神經(jīng)科臨床思維養(yǎng)成：「消失」的顱內(nèi)占位病灶

1、神經(jīng)科臨床思維養(yǎng)成：消失的顱內(nèi)占位病灶在臨床工作中你是否遇到過自發(fā)緩解或經(jīng)治療后病灶消失的腫瘤樣顱內(nèi)占位？這種病灶通常稱為消失的腫瘤，那么這樣的病灶都有哪些，又該如何治療呢？近期，Neurology 雜志發(fā)表了由愛爾蘭學(xué)者 Kelly 教授等報道的一則表現(xiàn)為消失的腫瘤病灶的病例，作者通過該例患者的表現(xiàn)，詳細描述了該類型病灶的臨床和影像學(xué)特征。第一部分患者男性，60 歲，主因頭痛、嗜睡 2 月于 2005 年就診。既往史包括骨關(guān)節(jié)炎和高血壓。頭顱 CT 檢查示左側(cè)基底節(jié)區(qū)占位性、增強病灶，并伴有水腫及占位效應(yīng)（圖 A）。給予高劑量地塞米松治療。一周后，患者活檢前的增強頭顱 CT 檢查示尾狀核頭占

2、位病灶體積有所減?。▓D B）。頭顱 MRI 示小的白質(zhì)改變，無明顯占位。圖 A. CT 顯示左側(cè)基底節(jié)區(qū)占位性增強病灶，伴水腫及占位效應(yīng)圖 B. 類固醇激素治療 1 周后病灶體積減小患者后來并沒有進行活檢，僅給予觀察。腦脊液檢查結(jié)果異常，可見成熟淋巴細胞以及一些較大的未成熟細胞，其中一些為類漿細胞（B 細胞）。盡管醫(yī)生懷疑為淋巴瘤，但這些結(jié)果不足以診斷。腦脊液蛋白為 331。血清其他病毒學(xué)篩查結(jié)果陰性。2 周后患者出現(xiàn)深靜脈血栓形成，再次進行腦脊液細胞學(xué)檢查仍無診斷意義。骨髓活檢以及全身分段 CT 檢查正常。思考：1. 根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，應(yīng)考慮哪些鑒別診斷？2. 面對一個強化的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病灶

3、，行活檢之前應(yīng)該使用類固醇激素治療嗎？3. 如何對該患者進行隨訪評估？第二部分：本例患者表現(xiàn)為消失的腫瘤，即在最終明確診斷之前增強的病灶自發(fā)消失或病灶體積減少超過 70% 以上。當(dāng)我們面對 CNS消失的腫瘤樣病灶時，需要考慮的鑒別診斷包括原發(fā)性 CNS 淋巴瘤（PCNSL），炎癥性疾病如多發(fā)性硬化、急性播散性腦脊髓炎或神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)病以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等（參見下表）。其發(fā)生率約為 1：60，000-1：100，000。表. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見的消失的腫瘤樣病灶理想情況下，應(yīng)避免在活檢之前給予類固醇激素治療，這有可能影響最終組織學(xué)診斷。僅靠類固醇激素治療并不能完全根治腫瘤，PCNSL 通常不可避免

4、地會復(fù)發(fā)。目前并沒有指南明確隨訪的合理方法和時限，建議隨訪頭顱 MRI 5 年。這一時間期限是考慮到 PCNSL 在進行類固醇激素治療后 5 年可能達到完全緩解。目前尚沒有報道超過 5 年復(fù)發(fā)的 PCNSL 患者。一年以后，本例患者進行頭顱 CT 和 MRI 檢查，證實腫瘤在影像學(xué)上完全緩解（圖 C）。期間進行了 6 次腦脊液細胞學(xué)檢查結(jié)果均為陰性，該患者沒有進行隨后的隨訪。2011 年 12 月時，患者再次因意識模糊、聽力損害以及幻覺就診。行頭顱 CT 及 MRI 檢查無顯著異常（圖 D）。腦脊液分析顯示細胞數(shù)增多，可疑淋巴瘤。圖 C. 隨訪顯示病灶完全緩解（a 為增強圖，b 為 Flair

5、 像）圖 D. 再次出現(xiàn)癥狀時頭顱 MRI 檢查正常2012 年 5 月，患者出現(xiàn)了胸痛。完善肺部 CTA 檢查明確為肺栓塞。再次行頭顱 MRI 檢查，顯示左側(cè)顳葉出現(xiàn)數(shù)個增強病灶，疑似為惡性腫瘤（圖 E）。患者癥狀持續(xù)惡化，出現(xiàn)記憶力減退、復(fù)雜部分性癲癇發(fā)作以及共濟失調(diào)。頭顱 MRI 也顯示疾病進展（圖 F）。圖 E. T1 增強像顯示左側(cè)顳葉出現(xiàn)數(shù)個增強病灶圖 F. 再次行頭顱 MRI 檢查證實左側(cè)顳葉病灶進展顳葉病灶活檢結(jié)果證實為非霍奇金彌漫性大 B 細胞淋巴瘤。全身分段 CT 掃描排除了全身性淋巴瘤，證實為 PCNSL。思考：PCNSL 應(yīng)如何治療？第三部分：PCNSL 的最佳治療方法

6、目前尚不明確。外科治療僅限于進行立體定向活檢以明確組織學(xué)診斷。如果出現(xiàn)腦疝風(fēng)險增加、腦積水以及不能控制的占位效應(yīng)時，也可考慮進行外科治療。外科切除手術(shù)可誘導(dǎo)神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀，并不能提供生存率方面的獲益。對于一般狀況良好的患者，聯(lián)合化療是最主要的治療方法。與單獨使用甲氨喋呤相比，高劑量甲氨喋呤聯(lián)合阿糖胞苷治療（HDMTX）可改善總體治療應(yīng)答率以及完全應(yīng)答率（CR）。大部分 PCNSL 患者表達 CD20 分子，近期兩項針對 CD20 分子的利妥昔單抗治療顯示其聯(lián)合 HDMTX 化療方案治療效果良好。放療是行 HDMTX 治療方案前的選擇之一。PCNSL 對放療較為敏感，仍為姑息性治療手段之一。推

7、薦進行包括全腦和眼部在內(nèi)的放療，因為 PCNSL 具有彌漫性浸潤的特性。通常會在進行 HDMTX 化療之后再進行放療以鞏固治療。放療會導(dǎo)致神經(jīng)毒性的風(fēng)險，4 年累計風(fēng)險為 25%-35%，并且可導(dǎo)致 30% 的死亡率。尤其是對于年齡 65 歲的老年人，進行鞏固性放療具有挑戰(zhàn)性，一般會推遲放療，除非是疾病進展。類似地，對于僅用化療就能取得 CR 的患者，也應(yīng)推遲全腦放療以最小化神經(jīng)毒性風(fēng)險。對于化療后仍殘留病灶的患者可進行鞏固性放療，推薦劑量為 40-50 Gy。本例患者采用了全身性化療方案，HDMTX 聯(lián)合利妥昔單抗治療。在經(jīng)過四個周期的治療后，頭顱 MRI 檢查證實療效良好（圖 G）。圖 G. 4 周期治療后，頭顱 MRI 證實治療效果較好思考：靜脈血栓栓塞癥（VTE）與 PCNSL 之間具有何種相關(guān)性？第四部分：15% 的癌癥患者中發(fā)現(xiàn)了腫瘤與血栓栓塞的相關(guān)性。腦腫瘤中 VTE 風(fēng)險很高，可能累計 28% 的惡性腫瘤患者。出現(xiàn) VTE 的易感危險因素包括：下肢癱瘓、組織學(xué)診斷為多形性膠質(zhì)母細胞瘤、年齡 60 歲、較大的腫瘤體積以及使用化療藥物等。一項研究發(fā)現(xiàn) PCNSL 患者中 VTE 的發(fā)生率約為 60%，所有 VTE 均在治療前 3 個月內(nèi)發(fā)生。討論：消失的腫瘤是一類復(fù)雜的診斷學(xué)難題，PCNSL 患者是在癥狀復(fù)發(fā)時作出的診斷。文獻顯示對于消失的腫瘤樣病灶常規(guī)監(jiān)測隨訪時間應(yīng)