食管胃弓上機(jī)械吻合治療中下段食管癌診療體會(huì)

1、食管胃弓上機(jī)械吻合治療中下段食管癌診療體會(huì)作者：呂振才張統(tǒng)水姚緒庚【關(guān)鍵詞】食管胃2004年8月2005年7月，我院為4例食管中、下段癌 患者進(jìn)行了食管、胃部分切除，食管胃弓上機(jī)械吻合術(shù)，效 果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1. 1 一般資料 本組4例，均為男性。年齡5068歲, 平均59歲；其中中下段癌2例。下段癌2例。均行食管及 胃部分切除，食管胃弓上機(jī)械吻合術(shù)。最長(zhǎng)病變達(dá)10.0cm, 最短為5. 0cm。1. 2手術(shù)方法取左后外側(cè)開胸切口，沿第7肋上緣 進(jìn)胸，探查胸腔，見食管腫物可切除，打開膈肌，探查腹腔, 無(wú)轉(zhuǎn)移，游離胃體達(dá)幽門，游離食管達(dá)弓上，切除賁門、部 分胃體及食管大部分，行食

2、管胃弓上機(jī)械吻合術(shù)（吻合器為 常州產(chǎn)，26號(hào)），盡可能達(dá)胸頂、吻合口包埋，縫合膈肌重 建食管裂孔，沖洗胸腔、止血、吸痰、鼓肺，放置下胸管引 流。逐層縫合，手術(shù)結(jié)束。2結(jié)果全組病例術(shù)后恢復(fù)順利，無(wú)吻合口痿、吻合口狹窄、 反流性食管炎、膿胸、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生。由于采用了避 免損傷肋間神經(jīng)的關(guān)胸方法，患者術(shù)后疼痛輕，可早期離床 活動(dòng)，有效排痰，無(wú)需使用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物。隨訪至今均無(wú)不 良反應(yīng)。3討論食管癌的診斷通過對(duì)病史的了解，以及上消化道頓 透、胃鏡等檢查均可獲得明確診斷。3.1食管-胃吻合方法 食管癌是我國(guó)常見的消化道惡性腫瘤之一，食管切除與重建術(shù)在食管外科疾病，尤其是 食管惡性腫瘤的手術(shù)治療占有

3、重要地位。食管一胃吻合術(shù)有 手工吻合及機(jī)械吻合兩種，其中機(jī)械吻合術(shù)安全、可靠，技 術(shù)操作簡(jiǎn)便，可以有效地預(yù)防食管胃吻合口痿的發(fā)生，并可 以提高手術(shù)療效，縮短手術(shù)時(shí)間，優(yōu)于手工吻合術(shù)，是近20 年來食管外科領(lǐng)域內(nèi)的重要進(jìn)展之一，具有重要的臨床實(shí)用 價(jià)值，有替代手工吻合的傾向。食管中段癌或下段癌病例， 其食管一胃機(jī)械吻合部位應(yīng)該首選主動(dòng)脈弓上或胸頂部吻 合術(shù)，以增加食管無(wú)瘤切緣的長(zhǎng)度和減少術(shù)后食管胃反流的 機(jī)會(huì)。一般采用國(guó)產(chǎn)gf- i型26號(hào)或28號(hào)吻合器，本組均采用國(guó)產(chǎn)26號(hào)吻合器。3.2并發(fā)癥的預(yù)防3. 2. 1吻合口痿 吻合口痿是最嚴(yán)重的外科并發(fā)癥之一，也是食管癌手術(shù)治療成敗的關(guān)鍵，與病人生

4、命攸關(guān)。根 據(jù)近年來的統(tǒng)計(jì)資料，食管癌切除術(shù)后，手工吻合胸內(nèi)吻合 痿的發(fā)病率為3%5%,機(jī)械吻合口痿的發(fā)生率為0.7% 0. 9%,本組無(wú)吻合口痿的發(fā)生，主要是采用了機(jī)械吻合、殘 端包埋吻合時(shí)無(wú)張力及吻合口減張。術(shù)后72h內(nèi)發(fā)生早期胸 內(nèi)消化道漏，其主要原因有吻合器型號(hào)選擇與食管內(nèi)徑不一致，未裝底座墊圈或裝反、漏釘或食管胃對(duì)合未達(dá)到指定界 線內(nèi)（12nmi）引起切割不全、釘合不全等失誤。食管端荷 包縫合不佳，如食管肌層過于肥厚僅做黏膜層荷包即可；游離胃體時(shí)，過分牽拉、擠捏胃壁或損傷胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈血管弓引起胃壁損傷、缺血、壞死穿孔;冃游離不充分,吻合口張力過大，吻合外撕裂及血運(yùn)障礙；胃腸減壓不暢，

5、引起胸 過度膨脹而致吻合處撕裂或胸腔引流不暢，導(dǎo)致肺未充分復(fù) 張及胸腔積液，影響局部吻合口或閉合口愈合1。3. 2.2吻合口狹窄 吻合口狹窄也是應(yīng)該注意的，其主要原因是吻合器型號(hào)的選擇及吻合時(shí)吻合的張力。本組現(xiàn) 無(wú)吻合狹窄的發(fā)生，本組均選用26號(hào)吻合型，吻合時(shí)注意 上提胃，使吻合時(shí)，吻合口無(wú)張力。3. 2. 3吻合口出血吻合口出血也是應(yīng)注意的，其 原因是：（1）術(shù)者使用吻合器時(shí)對(duì)綠色安全窗調(diào)節(jié)不當(dāng)，或 僅以能松開安全開關(guān)閥為指征，很可能發(fā)生鈦釘縫閉過緊壓榨組織或過松致滲漏、出血；(2)吻合口胃壁大彎側(cè)，未避 開較大(>lmm內(nèi)徑)動(dòng)脈供血管，而鈦釘對(duì)該血管無(wú)嵌閉 止血功能；(3)施術(shù)者擊

6、發(fā)扣壓吻合器手柄時(shí)用力不當(dāng)，鈦 釘回彎腳未緊扣到位形成“b”形，而成“ii”形或不能嵌 閉1mm直徑動(dòng)脈；或動(dòng)脈被縫釘穿破，部分血管出血；(4) 較大血管從縫釘間之間隙區(qū)繞行經(jīng)過，未在縫閉區(qū)中2。 若發(fā)現(xiàn)出血可局部全層縫合幾針即可。3. 2.4膈疝 膈疝的發(fā)生率為0.28%0.84%,但實(shí)際 可能高于此數(shù)字。有下列情況者提示早期膈疝的存在：(1) 消化道不完全梗阻癥狀，排便存在，但排氣明顯減少；(2) 胸腔引流液持續(xù)不減；(3)胸悶、心悸等呼吸功能不全的表 現(xiàn)，以上癥狀可以單獨(dú)或合并出現(xiàn)。對(duì)于可疑病例，通過胸 部ct或消化道造影劑透視可確診。本組病例無(wú)膈疝的發(fā)生,術(shù)中應(yīng)注意：(1)膈胃孔重建時(shí)

7、，位置不宜過于靠外，以避開應(yīng)力最高點(diǎn)?？p合膈胃孔時(shí),胃壁要充分展開，盡量使網(wǎng)膜右動(dòng)脈朝向脊柱，針距以通不過小指尖為宜。胃壁進(jìn)針 不宜過淺和潛行過短，以增加其抗張力。(2)胃結(jié)腸韌帶游 離要充分，以防胃上提時(shí)橫結(jié)腸也上移近膈胃孔處，在腹內(nèi) 壓增高情況下有可能疝入胸腔。(3)手術(shù)結(jié)束時(shí)，肺膨脹要 充分，以防止肺下葉膨脹不全導(dǎo)致膈肌兩側(cè)壓力階差增大。(4)復(fù)蘇過程要平穩(wěn)，尤其要避免出現(xiàn)煩躁和劇烈呃逆3。3. 2. 5反流性食管炎 隨著術(shù)后并發(fā)癥的減少，反流 性食管炎的發(fā)生越來越受到重視。正常胃食管交界的解剖結(jié) 構(gòu)有利于抗反流，其中起主要作用的是食管下端括約肌的功 能。本組均切除了賁門及部分近端胃體，

8、破壞了此結(jié)構(gòu)，為 預(yù)防反流性食管炎的發(fā)生，所以均采用了主動(dòng)脈弓上吻合， 效果滿意。有文獻(xiàn)報(bào)道，食管胃吻合位置越高，反流性食管 炎嚴(yán)重程度越低4,支持我們的做法。此方法既減輕了反 流性食管炎的發(fā)生，也預(yù)防腫瘤的復(fù)發(fā)?？傊?，食管中、下段癌行食管胃弓上機(jī)械吻合術(shù)將成為以后食管手術(shù)的方向，既可以預(yù)防腫瘤的復(fù)發(fā)又可以減少 反流性食管炎的發(fā)生，只要避免了吻合口痿、吻合口狹窄、 吻合口出血及術(shù)后膈疝等并發(fā)癥的發(fā)生，此手術(shù)將逐漸被推 廣?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1馬金山，努爾蘭，李先鋒，等食管癌賁門機(jī)械吻合術(shù)后消化道痿的治療中華胸心血管外科雜志，2004, 21(1)： 45.2程邦昌，毛志福，王士生，等食管胃器械吻合后吻合口出血的原因及防治.中華胸心血管外科雜志，2005,