位感染率（率（% %）2424-首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院臨床路徑（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院臨床路徑（cpcp）監(jiān)控量化表）監(jiān)控量化表 20102010年年3 3月月-2011-2011年年1212月月神內(nèi)科室神內(nèi)科室 高血壓腦出血高血壓腦出血 疾病疾病 i61.801icd-10 icd-9-cm-3i61.801icd-10 icd-9-cm-3醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量管管理理指指標(biāo)標(biāo)患者滿意度患者滿意度252599.85健康教育指導(dǎo)完成率健康教育指導(dǎo)完成率262610

15、0糾紛糾紛/ /事故發(fā)生例數(shù)事故發(fā)生例數(shù)27270變變異異分分析析疾病本身導(dǎo)致變異比例疾病本身導(dǎo)致變異比例28289/809/80患方原因?qū)е伦儺惐壤挤皆驅(qū)е伦儺惐壤?9295/805/80醫(yī)護(hù)原因?qū)е伦儺惐壤t(yī)護(hù)原因?qū)е伦儺惐壤?0301/801/80系統(tǒng)原因?qū)е伦儺惐壤到y(tǒng)原因?qū)е伦儺惐壤?1310/800/80其他原因?qū)е伦儺惐壤渌驅(qū)е伦儺惐壤?2320/800/80首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院臨床路徑（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院臨床路徑（cpcp）監(jiān)控量化表）監(jiān)控量化表 20102010年年3 3月月-2011-2011年年1212月月神內(nèi)科室神內(nèi)科室 高血壓腦出血疾病高血壓腦出血疾病 6

16、1.801icd-10 icd-9-cm-361.801icd-10 icd-9-cm-3抗抗菌菌藥藥物物使使用用指指標(biāo)標(biāo)使用三線抗菌藥物患者比例（使用三線抗菌藥物患者比例（% %）33331.251.254 4-2.75-2.75抗菌藥物使用的平均天數(shù)（天）抗菌藥物使用的平均天數(shù)（天）3434111110.6210.620.380.383.583.58衛(wèi)衛(wèi)生生經(jīng)經(jīng)濟(jì)濟(jì)學(xué)學(xué)指指標(biāo)標(biāo)次均費(fèi)用（總費(fèi)用和總藥費(fèi)）次均費(fèi)用（總費(fèi)用和總藥費(fèi)）353511966.1513750.56-1784.41-12.98 日均費(fèi)用（總費(fèi)用和總藥費(fèi)）日均費(fèi)用（總費(fèi)用和總藥費(fèi)）3636814.94864.82-49.88-5.77 人均藥費(fèi)比例（人均藥費(fèi)比例（% %）373754.2157.56-3.35抗菌藥物費(fèi)用占病種費(fèi)用比例（抗菌藥物費(fèi)用占病種費(fèi)用比例（% %）38388.697.041.65檢查費(fèi)用占病種費(fèi)用比例（檢查費(fèi)用占病種費(fèi)用比例（% %）393927.9423.934.01大型設(shè)備檢查費(fèi)用占病種費(fèi)用比例（大