泰興市第二人民醫(yī)院藥歷

1、泰興市第二人民醫(yī)院藥歷創(chuàng)建日期: 2014年10月02日 創(chuàng)建人: XXXX姓名XXXX性別男出生日期19XX年XX月XX日住院號(hào)201409455住院時(shí)間：2014年10月02日 至2014年10月14日籍貫：江蘇泰州工作單位：退休聯(lián)系方式XXXXXX身高(cm)165體重(kg)50體重指數(shù)（kg/m2）18.3血型B血壓mmHg136/104是否吸煙否是否飲酒否既往史及藥物過敏史：患者六年前開始出現(xiàn)煩渴、多飲、多食、多尿，消瘦明顯。在我院門診檢測(cè)空腹血糖達(dá)14.0mmol/L左右，尿糖+，糖化蛋白9.6%。口服格列美脲2mg qd控制血糖，血糖控制在7.0mmol/L左右。入院診斷：1、

2、2型糖尿病 2、糖尿病周圍神經(jīng)病變 3、肺部感染出院診斷：1、2型糖尿病 2、糖尿病周圍神經(jīng)病變 3、肺部感染臨床診斷要點(diǎn)：1、患者于六年前出現(xiàn)多飲、多尿、多食、易饑，消瘦明顯，多次測(cè)空腹血糖達(dá)14 .0mmol/L左右，尿糖+，糖化蛋白9.6%。 2、六天前受涼后咳嗽、咳大量白粘痰，在當(dāng)?shù)赜璋⑵婷顾刂委煟Y狀無明顯緩解，來院就診。 3、查體：T：36.80C，P：93次/分，R：16次/分，Bp：136/104mmHg，BMI18.3Kg/m24、輔助檢查：即時(shí)血糖：16.0mmol/L，胸片：雙肺紋理增多，右下肺見片狀模糊影。診療計(jì)劃：1、二級(jí)護(hù)理，陪護(hù)，嚴(yán)格按糖尿病飲食控制、運(yùn)動(dòng)及健康教

3、育：建議每日熱卡1850千卡，脂肪50g、蛋白質(zhì)50g、碳水化合物300g，有氧運(yùn)動(dòng)50分鐘，運(yùn)動(dòng)后心率100次/分，監(jiān)測(cè)血糖血壓。2、格列美脲、吡格列酮、阿卡波糖控制血糖，阿司匹林抗血小板聚集，紅花黃色素活血化瘀，左氧、頭孢尼西控制感染，強(qiáng)力枇杷露化痰止咳，羥苯磺酸鈣擴(kuò)張微血管，核糖核酸調(diào)節(jié)免疫。3、完善入院相關(guān)檢查4、健康宣教、病情溝通。告知患者家屬：患者可能血糖控制欠佳，可致大血管病變和微血管病變、糖尿病腎病加重、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足等并發(fā)癥。感染控制欠佳，可能誘發(fā)糖尿病高滲狀態(tài)等情況危及生命?？赡苌铎o脈血栓形成、肺栓塞、心衰、惡性心律失常、肝腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂等可能，家屬表示

4、理解。血糖監(jiān)測(cè)表（單位mmol/L）日期（2014年）早餐前午餐前晚餐前睡前10.02即時(shí)血糖16.010.038.913.89.56.410.0410.611.07.210.057.622.24.67.510.068.45.76.35.610.074.69.17.86.310.087.44.45.46.210.098.14.34.55.810.104.73.67.16.910.115.17.34.86.110.123.94.16.95.910.134.14.65.610.145.2藥物治療日志藥品分類藥品名稱、用法、用量 用藥時(shí)間降糖藥格列美脲片 2mg qd2014.10.02-10.05

5、鹽酸吡格列酮片 30mg qd2014.10.02-10.14阿卡波糖片 50mg tid 2014.10.02-10.14依帕司他 50mg tid2014.10.02-10.14羥苯磺酸鈣分散片 0.15g tid2014.10.02-10.14拜阿斯匹林 0.1g qn2014.10.02-10.14紅花黃色素氯化鈉 80mg 靜滴 qd2014.10.02-10.14氯化鈉250ml+鹽酸左氧0.5 靜滴 qd2014.10.02-10.12氯化鈉250ml+頭孢尼西1.0g靜滴 bid2014.10.02-10.12病程摘要2014.10.02格列美脲片 2mg qd 2014.10

6、.02-10.05鹽酸吡格列酮片 30mg qd 2014.10.02-10.14阿卡波糖片 50mg tid 2014.10.02-10.14依帕司他 50mg tid 2014.10.02-10.14羥苯磺酸鈣分散片 0.15g tid 2014.10.02-10.14拜阿斯匹林 0.1g qn 2014.10.02-10.14紅花黃色素氯化鈉 80mg 靜滴 qd 2014.10.02-10.14氯化鈉250ml+鹽酸左氧0.5 靜滴 qd 2014.10.02-10.12氯化鈉250ml+頭孢尼西1.0g靜滴 bid 2014.10.02-10.12患者于六年前出現(xiàn)煩渴、多飲、多食、多

7、尿、易饑、消廋明顯，在我院門診多次檢測(cè)空腹血糖達(dá)14.0mmol/L，尿糖+，糖化血紅蛋白9.6%，口服格列美脲2mg qd控制血糖，血糖控制在7.0mmol/L左右。時(shí)有四肢遠(yuǎn)端稍麻木，無蟻?zhàn)吒校瑹o明顯進(jìn)行性加重，走路乏力睡眠一般，二便正常。六天前受涼后咳嗽、咳大量白粘痰，無膿痰，無粉紅色泡沫痰，無低熱、盜汗，無氣急，在當(dāng)?shù)赜璋⑵婷顾?、青霉素（劑量不詳）治療，癥狀無明顯緩解。來我院就診，門診胸片示雙肺紋理增多，右下肺見片狀模糊影，即時(shí)血糖16.0 mmol/L，擬“糖尿病、肺部感染”收住入院。血常規(guī)：白細(xì)胞10.6*109/L、紅細(xì)胞3.79*1012/L、血紅蛋白105.2g/L、中性粒細(xì)

8、胞數(shù)4.13*109/L、中性粒細(xì)胞百分比66.9%、淋巴細(xì)胞數(shù)1.34*109/L、淋巴細(xì)胞比21.7%，超敏C反應(yīng)蛋白16.1mg/L、糖化血紅蛋白7.5%。生化檢查：鉀4.3mmol/L、鈉143.0mmol/L、氯108.2mmol/L、鈣2.39 mmol/L、磷1.62 mmol/L、尿酸364umol/L、尿素氮10.27mmol/L、肌酐43.0umol/L、2微球蛋白0.78mg/L、胱氨酸蛋白酶抑制C2.3mg/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶15U/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶14U/L、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶127U/L、乳酸脫氫酶385.0/U/L、甘油三酯1.92mmol/L、總膽固醇5.62mmol/L、

9、白蛋白36.7g/L、球蛋白28.8g/L、血沉55mm/h、D二聚體0.1mg/L、胰島素105.5pmol/L、C肽2467pmol/L。尿常規(guī)：尿糖+，尿微量蛋白6.7mg/L胸片：雙肺、紋理增多，右下肺見片狀模糊影。CT：左上肺及右中肺少許炎癥，雙側(cè)胸膜增厚。分析：患者患糖尿病合并有肺部感染，糖尿病是由多種原因引起的，以慢性血糖增高為特征的代謝紊亂性疾病。糖尿病合并感染的發(fā)生率約為35%-90%，糖尿病合并感染多較嚴(yán)重，不易控制，而且感染還能加劇患者的糖、脂肪、蛋白質(zhì)等的代謝紊亂，誘發(fā)高血糖危象（如酮癥酸中毒和高滲性昏迷），嚴(yán)重降低糖尿病患者的生存期和生活質(zhì)量。其中，肺部感染約占糖尿病

10、合并感染的45%，其病死率可達(dá)41%。因?yàn)椋?）高濃度血糖有利于鏈球菌、大腸桿菌和肺炎球菌生長，使血漿滲透壓升高，抑制白細(xì)胞的趨化活性、粘附和吞噬能力以及細(xì)胞內(nèi)殺傷作用，抗體生成減少，（2）糖尿病易并發(fā)大、中血管病變，妨礙白細(xì)胞的動(dòng)員和移動(dòng)，而且也可使抗體分泌減少，由于血流緩慢，組織缺血、缺氧，有利于厭氧菌生長，（3）高糖狀態(tài)下，肺膠原分解代謝的酶活性明顯下降，致膠原合成與分解代謝失衡，F(xiàn)EV1、FEV1/FVC、DLco、RV/TLC降低，加重機(jī)體缺氧狀態(tài)，從而加重肺部感染，（4）機(jī)體免疫力下降，NK細(xì)胞和CD4/CD8活性下降，延緩淋巴細(xì)胞分裂，抑制中性粒細(xì)胞和單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的功能。因

11、此，當(dāng)血糖濃度超過14 .0mmol/L時(shí)，糖尿病患者肺部易發(fā)感染。糖尿病合并有肺部感染常以革蘭陰性菌為主（占77.35%左右），在治療時(shí)，我們以控制血糖和感染為主。及時(shí)使用胰島素有效控制血糖，是肺部感染能否控制的關(guān)鍵。但該患者因平時(shí)長期口服降糖藥，且由于多種原因拒絕使用胰島素。因此繼續(xù)予格列美脲、吡格列酮、阿卡波糖控制血糖。格列美脲是第三代口服磺酰脲(SU)類降血糖藥，胰島素分泌促進(jìn)劑。作用機(jī)制與格列本脲相似，但本藥是與SU受體上的65kDa亞基相結(jié)合，而不是與140kDa亞基相結(jié)合，刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素，部分提高周圍組織對(duì)胰島素的敏感性。另外，本藥有改善組織對(duì)胰島素敏感性的作用，且較少引

12、起嚴(yán)重低血糖，這一特點(diǎn)可能與其結(jié)合及離解SU受體的速度都較格列本脲快有關(guān)。由于該藥與受體的作用時(shí)間較短，使胰島素分泌時(shí)間縮短，因此具有較強(qiáng)的節(jié)省胰島素作用，在一定程度上可克服胰島素細(xì)胞繼發(fā)性衰竭，格列美脲具有高效、長效、用藥量少（24mg/d）、副作用小等優(yōu)點(diǎn)。本藥口服吸收迅速而完全(100%在胃腸道吸收)，進(jìn)食對(duì)藥物吸收影響不明顯。服藥后23小時(shí)達(dá)峰濃度，口服4mg后平均峰濃度約為300ng/ml。半衰期為5-8小時(shí)，比較每日單劑給藥和多次給藥，在藥代動(dòng)力學(xué)方面未顯示出明顯的差別，個(gè)體內(nèi)的變異非常低，無藥物蓄積作用。因此本藥一日可只需服用1次，可在早餐前或與早餐同時(shí)服用，不必在餐前半小時(shí)服用

13、。近年來的研究表明，胰島素抵抗在2型糖尿病的發(fā)生發(fā)展中起著極為重要的作用。胰島素抵抗的主要原因是，胰島素抗體與胰島素結(jié)合后妨礙胰島素的靶部位轉(zhuǎn)運(yùn)，高胰島素血癥時(shí)靶細(xì)胞上的胰島素受體減少，酸中毒時(shí)受體和胰島素的親和力降低，靶細(xì)胞膜上葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)及某些酶系統(tǒng)失常等，其結(jié)果是機(jī)體對(duì)胰島素的第三敏感性下降。吡格列酮為一類新型口服胰島素增敏劑，與磺酰類等藥物不同，它直接針對(duì)胰島素抵抗而增加胰島素的敏感性，從而增加胰島素刺激的葡萄糖利用，抑制肝糖的利用。本藥可通過激活脂肪、骨骼肌和肝臟等胰島素作用組織中的PPAR，從而調(diào)節(jié)胰島素應(yīng)答基因的轉(zhuǎn)錄，控制葡萄糖的生成、轉(zhuǎn)運(yùn)和利用。兩者聯(lián)合使用能從兩個(gè)不同方面，

14、有效增加對(duì)外周葡萄糖攝取，抑制肝葡萄糖輸出，增加肝糖原的合成，起到降低血中葡萄糖的作用。食物中的碳水化合物主要是淀粉和蔗糖，淀粉和蔗糖都必須被水解成單糖才能被吸收利用，水解依賴于-葡萄糖苷酶的作用。-葡萄糖苷酶抵制劑可競(jìng)爭(zhēng)性地與-葡萄糖苷酶結(jié)合，抑制該酶的活性，從而減慢糖類水解產(chǎn)生葡萄糖的速度，并延緩葡萄糖的吸收，有效降低餐后血糖。臨床上常用阿卡波糖，它是從放線菌屬微生物中分離得到的低聚糖，主要作用于淀粉、葡萄糖水解的最后階段，可通過降低單糖的吸收速率而顯著降低餐后的血糖水平以及血漿高胰島素水平，減少甘油三酯的生成及肝糖原的生成。構(gòu)效關(guān)系研究表明，其活性部位包括取代的環(huán)己烷和4，6-脫氧-4-

15、氨基-D-葡萄糖。長期服用本藥還可降低空腹血糖和糖化血紅蛋白的濃度。主要副作用是胃腸道反應(yīng)，可有胃脹(50%)、腹脹(30%)、腹瀉(15%)、胃腸痙攣性疼痛(18%)、頑固便秘(5%)、腸鳴音亢進(jìn)、排氣增多等，多數(shù)癥狀可隨服藥時(shí)間延長而減輕或消失，所以有明顯消化和吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂者應(yīng)禁用。格列美脲與阿卡波糖聯(lián)合使用時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血糖，以免出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)研究發(fā)現(xiàn)患糖尿病10內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生，其患病與病程相關(guān)，神經(jīng)功能檢查發(fā)現(xiàn)60%-90%的患者有不同程度的神經(jīng)病變，其中30%-40%的患者無癥狀，在吸煙、年齡40歲以及血糖控制差的患者中神經(jīng)病變的患

16、病率更高。遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變是糖尿病周圍神經(jīng)病變最常見類型，病情多隱匿，進(jìn)展緩慢：主要癥狀是四肢末端麻木，刺痛，感覺異常。體格檢查：足部皮膚色澤黯淡，汗毛稀少，皮溫較低；痛溫覺、振動(dòng)覺減退或缺失，踝反射正常或僅輕度減弱，運(yùn)動(dòng)功能基本完好。治療原則在積極控制高血糖的基礎(chǔ)上進(jìn)行神經(jīng)修復(fù)、改善微循環(huán)、改善代謝紊亂：臨床常用的有甲鈷銨、硫辛酸、依帕司他等，本案中采用了依帕司他+羥苯磺酸鈣。依帕司他屬于可逆性醛糖還原酶非競(jìng)爭(zhēng)性抑制藥，對(duì)醛糖還原酶具有選擇性抑制作用。有臨床研究表明：本藥能抑制糖尿病周圍神經(jīng)病變患者紅細(xì)胞中山梨醇的積累，改善患者的自覺癥狀和神經(jīng)功能障礙，可顯著抑制糖尿病模型大鼠的坐骨

17、神經(jīng)、紅細(xì)胞、視網(wǎng)膜中山梨醇的累積，提高其運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度和自主神經(jīng)功能；在神經(jīng)形態(tài)學(xué)上，可改善軸突流異常，增加其坐骨神經(jīng)中有髓神經(jīng)纖維密度、腓腸神經(jīng)髓鞘厚度、軸突面積、軸突圓柱率；此外，可改善模型動(dòng)物坐骨神經(jīng)的血流量，并使其肌醇含量回升。羥苯磺酸鈣為毛細(xì)血管保護(hù)藥，可通過作用于毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞層和基底膜，調(diào)節(jié)和改善毛細(xì)血管壁的通透性和柔韌性，降低毛細(xì)血管脆性；還能拮抗使血管通透性增加的活性物質(zhì)(如組胺、5-羥色胺、緩激肽、透明質(zhì)酸酶、前列腺素、血小板激活因子等)，降低組胺和緩激肽等引起的高滲透性；也可抑制血小板聚集、降低血液黏滯度。主要用于微血管病的治療：(1)糖尿病性微血管病變(視網(wǎng)膜病

18、及腎小球硬化癥)。(2)非糖尿病性微血管病變(突發(fā)性或長期使用香豆素衍生物細(xì)胞抑制劑、口服避孕藥或其他藥物促發(fā)的微血管病變)。(3)慢性器質(zhì)性疾病(如高血壓、動(dòng)脈硬化和肝硬化)相關(guān)的微循環(huán)障礙。(4)與微循環(huán)障礙伴發(fā)靜脈功能不全相關(guān)的痔瘡綜合征?；颊咴诳刂蒲堑耐瑫r(shí)還應(yīng)進(jìn)行感染的控制，糖尿病合并肺部感染常以革蘭陰性菌為主，厭氧菌占少數(shù)，我們應(yīng)主要針對(duì)革蘭陰性菌選擇抗菌藥物。方案中選擇了頭孢尼西+左氧聯(lián)合抗感染。頭孢尼西為二代廣譜長效頭孢菌素，相對(duì)一代頭孢來說，對(duì)革蘭陽性菌的作用較一代弱，對(duì)革蘭陰性菌的作用較一代頭孢強(qiáng)，對(duì)革蘭陰性、陽性厭氧菌均敏感，通過與細(xì)菌細(xì)胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)

19、結(jié)合，抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成，使細(xì)菌細(xì)胞壁受損，滲透性發(fā)生改變而發(fā)揮抗菌活性，屬繁殖期殺菌劑。左氧也具有抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)的特點(diǎn)，對(duì)大多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌，如大腸埃希菌、克雷伯菌屬、沙雷氏菌屬、變形桿菌屬、志賀菌屬、沙門氏菌屬、枸緣酸桿菌、不動(dòng)桿菌屬以及銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌、淋球菌等革蘭氏陰性細(xì)菌有較強(qiáng)的抗菌活性。對(duì)部分甲氧西林敏感葡萄球菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、溶血性鏈球菌等革蘭陽性菌和軍團(tuán)菌、支原體、衣原體也有良好的抗菌作用，但對(duì)厭氧菌和腸球菌的作用較差，作用機(jī)制為抑制細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶(細(xì)菌拓?fù)洚悩?gòu)酶)的活性，阻礙細(xì)菌DNA的復(fù)制，屬靜止期殺菌劑。兩者作用機(jī)制不同，聯(lián)合使用具有協(xié)同作用

20、，能有效控制感染。但頭孢尼西是頭孢菌素里為數(shù)不多的長效制劑，靜脈給藥1g后，血藥峰濃度為129-148mg/L?？蓮V泛分布于脂肪組織、房水、心耳、膽汁、骨、肺組織、淋巴結(jié)、胸水、前列腺組織、痰液、外科傷口滲液、子宮等部位。蛋白結(jié)合率96%-98%，表觀分布容積為5.7-10.8L。體內(nèi)代謝極少，主要以原形經(jīng)尿液排泄(腎臟消除率為1.08-1.32L/h，總體消除率為1.26-1.38L/h)。腎功能正常者，靜脈給藥后，半衰期為2.6-4.6小時(shí)，腎衰竭者半衰期可延長至65-70小時(shí)。透析不能有效清除本藥。該患者尿常規(guī)：尿糖+mg/dl、尿微量蛋白6.7mg/L、尿酸364umol/L、尿素氮1

21、0.27mmol/L、肌酐43.0umol/L、2微球蛋白0.78mg/L、胱氨酸蛋白酶抑制C2.3mg/L，提示患者有輕微腎功能損害，每日給藥1g qd即能有效維持血藥濃度。對(duì)于糖尿病易發(fā)感染與機(jī)體免疫力低下有一定關(guān)系，我們?cè)诤侠砜茖W(xué)選用抗菌藥物外，還要采取綜合治療措施，包括調(diào)整機(jī)體的免疫功能，保護(hù)臟器及病灶的及時(shí)處理，積極預(yù)防院內(nèi)感染及醫(yī)源性感染。核糖核酸為免疫調(diào)節(jié)劑，用之能提高糖尿病患者機(jī)體免疫力，對(duì)抗感染起到輔助作用，減少感染恢復(fù)周期。2014.10.03今查房，患者入院后予降糖、活血化瘀、控制血糖治療后，患者現(xiàn)無畏寒、發(fā)熱，咳嗽、咳少量白粘痰，無膿痰，無腹瀉與便秘交替，糖尿病飲食，睡

22、眠一般。查體：T：36.60C，P：72次/分，R：16次/分，Bp：130/98mmHg，神志清，精神可。2014.10.04患者今晨血糖10.6mmol/L，今劉世新主任查房：患者入院后予降糖、控制感染等治療，現(xiàn)血糖控制欠穩(wěn)定，與患者再次溝通，建議患者使用胰島素泵控制血糖，以防止因高血糖誘發(fā)糖尿病高滲狀態(tài)、糖尿病酮癥酸中毒現(xiàn)象，但患者拒絕?，F(xiàn)繼續(xù)格列美脲、吡格列酮、阿卡波糖控制血糖，阿斯匹林抗血小板聚集，紅花黃色素活血化瘀，左氧、頭孢尼西控制感染，強(qiáng)力枇杷露化痰止咳，羥苯磺酸鈣擴(kuò)張微血管，核糖核酸調(diào)節(jié)免疫。2014.10.05格列美脲片 2mg bid 2014.10.05-10.14患者

23、現(xiàn)血糖控制欠穩(wěn)定，格列美脲改為2mg bid，余治療不變。2014.10.07今查房，患者晨血糖4.6 mmol/L，控制漸穩(wěn)定，無明顯多飲、多尿，無肢體麻木，無畏寒、發(fā)熱，仍咳嗽、咳大量白粘痰，無膿痰，四肢遠(yuǎn)端痛觸感減退，雙側(cè)足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)正常，肌張力不高，雙側(cè)腱反射+，繼續(xù)同前治療。2014.10.08患者血糖存在波動(dòng)現(xiàn)象，藥師詢問患者得知，患者飲食不能做到定時(shí)，以至定時(shí)測(cè)得的血糖值出現(xiàn)波動(dòng)。囑患者應(yīng)嚴(yán)格按照糖尿病飲食，定時(shí)食用，不吃零食，有氧運(yùn)動(dòng)50分鐘，才能將血糖控制到合理范圍。2014.10.10患者晨血糖4.7mmol/L，現(xiàn)血糖控制欠穩(wěn)定。無明顯多飲、多尿，無肢體麻木，無畏寒

24、發(fā)熱，咳嗽，少量白粘痰，糖尿病飲食，睡眠一般。查體：T：36.60C，P：80次/分，R：18次/分，Bp：120/80mmHg，神志清，精神可，頸軟，兩肺聽診呼吸音粗，右下肺聞及濕性羅音，心律齊，無病理性雜音。繼續(xù)同前治療。2014.10.12格列美脲片 2mg qd 2014.10.12-10.14患者近期正常飲食，但空腹血糖最低達(dá)3.9mmol/L，無胸悶、心悸，無大汗淋漓，無畏寒、發(fā)熱，不咳嗽，兩肺聽診呼吸音清，查體：T：36.60C，P：80次/分，R：16次/分，Bp：125/90mmHg，改格列美脲bid為qd，密切監(jiān)測(cè)血糖變化。停用抗菌藥物。分析：根據(jù)抗菌藥物使用原則：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退7296小時(shí)，該患者已不發(fā)熱96小時(shí)，癥狀消失48小時(shí)，符合停用抗菌藥物指征。2014.10.14患者血糖現(xiàn)控制較穩(wěn)定，無明顯多飲多尿，無肢體麻木，無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無胸悶、心悸，無腹瀉珥便秘交替，糖尿病飲食，睡眠一般。今查體：T：36.50C，P：82次/分，R：16次/分，Bp：125/