壓瘡護理新進展PPT

1、壓瘡護理新進展壓瘡護理新進展主要內(nèi)容主要內(nèi)容 u壓瘡的定義壓瘡的定義u壓瘡的分期與治療壓瘡的分期與治療u壓瘡的評估與記錄壓瘡的評估與記錄u預防壓瘡護理的誤區(qū)預防壓瘡護理的誤區(qū)壓瘡概況壓瘡概況u有文獻報道有文獻報道, ,一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為2.5%2.5%8.8%8.8%, ,高達高達11.6%11.6%。脊髓損傷患者的。脊髓損傷患者的發(fā)生率在發(fā)生率在25%25%85%85% , ,且且8%8%與死亡有關(guān)。與死亡有關(guān)。u老年住院患者老年住院患者, ,發(fā)生率為發(fā)生率為10%-25%10%-25%. .u一直是基礎(chǔ)護理工作中的重中之重，它是一直是基礎(chǔ)護理工作中的重中之重，它是

2、評價護理工作質(zhì)量的重要指標，同時也是評價護理工作質(zhì)量的重要指標，同時也是護理學領(lǐng)域中的難題。護理學領(lǐng)域中的難題。壓瘡的定義與分期壓瘡的定義與分期壓瘡壓瘡：是身體局部組織長期受壓，血液是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧，營循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)不良而致軟組織潰爛壞死。又養(yǎng)不良而致軟組織潰爛壞死。又稱壓力性潰瘍稱壓力性潰瘍. .分期（六期）分期（六期）可疑深部組織損傷可疑深部組織損傷 I I期期 II II 期期 IIIIII期期 IV IV 期期 不明確分期不明確分期 可疑的深部組織損傷可疑的深部組織損傷由于壓力或剪切力造成皮下由于壓力或剪切力造成皮下軟組織損傷引起的局

3、部皮膚軟組織損傷引起的局部皮膚顏色的改變（如變紫、變顏色的改變（如變紫、變紅），但皮膚完整。紅），但皮膚完整。治療：先進行清創(chuàng)，然后根治療：先進行清創(chuàng)，然后根據(jù)各期特點采取相應(yīng)治療措據(jù)各期特點采取相應(yīng)治療措施，同時采取減壓措施，防施，同時采取減壓措施，防止再次受壓止再次受壓期期(Stage )u 在骨突隆處皮膚出現(xiàn)在骨突隆處皮膚出現(xiàn)壓之不褪色的局部紅壓之不褪色的局部紅斑，但皮膚完整，局斑，但皮膚完整，局部有紅腫熱痛及麻木部有紅腫熱痛及麻木感。感。u治療：加強防護措施，治療：加強防護措施，增加翻身次數(shù)，避免增加翻身次數(shù)，避免摩擦、潮濕和排泄物摩擦、潮濕和排泄物的刺激，加強營養(yǎng)的的刺激，加強營養(yǎng)的

4、攝入，水膠體或泡沫攝入，水膠體或泡沫敷料外敷，做好交接敷料外敷，做好交接班。班。期期(Stage) u局部皮膚紫紅色，皮下有硬局部皮膚紫紅色，皮下有硬結(jié)、有水泡易破損；表皮和結(jié)、有水泡易破損；表皮和真皮缺失，在臨床可表現(xiàn)為真皮缺失，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的或開粉紅色的擦傷、完整的或開放、破裂的充血性水泡或表放、破裂的充血性水泡或表淺的潰瘍。淺的潰瘍。 治療：保護皮膚，避免感染，治療：保護皮膚，避免感染，在在 期護理措施的基礎(chǔ)上，期護理措施的基礎(chǔ)上，有水泡時，未破的水泡要減有水泡時，未破的水泡要減少摩擦，防止破裂感染，大少摩擦，防止破裂感染，大水泡（直徑水泡（直徑5mm)可在無菌可在無

5、菌操作下用注射器抽出泡內(nèi)液操作下用注射器抽出泡內(nèi)液體，水膠體或泡沫敷料覆蓋。體，水膠體或泡沫敷料覆蓋。 期期(Stage) 全層傷口失去全層皮膚組織，但肌肉、肌腱和骨骼尚未全層傷口失去全層皮膚組織，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可見皮下組織，有壞死組織脫落，但壞死組織暴露，可見皮下組織，有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確，可有結(jié)痂，皮下隧道。的深度不太明確，可有結(jié)痂，皮下隧道。治療：保持局部清潔干燥，減少滲出，以外科無菌換藥治療：保持局部清潔干燥，減少滲出，以外科無菌換藥法處理瘡面。對壞死組織可用一些去腐生肌的藥物或法處理瘡面。對壞死組織可用一些去腐生肌的藥物或水凝膠敷料清創(chuàng)。水凝膠敷料清

6、創(chuàng)。期期(Stage) 全層傷口，失去全層皮膚全層傷口，失去全層皮膚組織，伴有肌肉、肌腱和組織，伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，局部可出現(xiàn)骨骼的暴露，局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂，感壞死組織脫落或焦痂，感染向周邊、深部擴散，可染向周邊、深部擴散，可深達肌層、骨面，壞死組深達肌層、骨面，壞死組織發(fā)黑，有臭味，可致敗織發(fā)黑，有臭味，可致敗血癥。血癥。 治療：清潔創(chuàng)面，去除壞治療：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織，保持引流通暢，死組織，保持引流通暢，促進愈合。若已形成黑痂，促進愈合。若已形成黑痂，則使用水凝膠加泡沫敷料則使用水凝膠加泡沫敷料或水膠體敷料或水膠體敷料不明確分期不明確分期(Unstageable)u全

7、層組織缺失全層組織缺失u潰瘍底部潰瘍底部有腐肉覆蓋有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）褐色或黑色）治療同可疑深部組織損傷治療同可疑深部組織損傷評估壓瘡危險因素的評估壓瘡危險因素的最佳時機和頻率最佳時機和頻率目前公認應(yīng)早期目前公認應(yīng)早期24-48h24-48h進行評估進行評估頻率頻率 1 1次次/ /天，或者天，或者1 1次次/ /周周但發(fā)生變化時要及時評估但發(fā)生變化時要及時評估也有研究建議：也有研究建議：ICUICU患者患者1 1次次/ /天天 普通病房普通病房1 1次次/ /周周

8、壓瘡的常見部位壓瘡的常見部位坐骨（坐骨（24%24%）、骶尾骨）、骶尾骨（23%23%）、足跟（）、足跟（11%11%）、）、外踝外踝(7%(7%）、髂前上棘）、髂前上棘（4%4%）易被忽視的壓瘡（一）易被忽視的壓瘡（一）引流管壓迫周圍組織引流管壓迫周圍組織（傷口引流、胃管、尿管（傷口引流、胃管、尿管等）等）氣管插管氣管插管壓迫舌、口唇、壓迫舌、口唇、鼻、頸部及固定面罩時面鼻、頸部及固定面罩時面部的壓痕部的壓痕血壓袖帶血壓袖帶形成的皮膚受損、形成的皮膚受損、電極片造成的皮膚破損電極片造成的皮膚破損易被忽視的壓瘡（二）易被忽視的壓瘡（二）膠布固定膠布固定及貼膜張力過及貼膜張力過高致水泡（如何固定

9、和高致水泡（如何固定和撕膠布）撕膠布）協(xié)助患者翻身協(xié)助患者翻身時造成骶時造成骶尾部反復剪切力，形成尾部反復剪切力，形成皮膚撕裂性損傷皮膚撕裂性損傷手術(shù)過程手術(shù)過程中體位性壓瘡中體位性壓瘡肥胖患者皮膚皺褶處肥胖患者皮膚皺褶處傷口的評估傷口的評估u整體評估：年齡、潛在性疾病、血液循環(huán)系統(tǒng)功能營整體評估：年齡、潛在性疾病、血液循環(huán)系統(tǒng)功能營養(yǎng)狀況、肥胖、感覺性或運動性障礙性疾病、心理狀養(yǎng)狀況、肥胖、感覺性或運動性障礙性疾病、心理狀態(tài)、全身用藥情況態(tài)、全身用藥情況u 局部評估局部評估:傷口所在的位置、組織損傷程度、所處階傷口所在的位置、組織損傷程度、所處階段、大小、有無潛行、竇道、傷口基底組織、滲液、

10、段、大小、有無潛行、竇道、傷口基底組織、滲液、氣味、邊緣及周圍皮膚、感染情況及疼痛。氣味、邊緣及周圍皮膚、感染情況及疼痛。傷口的局部評估傷口的局部評估 1.解剖部位解剖部位 2.2.分期分期 3.3.傷口的大小傷口的大小 4.4.傷口基底顏色傷口基底顏色 5.5.滲出液的量及性狀滲出液的量及性狀 6.6.傷口周圍皮膚狀況傷口周圍皮膚狀況 7.7.傷口邊緣傷口邊緣 8.8.氣味氣味 9.9.感染？感染？ 10.10.疼痛？疼痛？傷口的大小傷口的大小長：傷口長度的測量應(yīng)長：傷口長度的測量應(yīng) 與身體的與身體的長軸平行長軸平行。(cm)(cm) 頭腳長長傷口的大小傷口的大小 寬：傷口寬度的測量應(yīng)與寬：

11、傷口寬度的測量應(yīng)與身體的身體的長軸垂直長軸垂直。 (cm)(cm) 頭腳寬寬滲出液的量及性狀滲出液的量及性狀u傷口滲出液量：無滲出、少量、中量及大量滲出。傷口滲出液量：無滲出、少量、中量及大量滲出。無滲出指：無滲出指：24小時更換的紗布干燥。少量滲出指：小時更換的紗布干燥。少量滲出指：滲出量少于滲出量少于5ml/24h,每天更換每天更換1塊紗布。中量滲出塊紗布。中量滲出指：滲出量在指：滲出量在5-10ml/24h,每天至少需要每天至少需要1塊紗布塊紗布但不超過但不超過3塊紗布。大量滲出指：滲出量超過塊紗布。大量滲出指：滲出量超過10ml/24h,每天需要每天需要3塊或更多紗布。塊或更多紗布。滲

12、出液的性狀及氣味滲出液的性狀及氣味u性狀：分為血清性、血性、漿液性及膿性滲液四性狀：分為血清性、血性、漿液性及膿性滲液四種。種。血清性滲液清亮透明，主要成分為血清。血清性滲液清亮透明，主要成分為血清。血性滲液通常為紅色，主要成分為紅細胞。血性滲液通常為紅色，主要成分為紅細胞。漿液性滲液為淡紅色清亮液體，主要成分為紅細漿液性滲液為淡紅色清亮液體，主要成分為紅細胞。胞。膿性滲出液為黃綠色粘稠液體，主要成分是白細膿性滲出液為黃綠色粘稠液體，主要成分是白細胞吞噬后的殘留物及微生物。胞吞噬后的殘留物及微生物。u氣味：氣味：只有膿性滲出液因傷口感染而產(chǎn)生臭味只有膿性滲出液因傷口感染而產(chǎn)生臭味。 記錄記錄壓

13、瘡的部位，大小，分度，壓瘡的部位，大小，分度，組織形態(tài)，氣味，滲出液量，組織形態(tài)，氣味，滲出液量，潛行，有無存在感染。周圍潛行，有無存在感染。周圍皮膚情況，病人一般情況及皮膚情況，病人一般情況及基礎(chǔ)疾病都需要做記錄。基礎(chǔ)疾病都需要做記錄。 發(fā)生壓瘡的危險人群發(fā)生壓瘡的危險人群老年人老年人神經(jīng)系統(tǒng)疾病者神經(jīng)系統(tǒng)疾病者身體衰弱者、營養(yǎng)不佳身體衰弱者、營養(yǎng)不佳肥胖肥胖水腫病人水腫病人疼痛病人疼痛病人石膏固定病人石膏固定病人大小便失禁病人大小便失禁病人發(fā)熱病人發(fā)熱病人使用鎮(zhèn)靜劑的病人使用鎮(zhèn)靜劑的病人壓瘡的影響因素壓瘡的影響因素內(nèi)在因素內(nèi)在因素外在因素外在因素誘發(fā)因素誘發(fā)因素年齡、 營養(yǎng)、 疾病 壓力、

14、剪切力和摩擦力、潮濕等坐、臥的姿勢，移動病人的技術(shù)，大小便失禁，個體的社會狀態(tài)和吸煙等壓瘡的三力作用壓瘡的三力作用垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力造成皮膚缺血性損害損傷深層的皮膚損傷表皮壓瘡危險因素的評估壓瘡危險因素的評估u如果事先做一個壓瘡發(fā)生危險因素評估，如果事先做一個壓瘡發(fā)生危險因素評估，如果存在危險因素而不采取措施的病人如果存在危險因素而不采取措施的病人100%100%會發(fā)生會發(fā)生PUPU；采取措施的只有；采取措施的只有38.2%38.2%會發(fā)會發(fā)生生PUPU。u已發(fā)生的已發(fā)生的PUPU中中95%95%是可以預防的，而是可以預防的，而5%5%則屬則屬于不可避免的。于不可避免的。

15、u研究表明，應(yīng)用壓瘡危險因素評估量表研究表明，應(yīng)用壓瘡危險因素評估量表（RASRAS） RASRAS是簡便的最具預測能力的方法。是簡便的最具預測能力的方法。壓瘡危險因素評估量表（壓瘡危險因素評估量表（RAS）的應(yīng)用的應(yīng)用uBraden ScaleBraden Scale評分表評分表uNorton ScaleNorton Scale評分表評分表uWaterlow ScaleWaterlow Scale評分表評分表 壓瘡高危因素評估表 Norton(諾頓)壓瘡危險因素評估表Waterlow Scale評分表（評分表（1988年）年）類別類別內(nèi)容內(nèi)容分數(shù)分數(shù)類別類別內(nèi)容內(nèi)容分數(shù)分數(shù)惡液質(zhì)8中等0心衰

16、5體型、體重體型、體重超過中等1組織營養(yǎng)不良組織營養(yǎng)不良外周血管病5與身高與身高肥胖2貧血2低于中等3抽煙1健康0男1皮薄1女2皮膚類型皮膚類型干燥1性別和年齡性別和年齡14-491和可見面積和可見面積水腫150-642潮濕165-743顏色差275-804裂開/紅斑3815完全0中等0煩躁不安1差1冷漠的2鼻飼2運動性運動性限制的3食欲食欲流質(zhì)2遲鈍4禁食3固定5厭食3完全控制0控便能力控便能力偶失禁1大手術(shù)大手術(shù)/創(chuàng)傷創(chuàng)傷腰以下/脊椎5尿/大便失禁2手術(shù)時間2h5大小便失禁3營養(yǎng)缺乏營養(yǎng)缺乏糖尿病截癱46藥物治療藥物治療類固醇細胞毒性藥大劑量消炎藥4評價值危險：10分高度危險：15分非常危

17、險：20分 七勤 勤觀察勤觀察 勤翻身勤翻身 勤按摩勤按摩 勤擦洗勤擦洗 勤更換勤更換 勤整理勤整理 勤交班勤交班如何預防壓瘡如何預防壓瘡 減輕壓力：解除壓迫是預防壓瘡的主要原減輕壓力：解除壓迫是預防壓瘡的主要原則，又是治療壓瘡的先決條件。各種坐墊、則，又是治療壓瘡的先決條件。各種坐墊、床墊及支具不斷改進，各種翻身床、氣墊床墊及支具不斷改進，各種翻身床、氣墊床的應(yīng)用取得較好的效果。床的應(yīng)用取得較好的效果。 減少摩擦力和剪力：翻身或移動患者時忌減少摩擦力和剪力：翻身或移動患者時忌拖，拉，拽，扯，可先放低床頭，保持床拖，拉，拽，扯，可先放低床頭，保持床面平整。面平整。 緩解壓力緩解壓力應(yīng)用各種減壓

18、方法及設(shè)備。應(yīng)用各種減壓方法及設(shè)備。護理現(xiàn)狀護理現(xiàn)狀國內(nèi)衛(wèi)生部等級醫(yī)院評審、國內(nèi)衛(wèi)生部等級醫(yī)院評審、質(zhì)量年檢查，將壓瘡作為質(zhì)量年檢查，將壓瘡作為護理質(zhì)量的標準之一，并護理質(zhì)量的標準之一，并視為未提供一個符合標準視為未提供一個符合標準的護理行為證據(jù)。的護理行為證據(jù)。國外患者及家屬發(fā)生國外患者及家屬發(fā)生壓瘡提出起訴并要賠償?shù)膲函徧岢銎鹪V并要賠償?shù)陌咐找嬖黾印０咐找嬖黾?。轉(zhuǎn)變觀念轉(zhuǎn)變觀念認識壓瘡、走出誤區(qū)認識壓瘡、走出誤區(qū)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 變變 觀觀 念念不良事件不良事件差錯差錯 能否上報？能否上報？護理質(zhì)量：壓瘡發(fā)生率護理質(zhì)量：壓瘡發(fā)生率？客觀看待難免性壓瘡客觀看待難免性壓瘡有效溝通在壓瘡管理中的作用有效

19、溝通在壓瘡管理中的作用積極預防是關(guān)鍵積極預防是關(guān)鍵走走 出出 誤誤 區(qū)區(qū)傳統(tǒng)的壓瘡在預防和治療方面存在一定的誤區(qū)，傳統(tǒng)的壓瘡在預防和治療方面存在一定的誤區(qū)，也需要我們與時俱進，逐漸認識也需要我們與時俱進，逐漸認識。誤誤 區(qū)區(qū) 一一烤燈治療烤燈治療即即干性愈合療法干性愈合療法?？墒箓诿撍?、結(jié)痂，在痂皮可使傷口脫水、結(jié)痂，在痂皮中混有一些表皮細胞，這些細中混有一些表皮細胞，這些細胞被迫移向干燥痂皮下深處，胞被迫移向干燥痂皮下深處，從而從而延長延長了壓瘡的了壓瘡的愈合愈合過程。過程。誤誤 區(qū)區(qū) 二二橡膠氣圈的使用橡膠氣圈的使用避免運用環(huán)型氣圈，因為充氣的避免運用環(huán)型氣圈，因為充氣的氣圈使局部血循環(huán)

20、受阻，造成靜氣圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫脈充血與水腫,同時妨礙汗液蒸發(fā)同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用而刺激皮膚，不宜使用.誤誤 區(qū)區(qū) 三三消毒劑消毒傷口消毒劑消毒傷口研究發(fā)現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn), ,皮膚消毒劑在皮膚消毒劑在24h24h內(nèi)使纖維母內(nèi)使纖維母細胞凋亡。有報道說細胞凋亡。有報道說, ,即使是低濃度雙氧即使是低濃度雙氧水仍會大范圍抑制角質(zhì)細胞移行或增生。水仍會大范圍抑制角質(zhì)細胞移行或增生。另外，長期使用碘制劑易致肝功能損害。另外，長期使用碘制劑易致肝功能損害。如紫藥水、紅藥水等。如紫藥水、紅藥水等。生理鹽水清潔壓瘡傷口取代使用消毒劑。生理鹽水清潔壓瘡傷口取代使用消毒劑。誤誤 區(qū)區(qū) 四四局部按摩預防壓瘡局部按摩預防壓瘡傳統(tǒng)認為按摩可以改善局部皮膚的血液傳統(tǒng)認為按摩可以改善局部皮膚的血液循環(huán)。循環(huán)。實驗證明：實驗證明：局部按摩使骨突出處組織血局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離