圍術期出凝血功能的管理以及Snonaclot的應用

1、上海第二醫(yī)科大學附屬瑞金醫(yī)院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197號(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)圍術期出凝血功能的管理以圍術期出凝血功能的管理以及及Sonoclot的應用的應用 上海第二醫(yī)科大學附屬瑞金醫(yī)院麻醉科上海第二醫(yī)科大學附屬瑞金醫(yī)院麻醉科張富軍張富軍上海第二醫(yī)科大學附屬瑞金醫(yī)院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197號(200025)Department of An

2、esthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)概述概述 為實現(xiàn)合理、科學地用血，治療過程中對病人進行必為實現(xiàn)合理、科學地用血，治療過程中對病人進行必要的監(jiān)測和評價可避免不必要的血資源浪費和降低輸要的監(jiān)測和評價可避免不必要的血資源浪費和降低輸血并發(fā)癥的發(fā)生率。本文復習出凝血功能的正常生理，血并發(fā)癥的發(fā)生率。本文復習出凝血功能的正常生理，以探討以探討sonoclot在出凝血功能監(jiān)測方面的意義。在出凝血功能監(jiān)測方面的意義。 上海第二醫(yī)科大

3、學附屬瑞金醫(yī)院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197號(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)正常止血機制正常止血機制 止血止血 是機體對血管損傷的正常反應并且涉及到機體內系統(tǒng)間復雜是機體對血管損傷的正常反應并且涉及到機體內系統(tǒng)間復雜的相互作用從而封閉了血管內的缺陷以及防止了缺血。的相互作用從而封閉了血管內的缺陷以及防止了缺血。 止血的三大要素是血管內膜，血小板，（構成初期止血），

4、凝血止血的三大要素是血管內膜，血小板，（構成初期止血），凝血級聯(lián)（級聯(lián)（cascade）糖蛋白（構成了二期止血）。）糖蛋白（構成了二期止血）。 纖維蛋白溶解是對于血塊形成的正常生理反應從而確保凝血仍舊纖維蛋白溶解是對于血塊形成的正常生理反應從而確保凝血仍舊局限于血管損傷的局部區(qū)域。局限于血管損傷的局部區(qū)域。 上海第二醫(yī)科大學附屬瑞金醫(yī)院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197號(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add: No.197 Rui Jin Road

5、 Shanghai(200025)初期止血為血小板粘附于暴露的內皮下纖維的立即反初期止血為血小板粘附于暴露的內皮下纖維的立即反應，鄰近的血小板活化形成聚集物且血管收縮。這些應，鄰近的血小板活化形成聚集物且血管收縮。這些反應可有效地愈合一個小的血管破損。二期止血主要反應可有效地愈合一個小的血管破損。二期止血主要為血漿凝血因子活化并形成纖維蛋白。為血漿凝血因子活化并形成纖維蛋白。 上海第二醫(yī)科大學附屬瑞金醫(yī)院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197號(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical

6、University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) 初期止血：初期止血是血小板與血管壁的相互作用的結果。受損初期止血：初期止血是血小板與血管壁的相互作用的結果。受損血管壁發(fā)生收縮，改變了局部的血液動力學特性，促進了初期止血管壁發(fā)生收縮，改變了局部的血液動力學特性，促進了初期止血過程。從小血管受損到停止血流的時間，正常人約為血過程。從小血管受損到停止血流的時間，正常人約為4分鐘，而分鐘，而在這初期止血反應中，包含了血小板粘附、聚集、釋放、收縮等在這初期止血反應中，包含了血小板粘附、聚集、釋放、收縮等一系列功能活動。血小板的這些功能是與血小板的

7、結構和膜磷脂一系列功能活動。血小板的這些功能是與血小板的結構和膜磷脂代謝相聯(lián)系的。循環(huán)中的血小板呈圓盤狀，直徑代謝相聯(lián)系的。循環(huán)中的血小板呈圓盤狀，直徑2-4 m。電鏡下可。電鏡下可將血小板分成三區(qū)，即外周區(qū)、溶膠將血小板分成三區(qū)，即外周區(qū)、溶膠-凝膠區(qū)和細胞器區(qū)。血小板凝膠區(qū)和細胞器區(qū)。血小板的粘附和聚集功能與外周區(qū)（特別是膜糖蛋白）相關；而血小板的粘附和聚集功能與外周區(qū)（特別是膜糖蛋白）相關；而血小板的活化和釋放反應與膜磷脂代謝相關。的活化和釋放反應與膜磷脂代謝相關。 上海第二醫(yī)科大學附屬瑞金醫(yī)院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197號(200025)Department of Anesth

8、esiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) 二期止血：是血漿凝血因子相互作用導致纖維蛋白形二期止血：是血漿凝血因子相互作用導致纖維蛋白形成和血液凝固的過程。這是一系列依次的酶反應，這成和血液凝固的過程。這是一系列依次的酶反應，這些反應不斷放大，促進了最后的關鍵酶（凝血酶）的些反應不斷放大，促進了最后的關鍵酶（凝血酶）的形成。形成。凝血因子有凝血因子有12種（見表），種（見表）， 上海第二醫(yī)科大學附屬瑞金醫(yī)院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路

9、197號(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) 依賴維生素依賴維生素K的凝血因子：包括的凝血因子：包括、因子，其共同特因子，其共同特點是在分子結構中均含有數(shù)量不等的點是在分子結構中均含有數(shù)量不等的 -羥基谷氨酸。在羥基谷氨酸。在VitK的作的作用下，使這些因子的部分肽鍵上的谷氨酸羥基成為用下，使這些因子的部分肽鍵上的谷氨酸羥基成為 -羥基谷氨酸羥基谷氨酸和和Ca+結合的氨基酸，

10、促進血液凝固。結合的氨基酸，促進血液凝固。 接 觸 凝 血 因 子 ： 包 括接 觸 凝 血 因 子 ： 包 括 、 因 子 。 激 肽 釋 放 酶 原因 子 。 激 肽 釋 放 酶 原（prekallikrein,PK）和高分子量激肽原（）和高分子量激肽原（high molecular weight kininogen, HMWK）參與血液凝固的啟動接觸活化。）參與血液凝固的啟動接觸活化。 對凝血酶敏感的因子：包括對凝血酶敏感的因子：包括、因子。因子。 上海第二醫(yī)科大學附屬瑞金醫(yī)院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197號(200025)Department of Anesthesiology

11、RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)止血機制的調控止血機制的調控 正常止血機制的調控通過抗凝體系和纖溶系統(tǒng)來完成。正常止血機制的調控通過抗凝體系和纖溶系統(tǒng)來完成。 抗凝體系：包括細胞和體液兩方面。細胞的抗凝主要通抗凝體系：包括細胞和體液兩方面。細胞的抗凝主要通過單核巨噬細胞（網(wǎng)狀內皮細胞）、肝細胞、血細胞和過單核巨噬細胞（網(wǎng)狀內皮細胞）、肝細胞、血細胞和血管內皮細胞等作用來實現(xiàn)。血管內皮細胞等作用來實現(xiàn)。上海第二醫(yī)科大學附屬瑞金醫(yī)院 麻醉科 地址:

12、上海市瑞金二路197號(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)血管內皮細胞的抗凝作用包括下列幾個方面：血管內皮細胞的抗凝作用包括下列幾個方面： 1）合成血栓調節(jié)蛋白（）合成血栓調節(jié)蛋白（TM）、蛋白）、蛋白S、參與蛋白、參與蛋白C的形成。的形成。 2）合成和釋放）合成和釋放PGI2。 3）合成、分泌組織纖溶酶原活化物（）合成、分泌組織纖溶酶原活化物（t-PA），促進纖溶。），促進

13、纖溶。 4）血管內皮表面乙酰硫酸肝素能特異性與）血管內皮表面乙酰硫酸肝素能特異性與AT-結合，增結合，增加加AT-抗凝活力?？鼓盍?。 上海第二醫(yī)科大學附屬瑞金醫(yī)院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197號(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)體液中比較重要的抗凝物質：體液中比較重要的抗凝物質：AT-：是一種多功能絲氨酸蛋白酶的抑制物，可抑制：是一種多功能絲氨酸蛋白酶的抑制物，可抑

14、制a、a、a、a、a、a、纖溶酶、胰蛋白酶、激肽釋放、纖溶酶、胰蛋白酶、激肽釋放酶等。酶等。AT-對對a的抑制作用大于的抑制作用大于a。肝素可增強。肝素可增強AT-的的抗凝血酶的作用?？鼓傅淖饔?。 2巨球蛋白（巨球蛋白（2MP）、）、1抗胰蛋白酶（抗胰蛋白酶（1- AT）和）和C1抑制物抑制物等對多種絲氨酸蛋白酶有抑制、滅活作用。等對多種絲氨酸蛋白酶有抑制、滅活作用。上海第二醫(yī)科大學附屬瑞金醫(yī)院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197號(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical Uni

15、versity Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)肝素輔因子（肝素輔因子（Hc ）是一種新的依賴肝素的糖蛋白，）是一種新的依賴肝素的糖蛋白，與凝血酶形成與凝血酶形成1：1復合物，使凝血酶滅活。復合物，使凝血酶滅活。 蛋白蛋白C系統(tǒng)：包括蛋白系統(tǒng)：包括蛋白C（PC）、血栓調節(jié)蛋白）、血栓調節(jié)蛋白（TM）、蛋白）、蛋白S（PS）、活化蛋白抑制物（）、活化蛋白抑制物（PCI）。）。 活化蛋白活化蛋白C（APC）的作用是滅活因子）的作用是滅活因子a、a、減少、減少PAI、增加、增加t-PA活性、抑制活性、抑制a與血小板膜磷脂結合及增與血小板膜磷脂結合及增

16、強強AT-凝血酶原復合物的形成。凝血酶原復合物的形成。上海第二醫(yī)科大學附屬瑞金醫(yī)院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197號(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)纖溶系統(tǒng)纖溶系統(tǒng) 纖維蛋白溶解系統(tǒng)簡稱纖溶系統(tǒng)。這一系統(tǒng)的主要功能纖維蛋白溶解系統(tǒng)簡稱纖溶系統(tǒng)。這一系統(tǒng)的主要功能是降解沉積在血管壁的纖維蛋白，清除已形成的血栓，是降解沉積在血管壁的纖維蛋白，清除已形成的血栓，維持血流通暢

17、。參與纖溶系統(tǒng)的酶都歸類于絲氨酸蛋白維持血流通暢。參與纖溶系統(tǒng)的酶都歸類于絲氨酸蛋白酶，這些酶在血液中通過酶促反應活化，從而迅速活化酶，這些酶在血液中通過酶促反應活化，從而迅速活化纖溶酶原，形成纖溶酶，最終降解纖維蛋白。纖溶酶原，形成纖溶酶，最終降解纖維蛋白。 上海第二醫(yī)科大學附屬瑞金醫(yī)院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197號(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)參與激活纖溶酶

18、原的物質：參與激活纖溶酶原的物質：t-PA、尿激酶型纖溶酶原、尿激酶型纖溶酶原激活物（激活物（u-PA）、）、a、激肽釋放酶和高分子激肽原，、激肽釋放酶和高分子激肽原，主要是主要是PA。抑制纖溶酶原的活化過程和活性的物質：抑制纖溶酶原的活化過程和活性的物質：PAI-1（來自（來自內皮細胞、血小板），起主要作用；內皮細胞、血小板），起主要作用；PAI-2（來自胎（來自胎盤）；盤）；PAI-3（尿和血漿）和（尿和血漿）和PCI（蛋白連接抑制素）。（蛋白連接抑制素）。 上海第二醫(yī)科大學附屬瑞金醫(yī)院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197號(200025)Department of Anesthesiol

19、ogy RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) 激活物（血液，組織，體液）激活物（血液，組織，體液）多種抑制劑多種抑制劑 纖溶酶原纖溶酶原 纖溶酶（纖溶酶（plasmin） 纖維蛋白纖維蛋白 FDP因此纖溶系統(tǒng)是由纖溶酶原活化與抑制構成的對立統(tǒng)一體。因此纖溶系統(tǒng)是由纖溶酶原活化與抑制構成的對立統(tǒng)一體。上海第二醫(yī)科大學附屬瑞金醫(yī)院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197號(200025)Department of Anesthesiology RuiJin

20、 Hospital Shanghai Second Medical University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)監(jiān)測與處理監(jiān)測與處理 檢查內容：檢查內容：PT、PTT、TT、Fib、Platelet count 如果均正常，則考慮檢查如果均正常，則考慮檢查BT以及新生兒需查以及新生兒需查因子濃度因子濃度 上海第二醫(yī)科大學附屬瑞金醫(yī)院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197號(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical Univers

21、ity Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) 檢查時機：檢查時機： 擇期手術病人：有可疑外傷后明顯出血，容易出現(xiàn)血腫等病史。擇期手術病人：有可疑外傷后明顯出血，容易出現(xiàn)血腫等病史。 有家族病史有家族病史 接受抗凝治療：華法令、肝素或阿接受抗凝治療：華法令、肝素或阿 司匹林等司匹林等 伴發(fā)疾?。喝缱枞渣S疸、肝病、尿伴發(fā)疾病：如阻塞性黃疸、肝病、尿 毒癥或白血病。毒癥或白血病。 急癥手術或術中：無明顯出血點的過度滲血。急癥手術或術中：無明顯出血點的過度滲血。 上海第二醫(yī)科大學附屬瑞金醫(yī)院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197號(200025)Depar

22、tment of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)處理處理可能的原因可能的原因 PTPT和和PTTPTT延長延長 藥物作用（華法令藥物作用（華法令/ /香豆香豆素）素） 阻塞性黃疸阻塞性黃疸 肝臟疾病肝臟疾病 新生兒出血性疾病新生兒出血性疾病 ( (因子因子，缺乏缺乏) ) 治療治療 維生素維生素K K FFP FFP 濃縮凝血因子濃縮凝血因子 維生素維生素K K FFP FFP 維生素維生素K K FFP FFP

23、 維生素維生素K K FFP FFP 濃縮凝血因子濃縮凝血因子 上海第二醫(yī)科大學附屬瑞金醫(yī)院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197號(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) 是否是否TT也延長也延長 Fibrinogen 缺乏缺乏 是否是否D-二聚體增加？二聚體增加？ DIC 低溫冷沉淀物低溫冷沉淀物 FFP 對因治療對因治療 FFP 血小板血小板 ？AT-濃縮物濃縮物 上海第二醫(yī)

24、科大學附屬瑞金醫(yī)院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197號(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)PTT延長？延長？ 肝素療法肝素療法 因子缺乏（血友?。┮蜃尤狈Γㄑ巡。?Von Willebrands 病病 因子缺乏因子缺乏 或或因子缺乏因子缺乏 停止用藥停止用藥 ？用魚精蛋白拮抗？用魚精蛋白拮抗 濃縮濃縮因子：高純度因子：高純度 血管加壓素血管加壓素 濃縮濃縮因子因子 FFP

25、 上海第二醫(yī)科大學附屬瑞金醫(yī)院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197號(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)PT延長而延長而PTT正常正常 因子缺乏因子缺乏 血小板減少？血小板減少？ 外周破壞外周破壞 ？免疫介導？免疫介導 ？DIC 產(chǎn)量不足產(chǎn)量不足 骨髓功能衰竭骨髓功能衰竭 FFP 甾體激素甾體激素 對因治療對因治療 ？濃縮？濃縮AT- 血小板血小板 上海第二醫(yī)科大學附屬瑞金醫(yī)

26、院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197號(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)BT 延長？延長？ VW疾病疾病血小板功能異常血小板功能異常 遺傳遺傳 獲得性獲得性 尿毒癥尿毒癥 濃縮濃縮因子：中等純度因子：中等純度 血管加壓素血管加壓素 血小板血小板 血小板血小板 透析透析/血液過濾血液過濾 低溫冷沉淀物低溫冷沉淀物 上海第二醫(yī)科大學附屬瑞金醫(yī)院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路1

27、97號(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)術中出凝血的監(jiān)測術中出凝血的監(jiān)測 SonoclotTEGHemostatus 上海第二醫(yī)科大學附屬瑞金醫(yī)院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197號(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add: No.

28、197 Rui Jin Road Shanghai(200025)Sonoclot上海第二醫(yī)科大學附屬瑞金醫(yī)院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197號(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)圖圖2。液相階段，表示從凝血級聯(lián)啟動至凝血酶的產(chǎn)生（纖維蛋白生。液相階段，表示從凝血級聯(lián)啟動至凝血酶的產(chǎn)生（纖維蛋白生成）使血液粘性增加的時間段。成）使血液粘性增加的時間段。 上海第二醫(yī)科大學附

29、屬瑞金醫(yī)院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197號(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)圖圖3。纖維蛋白凝結，血液粘性增加。纖維蛋白凝結，血液粘性增加。 上海第二醫(yī)科大學附屬瑞金醫(yī)院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197號(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical Univ

30、ersity Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)圖圖4。達峰時間，反映血小板的功能。達峰時間，反映血小板的功能。 上海第二醫(yī)科大學附屬瑞金醫(yī)院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197號(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)圖圖5 血塊收縮，反映正常血小板功能。血塊收縮，反映正常血小板功能。 上海第二醫(yī)科大學附屬瑞金醫(yī)院 麻醉科 地址:

31、上海市瑞金二路197號(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)圖圖6 血小板功能偏低血小板功能偏低 給予血小板以及給予血小板以及其他處理后見圖其他處理后見圖5上海第二醫(yī)科大學附屬瑞金醫(yī)院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197號(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical Un

32、iversity Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)圖圖7 7。心臟手術中，典型的肝素及魚精蛋白的對。心臟手術中，典型的肝素及魚精蛋白的對凝血功能的影響。凝血功能的影響。 上海第二醫(yī)科大學附屬瑞金醫(yī)院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197號(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)圖圖8。血小板的數(shù)量對凝血的影響，紅線。血小板的數(shù)量對凝

33、血的影響，紅線-誘導后；亮綠線誘導后；亮綠線-肝素化后；黑線肝素化后；黑線-停止停止CPB及魚精蛋白拮抗后，可見血塊收縮無力波峰較??；黃線及魚精蛋白拮抗后，可見血塊收縮無力波峰較小；黃線-10單位血小板后，單位血小板后，血塊收縮明顯改善；暗綠線血塊收縮明顯改善；暗綠線-機械性出血機械性出血3小時后血塊收縮達峰時間延長。小時后血塊收縮達峰時間延長。 上海第二醫(yī)科大學附屬瑞金醫(yī)院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197號(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:

34、 No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)圖圖9A 肝移植前，肝移植前，ACT和纖維蛋白凝集率正常，但是無血和纖維蛋白凝集率正常，但是無血小板功能。小板功能。 上海第二醫(yī)科大學附屬瑞金醫(yī)院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197號(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)圖圖9B 纖溶亢進，曲線尾部較原始液態(tài)反應值低。纖溶亢進，曲線尾部較原始液態(tài)反應值低

35、。 上海第二醫(yī)科大學附屬瑞金醫(yī)院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197號(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)圖圖9C 肝移植后。肝移植后。 上海第二醫(yī)科大學附屬瑞金醫(yī)院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197號(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add: No.197 Rui Jin