院感二甲醫(yī)院自評(píng)結(jié)果_Word_文檔

1、 二甲醫(yī)院復(fù)審自評(píng)結(jié)果 感染管理科評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)自評(píng)結(jié)果支持材料4.19.1.1 依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作?！綜】1.有醫(yī)院感染管理部門,配備專兼職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。2.有醫(yī)院感染管理組織。至少每年召開兩次工作會(huì)議，有會(huì)議記錄或會(huì)議簡報(bào)3.科室有兼職的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員。4.有上述組織的工作制度與職責(zé)。5醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)。并依據(jù)上級(jí)部門與醫(yī)院感染的有關(guān)要求，制定工作實(shí)施計(jì)劃并落實(shí)。 6.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)并履行。C支持材料目錄：1.任職紅頭文件及通知2.2014、2015院感委員會(huì)會(huì)議記錄3

2、.醫(yī)院感染管理兼職人員名單4.醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作制度，醫(yī)院感染管理職責(zé)等5.醫(yī)院感染管理工作規(guī)劃6.2014、2015年工作計(jì)劃，2014工作總結(jié)7、醫(yī)院總體總體規(guī)劃考核細(xì)則【B】符合“C”，并1.有對(duì)院科兩級(jí)醫(yī)院感染管理組織工作及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，定期召開專題會(huì)議，對(duì)感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，對(duì)存在問題有反饋及改進(jìn)措施。2.對(duì)上級(jí)主管檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)整改，并調(diào)整完善工作計(jì)劃和內(nèi)容。B支持材料目錄：1、科室醫(yī)院感染管理手冊(cè)或反饋表、科室督查原始記錄2、2014.2015醫(yī)院感染委員會(huì)會(huì)議記錄3、 有對(duì)科室工作督查記錄4、 有專題會(huì)議記錄5、上級(jí)主管部門檢查整改材料

3、6、每月對(duì)科室院感督導(dǎo)檢查匯總及原始記錄【A】符合“B”，并1.院科兩級(jí)醫(yī)院感染組織機(jī)構(gòu)健全，人員配置滿足臨床需求，由院長/或業(yè)務(wù)副院長任主任。2.無重大醫(yī)院感染責(zé)任事件。A支持材料目錄：1、 院感科工作人員基本信息2、醫(yī)院感染管理委員會(huì)名單4.19.1.2 有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中?！綜】1.有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度。2.有針對(duì)醫(yī)院所有醫(yī)療活動(dòng)和工作流程而制定的具體措施，并落實(shí)。3.醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點(diǎn)。4.全體員工熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求，并執(zhí)行。C支持材料

4、目錄：1、 醫(yī)院感染制度、職責(zé)、預(yù)防措施流程、應(yīng)急預(yù)案部分、重點(diǎn)科室重點(diǎn)部位的感染管理制度2、專、兼職人員熟知職責(zé)【B】符合“C”，并1.職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門有計(jì)劃和相關(guān)制度對(duì)科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行指導(dǎo)，保障醫(yī)院感染管理工作落實(shí)。2.院科兩級(jí)醫(yī)院感染管理組織對(duì)相關(guān)制度落實(shí)情況有監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)問題及缺陷及時(shí)反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。B支持材料目錄：1、醫(yī)院感染管理質(zhì)控原始記錄及2014、2015年醫(yī)院感染簡報(bào)2、科室醫(yī)院感染管理手冊(cè)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、督導(dǎo)單部分（科室提供）3、上級(jí)主管部門感染檢查結(jié)果分析與改進(jìn)4、2014、2015年監(jiān)測報(bào)告、重點(diǎn)部門質(zhì)量考核分析與改進(jìn)措施。【A】符合“B”，

5、并持續(xù)改進(jìn)有成效，2年內(nèi)無重大院內(nèi)感染暴發(fā)責(zé)任事件。A支持材料目錄：1、科室醫(yī)院感染管理手冊(cè)及重點(diǎn)科室督查結(jié)果反饋、分析、改進(jìn)（科室）2、手衛(wèi)生、多重耐藥菌管理督查結(jié)果分析、改進(jìn)4.19.2.1有醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材，實(shí)施全員培訓(xùn)?！綜】1.有針對(duì)各級(jí)各類人員制定的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材。2.有培訓(xùn)責(zé)任部門，根據(jù)不同人員設(shè)計(jì)相關(guān)知識(shí)與技能等培訓(xùn)內(nèi)容，并有考核。3.相關(guān)人員掌握相關(guān)知識(shí)與技能。C支持材料目錄：1、材料目錄：1. 2014、2015培訓(xùn)計(jì)劃2. 2014、2015培訓(xùn)課件、簽名及考核總結(jié)3、醫(yī)院感染知識(shí)考核成績【B】符合“C”，并除達(dá)到“C”要

6、求外，還應(yīng)1.落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，有完善的培訓(xùn)、考試及考核管理，相關(guān)資料完整。2.鼓勵(lì)將培訓(xùn)及考核成績納入個(gè)人績效考核評(píng)價(jià)中。醫(yī)院未把培訓(xùn)及考核成績納入個(gè)人績效考核評(píng)價(jià)中。支持材料目錄：材料目錄：1、 醫(yī)院感染培訓(xùn)管理考核標(biāo)準(zhǔn)【A】符合“B”，并除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，培訓(xùn)后的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)與技能達(dá)到崗位要求。4.19.3.1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測?！綜】1.醫(yī)院感染管理專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求。2.有醫(yī)院監(jiān)測計(jì)劃，有目標(biāo)性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測，監(jiān)測的目錄/清單范圍符合醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求。3.每年開

7、展現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范。4.科室能按照制度和流程要求，監(jiān)測醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求的全部項(xiàng)目，并有記錄。5.室內(nèi)質(zhì)控覆蓋全部醫(yī)院感染監(jiān)測項(xiàng)目及不同標(biāo)本類型。C支持材料目錄：1.院感科工作人員基本信息表。2、醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范3、檢測設(shè)施與微生物室共用4、監(jiān)測計(jì)劃及監(jiān)測目錄清單5、醫(yī)院感染監(jiān)測小組職責(zé)、組織、成員6、2014、2015年現(xiàn)患率調(diào)查方法及調(diào)查總結(jié)7、2014、2015年細(xì)菌耐藥監(jiān)測方法、分析、反饋（每季）9、ICU目標(biāo)監(jiān)測方法【B】符合“C”，并1.有醫(yī)院感染監(jiān)測記錄與分析報(bào)告，有失控原因、處理方法及影響程度分析，提出預(yù)防及改進(jìn)措施。2.職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門對(duì)數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)真

8、實(shí)性和可靠性進(jìn)行追蹤和分析、總結(jié)與反饋，對(duì)存在的問題進(jìn)行督促整改。B支持材料目錄：1、2014、2015環(huán)境監(jiān)測反饋、病例監(jiān)測反饋2、目標(biāo)監(jiān)測、現(xiàn)患率調(diào)查總結(jié)、分析、改進(jìn)3、2014-2015ICU目標(biāo)監(jiān)測分析、措施改進(jìn)6、多重耐藥菌監(jiān)測督查與分析，改進(jìn)措施【A】符合“B”，并醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠提供對(duì)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素監(jiān)測及分析，其結(jié)果對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防及控制決策提供支持作用，并取得效果。無軟件4.19.3.2有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（重點(diǎn)）【C】1.有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)

9、因素管理與監(jiān)測計(jì)劃，并落實(shí)。2.有對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定針對(duì)性的控制措施。3.手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。4.重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。5.有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)。C支持材料目錄：材料目錄：1、2014、2015年監(jiān)測計(jì)劃及目錄清單。2、重點(diǎn)科室風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3、重點(diǎn)部門感染防控措施4、手術(shù)病人一類切口感染率（2

10、014、2015年）5、目標(biāo)性監(jiān)測 (耐藥菌、ICU等) 匯總及原始資料【B】符合“C”，并1.科室落實(shí)自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施。2.職能部門對(duì)科室監(jiān)測情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提出整改建議。B支持材料目錄：材料目錄：1、科室院感質(zhì)量自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報(bào)告等由科室提供（科室醫(yī)院感染管理手冊(cè)）2、重點(diǎn)科室質(zhì)控考核及監(jiān)測及存在問題總結(jié)、分析、改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并1.對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、主要部位的特殊感染控制有效。2.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對(duì)醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果

11、。無信息系統(tǒng)4.19.3.3 有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。【C】1.有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。2.有多種形式與渠道，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染的相關(guān)管理人員及時(shí)獲得醫(yī)院感染的信息。3.有醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告和處置預(yù)案控制的有效措施。4.按要求上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)事件。5.相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)到100%C支持材料目錄：1、 醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案報(bào)告、處置2、 醫(yī)院感染暴發(fā)知識(shí)培訓(xùn)資料3、獲得醫(yī)院感染信息渠道（醫(yī)院感染簡報(bào)、院內(nèi)網(wǎng)）4、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告處置流程【B】符合“C”，并1.根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)確定、指揮系統(tǒng)、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員情況制定各類演練的腳本，并進(jìn)行演練。

12、2.有醫(yī)院感染暴發(fā)處置演練效果評(píng)價(jià)報(bào)告，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施，相關(guān)資料可查詢。3.有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告的信息核查機(jī)制。B支持材料目錄：材料目錄：1.2014應(yīng)急演練預(yù)案案2、醫(yī)院感染應(yīng)急預(yù)案演練腳本【A】符合“B”，并1.對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件上報(bào)流程及處置預(yù)案及時(shí)更新修訂。2.有對(duì)存在問題采所取的改進(jìn)措施和成效進(jìn)行追蹤。A支持材料目錄：1、2015醫(yī)院感染應(yīng)急演練總結(jié)4.19.4.1 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管。（與3.4.1-2標(biāo)準(zhǔn)要求相同）【C】1.定期開展手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)，并有記錄。2.手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等符合醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范要求。3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)

13、知曉率100%。C支持材料目錄：1、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范2、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生基本原則3、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度3、醫(yī)務(wù)人員洗手標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程及圖示4、醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生手消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程5、醫(yī)務(wù)人員外科手消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程及圖示6、我院手衛(wèi)生設(shè)施匯總7、改建手衛(wèi)生設(shè)施的申請(qǐng)8、全院工作人員手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)9手衛(wèi)生宣傳月活動(dòng)【B】符合“C”，并有院科兩級(jí)對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，有整改措施。B支持材料目錄：1、2014、2015手衛(wèi)生知識(shí)檢查匯總2、2014、2015年手衛(wèi)生依從性調(diào)查原始材料3、手衛(wèi)生操作考核原始試卷4、手衛(wèi)生督查結(jié)果及改進(jìn)措施【A】符合“B”，并醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性不斷提高，洗手方法正確率

14、95%。 A支持材料目錄：1、2014手衛(wèi)生依從性調(diào)查結(jié)果逐漸提高，普通科室40-50%，重點(diǎn)科室95%。2、外科手衛(wèi)生考核準(zhǔn)確率100%4.19.5.1 有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)?！綜】1.針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。2.有對(duì)多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3.根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物的合理使用。4.有落實(shí)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或耐萬古霉素腸球菌（VRE）的控制

15、措施。C支持材料目錄：1、多重耐藥菌感染管理及培訓(xùn)制度2、多重耐藥菌感染預(yù)防控制措施3、MRSA預(yù)防控制措施4、VRE感染控制措施5、銅綠假單胞菌感染控制措施6、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生措施7、多重耐藥菌隔離措施8、無菌技術(shù)操作原則9、醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度10多重耐藥菌監(jiān)測報(bào)告處置流程11、細(xì)菌耐藥監(jiān)測預(yù)警流程12、常見多重耐藥菌感染患者隔離措施【B】符合“C”，并1.有對(duì)多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報(bào)告及時(shí)反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。2.有職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進(jìn)措施。B支持材料目錄： 1、多重耐藥菌監(jiān)測方案2、2

16、015多重耐藥菌監(jiān)測3、多重耐藥菌督察記錄4、督查結(jié)果分析及持續(xù)改進(jìn)【A】符合“B”，并1.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。2.醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室能滿足臨床對(duì)多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。無系統(tǒng)支持支持材料目錄：1、2015年細(xì)菌耐藥性監(jiān)測分析4.19.5.2有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。【C】1.有臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機(jī)制，并有具體落實(shí)方案。2. 微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報(bào)告。C支持材料目錄：1、多部門協(xié)作機(jī)制2、多重耐藥管理聯(lián)席會(huì)制度3、多重耐藥菌

17、感染控制聯(lián)席會(huì)組織及職責(zé)4、多重耐藥菌目標(biāo)監(jiān)測計(jì)劃及實(shí)施方案5、多重耐藥菌隔離措施6、多重耐藥菌環(huán)境消毒與保潔制度7、細(xì)菌耐藥性監(jiān)測分析【B】符合“C”，并1.有醫(yī)院感染管理部門、微生物實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)部門）、藥劑科門、臨床科室對(duì)多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚。2.各部門信息通報(bào)渠道暢通，有對(duì)存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。B支持材料目錄：1、多重耐藥菌聯(lián)席會(huì)會(huì)議2、多重耐藥菌管理知識(shí)督查3、多重耐藥菌感染管理督導(dǎo)檢查結(jié)果、分析、改進(jìn)【A】符合“B”，并1.多部門合作機(jī)制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。2.至少每半年向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌

18、株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。無系統(tǒng)支持4.19.5.3 有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)?！綜】對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施。C支持材料目錄：1、衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知2、2014、2015培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施3、多重耐藥菌感染防控措施培訓(xùn)課件、簽到【B】符合“C”，并有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識(shí)培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢。B支持材料目錄：1、2014、2015年院內(nèi)網(wǎng)發(fā)布防控多重耐藥菌感染防控措施等知識(shí)【A】符合“B”，并除達(dá)到“

19、B”要求外，還應(yīng)有對(duì)培訓(xùn)效果追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。4.19.6.1 有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度?！綜】1.有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。2.有抗菌藥物分級(jí)管理制度及具體措施。3.有職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門與相關(guān)部門共同監(jiān)管的協(xié)作機(jī)制，各部門職責(zé)分工明確。4.開展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和考核，有記錄。5.相關(guān)人知曉抗菌藥物分級(jí)使用的原則并落實(shí)。C支持材料目錄：1、有抗菌素管理組織2、抗菌素管理相關(guān)制度3、抗菌素臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案4、多部門協(xié)作制度相關(guān)制度5、抗菌素培訓(xùn)課件【B】符合“C”，并1.有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布、并有促進(jìn)抗菌

20、藥物合理使用考核機(jī)制。2.職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門對(duì)改進(jìn)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并落實(shí)，對(duì)科室存在問題與缺陷改進(jìn)措施的落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)。1、抗菌素考核試卷及成績【A】符合“B”，并1.有信息化管理措施，提高管理效率和成效。2.抗菌藥物合理使用管理組織，對(duì)抗菌藥物合理使用有追蹤與成效評(píng)價(jià)持續(xù)改進(jìn)，效果明顯。4.19.6.2有細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制，各重點(diǎn)部門應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。【C】1.有細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制，并定期（至少每季度）進(jìn)行反饋。2.各重點(diǎn)部門了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。3.有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計(jì)分析。4.有臨床治療

21、性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類年度統(tǒng)計(jì)分析。C支持材料目錄：1、細(xì)菌耐藥監(jiān)測與抗菌素臨床應(yīng)用管理的預(yù)警機(jī)制及制度2、細(xì)菌耐藥監(jiān)測預(yù)警流程3、多重耐藥菌監(jiān)測、報(bào)告、處置流程4、多重耐藥菌目標(biāo)性監(jiān)測方案5、抗菌素使用送檢率6、2012細(xì)菌耐藥性監(jiān)測分析7、多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)制度【B】符合“C”，并1.有上述細(xì)菌耐藥監(jiān)測變化趨勢圖。2.職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門、藥事管理組織聯(lián)合對(duì)細(xì)菌耐藥監(jiān)測和預(yù)警、有干預(yù)措施。【A】符合“B”，并有多部門對(duì)細(xì)菌耐藥情況聯(lián)合干預(yù)措施，并有成效事實(shí)。4.19.6.3圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)范。【C】1.有圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定并落實(shí)。2.有類手術(shù)預(yù)

22、防性抗菌藥物使用規(guī)范（品種選擇、用藥時(shí)機(jī)、術(shù)后停藥時(shí)間等）明示。3.相關(guān)手術(shù)人員均知曉并執(zhí)行。4.住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定85%。支持材料目錄：【B】符合“C”，并1.手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求。（參照第七章第三節(jié)）2.科室要對(duì)落實(shí)情況存在問題與缺陷改進(jìn)措施。3.職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門與藥事管理組織，對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，有整改措施。4.住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定90%。支持材料目錄：【A】符合“B”，并1.有多部門對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用聯(lián)合干預(yù)措施2.住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定95%。4.19.7.1 根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合

23、醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門的消毒與隔離制度。【C】1.有全院和重點(diǎn)部門的消毒與隔離工作制度。2.有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)、消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓(xùn)，有培訓(xùn)考核記錄。3.有保障重點(diǎn)部門落實(shí)消毒與隔離制度（如重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等）落實(shí)措施，并執(zhí)行。4.為醫(yī)務(wù)人員提供合格的防護(hù)用品。5.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并落實(shí)。C支持材料目錄：1、醫(yī)院消毒隔離技術(shù)規(guī)范2、全院及重點(diǎn)部門消毒隔離制度3、重點(diǎn)部門工作流程及標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程4防護(hù)用品清單【B】符合“C”，并1.有多部門與科室協(xié)作管理機(jī)制，對(duì)消毒與隔離工作存在問題與缺陷分析，總結(jié)

24、，提出改進(jìn)措施。2.職能部門進(jìn)行檢查、分析、反饋，對(duì)存在的問題，進(jìn)行及時(shí)整改。B支持材料目錄:1、消毒隔離多部門協(xié)作制度及消毒隔離工作多部門協(xié)調(diào)機(jī)制2、與護(hù)理部共同對(duì)消毒隔離進(jìn)行督查、分析、反饋、整改。3、護(hù)理部消毒隔離考核4、各科室院感質(zhì)控（感控手冊(cè)）【A】符合“B”，并醫(yī)院消毒與隔離工作制度落實(shí)到位，所有醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品符合國家規(guī)定。A支持材料目錄：1、 現(xiàn)場檢查4.19.7.2有滿足消毒要求的合格的設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。【C】1.有滿足消毒要求的消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。2.醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品符合國家的有關(guān)要求，證件齊全，質(zhì)量和來源可追溯。3.定期對(duì)有關(guān)設(shè)備設(shè)施進(jìn)行檢測。4.定期對(duì)消

25、毒劑的濃度、有效性等進(jìn)行監(jiān)測。C支持材料目錄：1、醫(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品證件由設(shè)備科提供2、設(shè)備檢測資料有設(shè)備科提供3設(shè)備維護(hù)及檢測由供應(yīng)室提供4、消毒藥械監(jiān)測資料【B】符合“C”，并職能部門對(duì)醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品采購質(zhì)量有監(jiān)管，對(duì)設(shè)備設(shè)施及消毒劑檢測結(jié)果進(jìn)行定期分析，有總結(jié)、反饋，及時(shí)整改。B支持材料目錄：1、證件抽查記錄【A】符合“B”，并職能部門、藥劑科聯(lián)合對(duì)持續(xù)改進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有記錄。無4.19.7.3醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報(bào)告。【C】1.有醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范。2.有消毒供應(yīng)中

26、心清洗消毒及滅菌效果有監(jiān)測的程序與規(guī)范，判定標(biāo)準(zhǔn)。3.消毒供應(yīng)中心人員知曉相關(guān)規(guī)范并執(zhí)行C支持材料目錄1、供應(yīng)室清洗消毒及滅菌技術(shù)規(guī)范2、供應(yīng)室消毒隔離制度3、供應(yīng)室清洗消毒滅菌監(jiān)測制度4、供應(yīng)室清洗消毒滅菌監(jiān)測流程?！綛】符合“C”，并1.消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測落實(shí)到位，并有原始記錄與監(jiān)測報(bào)告。2. 職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門對(duì)落實(shí)情況有監(jiān)管、評(píng)價(jià)，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。B支持材料目錄：1、清洗消毒監(jiān)測原始記錄由供應(yīng)室提供2、質(zhì)控督導(dǎo)檢查結(jié)果、分析、整改及原始記錄【A】符合“B”，并1.消毒供應(yīng)中心物流管理實(shí)行全程信息化管理。2.消毒供應(yīng)中心質(zhì)量達(dá)到相關(guān)規(guī)范，滅菌合格率100%。信息系統(tǒng)不支持4.19.8.1 有醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系，按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范（W