糖尿病的教育和管理張成弛

1、糖尿病教育和管理 糖尿病是一種終身性疾病，糖尿病患者的行為和自我管理能力也是糖尿病控制是否成功的關(guān)鍵。 因此，糖尿病的控制不是傳統(tǒng)意義上的治療而是系統(tǒng)的治療。一、基本原則疾病的自然進(jìn)程糖尿病的臨床表現(xiàn)糖尿病的危害以及如何防治急慢性并發(fā)癥個(gè)體化的治療目標(biāo)個(gè)體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計(jì)劃規(guī)律運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)處方飲食、運(yùn)動(dòng)與口服藥、胰島素治療及規(guī)范的胰島素注射技術(shù)自我血糖監(jiān)測(cè)和尿糖監(jiān)測(cè)（當(dāng)血糖監(jiān)測(cè)無法實(shí)施時(shí)），血糖測(cè)定結(jié)果的意義和應(yīng)采取的相應(yīng)干預(yù)措施自我血糖監(jiān)測(cè)、尿糖監(jiān)測(cè)和胰島素注射等具體操作技巧口腔護(hù)理、足部護(hù)理、皮膚護(hù)理的具體技巧當(dāng)發(fā)生特殊情況時(shí)如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)時(shí)的應(yīng)對(duì)措施糖尿病婦女受孕必

2、須做到有計(jì)劃，并全程監(jiān)護(hù)教育的內(nèi)容五. 初診和隨診簡(jiǎn)要方案初診糖尿病初診評(píng)估內(nèi)容（3）六. 血糖監(jiān)測(cè)血糖自我監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)2型糖尿病綜合控制目標(biāo)和治療路徑 中國(guó)2型糖尿病的控制目標(biāo)指 標(biāo)目標(biāo)值血糖（mmol/l） 空 腹3.9-7.2 非空腹 10.0hba1c（%）7.0血壓（mmhg）1.0 女 性1.3tg（mmol/l）1.7ldl-c（mmol/l） 未合并冠心病2.6 合并冠心病2.07體重指數(shù)（bmi，kg/m2）24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男 性 女 性 2.5(22mg/g)3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率1.5mg/dl,女性1.4mg/dl或腎小球?yàn)V過率60

3、mlmin-1） 肝功能不全 嚴(yán)重感染 缺氧 接受大手術(shù)的患者 作造影檢查使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍磺脲類作用機(jī)制刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素降糖效力hba1c下降1%-2%低血糖風(fēng)險(xiǎn)使用不當(dāng)可以導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者其他作用增加體重控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥禁忌癥： 有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮 患者依從性差時(shí)，建議服用每天只需服用1次的磺脲類藥物 消渴丸是含有格列本脲和多種中藥成分的固定劑量合劑tzds作用機(jī)制增加靶細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性降糖效力hba1c下降1%-1.5%低血糖風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血糖；與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加

4、低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)不良反應(yīng)體重增加和水腫；增加骨折和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn) 禁忌癥 心力衰竭紐約心臟學(xué)會(huì)(nyha)心功能分級(jí)級(jí)以上 活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常上限2.5倍以上 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折病史者格列奈類作用機(jī)制刺激胰島素的早期分泌降糖效力hba1c下降0.3%-1.5%低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加其他作用體重增加 吸收快、起效快和作用時(shí)間短 需在餐前即刻服用 低血糖的風(fēng)險(xiǎn)和程度較磺脲類藥物輕 可單獨(dú)使用或與其他降糖藥聯(lián)合應(yīng)用（磺脲類除外）-糖苷酶抑制劑作用機(jī)制抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖降糖效力hba1c下降0.5%-0.8%低血糖風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用不導(dǎo)致低血糖其他作用不增加體重，并且有使體重下降

5、的趨勢(shì)不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng) 適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者 可與磺脲類、雙胍類、tzds或胰島素合用 低血糖處理 合用-糖苷酶抑制劑的患者處理低血糖時(shí)需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差 未使用過羅格列酮及其復(fù)方制劑的糖尿病患者 只能在無法使用其他降糖藥或使用其他降糖藥無法達(dá)到血糖控制目標(biāo)的情況下，才可考慮使用羅格列酮及其復(fù)方制劑 已經(jīng)使用羅格列酮及其復(fù)方制劑者 應(yīng)評(píng)估其心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，在權(quán)衡用藥利弊后決定是否繼續(xù)用藥dpp-4抑制劑作用機(jī)制通過抑制dpp-4 而減少glp-1在體內(nèi)的失活，增加glp-1在體內(nèi)的水平，促進(jìn)胰島素分泌降糖效力hba1c

6、 下降1.0%低血糖風(fēng)險(xiǎn)不增加其他作用不增加體重腎功能不全的患者應(yīng)按照藥物說明書減少劑量化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時(shí)間(h)半衰期(h)西格列汀sitagliptin1001002412.4沙格列汀saxagliptin5 5242.5常用劑型劑量二. glp-1受體激動(dòng)劑作用機(jī)制激動(dòng)glp-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用降糖效力艾塞那肽使hba1c下降0.8%利拉魯肽的療效和格列美脲相當(dāng)?shù)脱秋L(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用不明顯增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)其他作用顯著降低體重不良反應(yīng)胃腸道不良反應(yīng)常見禁忌癥：有胰腺炎病史的患者禁用艾塞那肽化學(xué)名英文名每支劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時(shí)間(

7、h)半衰期(h)艾塞那肽 exenatide0.3/1.2 ml,0.6/2.4 ml0.010.02102.4利拉魯肽 liraglutide18 mg/3ml0.61.82413常用劑型劑量皮下注射2型糖尿病高血糖治療路徑hba1c：糖化血紅蛋白；dpp-4：二肽基肽酶-4；glp-1：胰高血糖素-1 一線治療：?jiǎn)渭兩罘绞讲荒苁寡强刂七_(dá)標(biāo)者 首選二甲雙胍，對(duì)于無禁忌證者應(yīng)一直保留在治療方案中 不適合二甲雙胍治療者可選擇胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑 二線治療：一線治療血糖未達(dá)標(biāo)者 加用胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑 不適合使用胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑者可選用tzds或二肽基肽酶-

8、4（dpp-4）抑制劑 不適合二甲雙胍者可采用其他口服藥間的聯(lián)合治療 三線治療：二線治療血糖未達(dá)標(biāo)者 加用胰島素治療 或 3種口服藥間的聯(lián)合治療 胰高血糖素樣肽-1（glp-1）受體激動(dòng)劑可用于三線治療 四線治療：三線治療血糖未達(dá)標(biāo)者 調(diào)整為多次胰島素注射治療采用預(yù)混胰島素治療和多次胰島素治療時(shí)應(yīng)停用胰島素促分泌劑體重在一年內(nèi)減輕降低710，爭(zhēng)取達(dá)到bmi和腰圍正?；獕?30/80mmhg，140/90mmhg 非糖尿病患者血脂ldl-c2.6mmol/ltg1.04mmol/l（男）1.3mmol/l（女）血糖空腹6.1mmol/l負(fù)荷后2hpg7.8mmol/lhba1c7.0%治療目標(biāo)

9、2型糖尿病綜合控制目標(biāo)和治療路徑 醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療是糖尿病綜合治療的重要組成部分，是糖尿病的基礎(chǔ)治療。 對(duì)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療依從性差的患者很難得到理想的代謝控制。 不良的飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣還可能導(dǎo)致相關(guān)的心腦 血管危險(xiǎn)因素如高血壓、血脂異常和肥胖等的發(fā)生或加重。 一、營(yíng)養(yǎng)治療總則 糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標(biāo)接受個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療。 由熟悉糖尿病治療的營(yíng)養(yǎng)（醫(yī)）師指導(dǎo)下完成更佳。 控制總能量的攝入，合理均衡分配各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。 二、營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo) 達(dá)到并維持理想的血糖水平 。 減少心血管疾病的危險(xiǎn)因素，包括控制血脂異常和高血壓。 提供均衡營(yíng)養(yǎng)的膳食。 減輕胰島細(xì)胞負(fù)荷。 維持合理體重：超重/肥胖患

10、者減少體重的目標(biāo)是在3-6個(gè)月期間體重減輕5%-10%。消瘦患者應(yīng)通過均衡的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃恢復(fù)并長(zhǎng)期維持理想體重 。三、營(yíng)養(yǎng)素（一）脂肪 膳食中由脂肪提供的能量不超過飲食總能量的30% 。 飽和脂肪酸的攝入量不應(yīng)超過飲食總能量的10% ，不宜攝入反式脂肪酸。 單不飽和脂肪酸是較好的膳食脂肪來源，在總脂肪攝入中的供能比宜達(dá)到10%-20%。可適當(dāng)提高多不飽和脂肪酸攝入量，但不宜超過總能量攝入的10% 食物中膽固醇攝入量14-16mmol/l、明顯的 低血糖癥或者血糖波動(dòng)較大、有糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者暫不適宜運(yùn)動(dòng)。 運(yùn)動(dòng)頻率和時(shí)間為每周至少150分鐘，如一周運(yùn)動(dòng)5天，每次30分鐘。 中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動(dòng)。 較強(qiáng)體力活動(dòng)為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡。 每周最好進(jìn)行2次肌肉運(yùn)動(dòng)如舉重訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)阻力為輕或中度。聯(lián)合進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)和有氧運(yùn)動(dòng)可獲得更大程度的代謝改善 運(yùn)動(dòng)項(xiàng)