危重癥患者的營養(yǎng)支持

1、危重癥患者的營養(yǎng)支持莆田市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科莆田市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 鄭建清鄭建清概 念 補(bǔ)充性腸外營養(yǎng) ( supplemental parenteral nutrition，SPN) 腸外營養(yǎng) (parenteral nutrition，PN) 腸內(nèi)營養(yǎng) ( enteral nutrition，EN)重癥營養(yǎng) 重癥患者基礎(chǔ)治療 作用機(jī)制作用機(jī)制臨床獲益臨床獲益藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)維護(hù)腸屏障功能促進(jìn)腸道功能恢復(fù)代謝支持和代謝調(diào)理早期EN顯著降低病死率,顯著降低感染發(fā)生率;24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)：顯著降低病死率顯著降低感染發(fā)生率有減少住院時(shí)間的趨勢(shì)EN減少患者住院花費(fèi)營養(yǎng)治療已經(jīng)成為重癥治

2、療的重要組成部分，在重癥患者的救治中發(fā)揮重要作用Doig GS, Heighes PT, Simpson F, Sweetman EA and Davies AR. Enteral nutrition within 24 h of ICU admission significantly reduces mortality: A meta-analysis of RCTs. Intensive Care Medicine 2009 Dec;35(Issue 12):2018-2027.Doig GS, Chevrou-Severac H and Simpson F. Early enteral

3、nutrition in critical illness: A full economic analysis using US costs. ClinicoEconomics and Outcomes Research 2013;5:429-436.機(jī)械屏障生物屏障免疫屏障化學(xué)屏障維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu) 維持腸道固有菌叢的正常生長 腸道細(xì)胞正常分泌IgA腸內(nèi)營養(yǎng)刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說”If the gut works, use it first! 只要有胃腸道功能，首選腸內(nèi)營養(yǎng)!營養(yǎng)支持的治療原則 營養(yǎng)時(shí)機(jī)？2016SCCM，ASPEN指南營養(yǎng)時(shí)機(jī)腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)機(jī)根

4、據(jù)專家共識(shí)，我們建議對(duì)收入ICU且預(yù)計(jì)攝食不足的患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（如營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分NRS-2002，NUTRIC 評(píng)分）。高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的識(shí)別，最可能使其從早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療中獲益。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較低及基礎(chǔ)營養(yǎng)狀況正常、疾病較輕（例如NRS-2002 3 或 NUTRIC評(píng)分 5）的患者：即使不能自主進(jìn)食，住ICU的第一周不需要特別給予營養(yǎng)治療。高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者（如：NRS-2002 5 或不考慮IL-6情況下NUTRIC評(píng)分 5）或嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者，盡早腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)評(píng)估工具介紹-NRS 2002For Internal Use8 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（NRS 2002）是由丹麥腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會(huì)2003年發(fā)表

5、，并被ESPEN推薦為住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的首選工具； 2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)將NRS 2002 推薦為中國住院患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的工具； 唯一基于128個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究作為循證基礎(chǔ)的營養(yǎng)篩查工具； 簡單易行(3個(gè)項(xiàng)目)、快速(5分鐘) 1.趙冬青，等. 現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué). 2014; 40(6):473-5.2.杜小亮. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng). 2010; 17(5): 309-312.3. CSCO腫瘤營養(yǎng)治療專家委員會(huì)。惡性腫瘤患者的營養(yǎng)治療專家共識(shí)。臨床腫瘤學(xué)雜志，2012,17 (1): 59-73.NRS 2002 主要評(píng)估內(nèi)容NRS 2002主要由三個(gè)部分構(gòu)成主要由三個(gè)部分構(gòu)

6、成：營養(yǎng)狀況評(píng)分（0-3分）疾病嚴(yán)重程度評(píng)分 （0-3分）年齡調(diào)整評(píng)分(若病人70歲，加1分）三部分評(píng)分之和為總評(píng)分；總評(píng)分為0-7分1. 杜小亮. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng). 2010; 17(5): 309-312.營養(yǎng)評(píng)估工具介紹-NUTRIC評(píng)分For Internal Use101.Heyland DK, et al. Critical Care. 2011;15(6):R268. NUTRIC評(píng)分用于評(píng)價(jià)危重癥患者出現(xiàn)不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，且此風(fēng)險(xiǎn)可經(jīng)營養(yǎng)支持改善營養(yǎng)支持時(shí)機(jī)：血流動(dòng)力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)支持時(shí)機(jī)：胃腸功能評(píng)估急性胃腸功能分級(jí)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)惡心嘔吐腸鳴音減弱（1次/1-3分鐘）或消失（持續(xù)

7、3-5分鐘未聞及）大便次數(shù)減少或不排大便自覺腹脹 分級(jí)分級(jí)AGI級(jí)：胃腸道癥狀常常發(fā)生在機(jī)體經(jīng)歷一個(gè)打擊（如手術(shù)、休克等）之后出現(xiàn)部分胃腸功能喪失，具有暫時(shí)性和自限性的特點(diǎn) 分級(jí)分級(jí) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)AGI級(jí)：胃輕癱伴胃潴留（4h胃殘余量超過150ml）胃腸道消化和吸收功能部分喪失腹瀉(3次/日, 且250g/d)無法滿足機(jī)體對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)和水分的患者自覺腹脹，下消化道麻痹（3天無排便或腹部液氣平）需求，需要人工干預(yù)。但胃腸功能腹內(nèi)壓（IAP)：12-15mmHg障礙未影響患者的一般狀況。胃內(nèi)容物或糞便中潛血陽性喂養(yǎng)不耐受，嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)3天未達(dá)到20kcal/kg/day目標(biāo)量其他:急性胃腸功能分

8、級(jí) 分級(jí)分級(jí) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)AGI 級(jí)持續(xù)喂養(yǎng)不耐受，嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)7天未達(dá)到20kcal/kg/day即使給予干預(yù)處理后，大量胃潴留（4h GRV300ml 或GRV1000ml/d） 胃腸功能仍不能恢復(fù)，麻痹性腸梗阻、腸道擴(kuò)張出現(xiàn)或惡化表現(xiàn)為持續(xù)的腸內(nèi)喂養(yǎng)（橫結(jié)腸6cm或盲腸9cm或小腸3cm）不耐受。IAP 15-20mmHg腹腔灌注壓下降 (APP) 60mmHg原有臟器功能惡化或/和新增臟器功能障礙 其他:急性胃腸功能分級(jí)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)AGI 級(jí)腸道缺血壞死胃腸功能完全喪失，并導(dǎo)致患者一般狀況急劇惡化，導(dǎo)致失血性休克的胃腸道出血伴遠(yuǎn)隔器官功能障礙Ogilvies 綜合征（急性結(jié)腸假

9、性梗阻癥）需要積極減壓的腹腔間隔室綜合癥(IAP20mmHg) 存在大于3個(gè)器官功能障礙/衰竭（不包括胃腸器官）急性胃腸功能分級(jí)營養(yǎng)支持時(shí)機(jī)：胃腸功能評(píng)估患者評(píng)估和營養(yǎng)途徑誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 高誤吸風(fēng)險(xiǎn)定義為： 神志障礙、胃儲(chǔ)留、連續(xù)鎮(zhèn)靜/肌松、腸道麻痹等臨床醫(yī)生判斷有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的狀況。腸內(nèi)營養(yǎng)給予途徑：經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)給予途徑：經(jīng)胃OR OR 經(jīng)腸經(jīng)腸評(píng)估腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評(píng)分表 如果EN不能達(dá)標(biāo)，何時(shí)添加SPN營養(yǎng)劑量？標(biāo)準(zhǔn)劑量 熱卡需要量蛋白質(zhì)需要量2016SCCM，ASPEN指南標(biāo)準(zhǔn)劑量 熱卡需要量2016SCCM，ASPEN指南 如果有條件且不影響測量準(zhǔn)確性的因素時(shí)，建議應(yīng)用間接能量測

10、定 (間接測熱法，indirectcalorimetry，IC) 確定能量需求。 根據(jù)專家共識(shí)，當(dāng)沒有IC時(shí)，我們建議使用已發(fā)表的預(yù)測公式或基于體重的簡化公式(2530 kcal/kg/ day)確定能量需求。標(biāo)準(zhǔn)劑量蛋白質(zhì)需要量2016SCCM，ASPEN指南建議充分的（大劑量）蛋白質(zhì)供給。蛋白質(zhì)需求預(yù)計(jì)為1.2 2.0 g/kg/天基于專家共識(shí)，建議開放腹腔患者按照15-30 g每升滲液丟失量額外增加蛋白質(zhì)補(bǔ)充。 接受血液透析或CRRT的患者增加蛋白質(zhì)補(bǔ)充，最大劑量可達(dá)2.5 g/kg/天。建議燒傷患者蛋白質(zhì)補(bǔ)充量為1.5-2.0g/kg/天；膿毒癥患者蛋白質(zhì)供給量為1.2-2.0 g/k

11、g/天。滋養(yǎng)型喂養(yǎng)2016SCCM，ASPEN指南滋養(yǎng)型 喂養(yǎng) 根據(jù)專家共識(shí)，我們建議在全身性感染早期給予滋養(yǎng)型喂養(yǎng)策略（定義為10-20 kcal/h或不超過500 kcal/day） 對(duì)于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)/急性肺損傷(ALI)患者以及預(yù)期機(jī)械通氣時(shí)間 72小時(shí)的患者，我們推薦給予滋養(yǎng)型或充分的腸內(nèi)營養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇？腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的定義 以不同方式，通過人體消化系統(tǒng)提供各類營養(yǎng)成分，并能夠修復(fù)和維護(hù)腸壁及粘膜功能完整的處方藥品及非處方醫(yī)用食品。 用于臨床腸內(nèi)營養(yǎng)支持的各種產(chǎn)品的統(tǒng)稱。其營養(yǎng)成分主要包括各種蛋白質(zhì)、氨基酸、糖類、脂肪類、維生素、礦物質(zhì)、膳食纖維等。按氮源：

12、整蛋白型（Intact Protein）配方 短肽型（Short Peptide）配方 氨基酸型（Amino Protein）配方按對(duì)象： 標(biāo)準(zhǔn)型（standard）配方- 疾病適用型(disease specific)配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類人體內(nèi)蛋白質(zhì)消化吸收的過程(整蛋白)蛋白質(zhì)經(jīng)胃蛋白酶等消化分解成多肽(胃)經(jīng)胰蛋白酶等消化分解成短肽和游離氨基酸(小腸)短肽和游離氨基酸經(jīng)刷狀緣吸收進(jìn)入門靜脈轉(zhuǎn)氨基和脫氨基作用蛋白質(zhì)合成(肝臟)(以短肽吸收為主)蛋白質(zhì)在正常人體中的吸收形式主要為短肽 (67%)， 其次為游離氨基酸(33%)，而非僅僅游離氨基酸。整蛋白是無法從小腸直接吸收，需在胃腸經(jīng)蛋白消

13、化酶水解成小分子短肽及游離氨基酸后方可經(jīng)腸壁粘膜細(xì)胞吸收至肝靜脈。當(dāng)消化功能障礙時(shí)，整蛋白制劑的吸收就成了問題常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點(diǎn)氮源為完整的蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，口感較好低渣，滲透壓較低適用于消化吸收功能正?；蚪咏５牟∪?例：能全力，能全素，瑞能，安素等常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點(diǎn)氮源為乳清蛋白水解后形成的短肽脂肪來源為中鏈甘油三酯和長鏈甘油三酯。主要特點(diǎn)是稍加消化即可完全吸收，無殘?jiān)?。缺點(diǎn)是口感較差，滲透壓較高，濃度過高易引起腹瀉，部分病人用后腹脹。主要用于腸道吸收功能較差的病人 例：百普力等常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點(diǎn) 氮源為左旋氨基酸 主要特點(diǎn)是無需消化即可直接吸收，成分明確，無殘?jiān)?缺點(diǎn)

14、是口感較差，滲透壓高，濃度過高或輸注速度過快易導(dǎo)致腹瀉 刺激腸功能代償?shù)淖饔幂^弱。 主要用于腸功能嚴(yán)重障礙、不能耐受整蛋白和短肽類EN制劑的病人（短腸綜合征）。 例：維沃常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點(diǎn)u 糖尿病或應(yīng)激性高血糖（如康全力，瑞代） 緩釋淀粉+果糖，降低血糖指數(shù) 降低碳水化合物的供能比 富含單不飽和脂肪酸，提高胰島素敏感性 富含膳食纖維，延緩血糖吸收，減少血糖波動(dòng)u 脂肪代謝障礙（如康全甘）富含MCT 肝功能障礙：膽汁缺乏不能有效乳化脂肪。 胰腺功能障礙：脂肪酶缺乏，脂肪消化不全。 乳糜漏：MCT直接吸收入血，減少乳糜生成。u 腫瘤專用型（如瑞能）u 高能量密度型：適用于液體受限的患者（如瑞

15、高）u 免疫增強(qiáng)型：添加了精氨酸、核糖核酸和-3脂肪酸等物質(zhì)。（如茚沛）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇制劑選擇需考慮的因素制劑成分與患者所需成分是否匹配患者營養(yǎng)攝入途徑患者疾病所致營養(yǎng)代謝途徑是否異常腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇制劑選擇需考慮的因素制劑成分與患者所需成分是否匹配患者營養(yǎng)攝入途徑患者疾病所致營養(yǎng)代謝途徑是否異?；颊咴u(píng)估患者評(píng)估配方評(píng)估配方評(píng)估基本臨床狀況糖、蛋白質(zhì)和脂類的組成熱量和營養(yǎng)需要熱氮比胃腸道功能 蛋白質(zhì)含量及來源脂肪代謝脂肪含量及來源糖代謝糖類含量肝腎功能膳食纖維電解質(zhì)滲透壓能量密度費(fèi)用2016SCCM，ASPEN指南制劑選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇 根據(jù)專家共識(shí)，建議ICU患者開始EN時(shí)選擇標(biāo)準(zhǔn)

16、多聚體配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。我們建議MICU的危重病患者應(yīng)避免常規(guī)使用各種特殊配方制劑，SICU患者應(yīng)避免常規(guī)應(yīng)用疾病專屬配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。建議在持續(xù)性腹瀉、懷疑吸收不良、對(duì)纖維制劑無反應(yīng)的患者使用短肽制劑；對(duì)于中重度急性胰腺炎, 應(yīng)采取措施提高腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性：把整蛋白制劑換為含短肽和MCT（中鏈甘油三酯）的制劑，或者幾乎無脂肪的制劑。對(duì)于胃腸功能不全的患者對(duì)于胃腸功能不全的患者制劑選擇什么是序貫?zāi)c內(nèi)營養(yǎng)治療什么是序貫?zāi)c內(nèi)營養(yǎng)治療首先提供首先提供短肽型短肽型腸腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，內(nèi)營養(yǎng)制劑，(當(dāng)當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)耐受困難腸內(nèi)營養(yǎng)耐受困難時(shí)，可加用部分腸時(shí)，可加用部分腸外營養(yǎng)支持）外營養(yǎng)支持）逐步過渡到胃腸功能逐

17、步過渡到胃腸功能完整后提供多種膳食完整后提供多種膳食纖維（尤其含纖維（尤其含可溶性可溶性膳食纖維膳食纖維）的整蛋白）的整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)。型腸內(nèi)營養(yǎng)。中國卒中患者營養(yǎng)管理專家共識(shí)中國卒中患者營養(yǎng)管理專家共識(shí).2006成分百普力（短肽配方）康全力（血糖配方）能全力（標(biāo)準(zhǔn)配方）瑞能（腫瘤配方）瑞代（血糖配方）蛋白質(zhì)En%16%17%16%18%15%碳水化合物 En%69%45%49%32%53%脂肪En%15%38%35%50%32%多不飽和脂肪酸（PUFA）En%4.7%10%10%7.6%20.2%單不飽和脂肪酸（MUFA）En%1.7%26%21%22.9%7%膳食纖維（1L）015g,可溶

18、纖維80%15g,可溶纖維50%13g，可溶纖維6%15g，可溶纖維6%各類營養(yǎng)制劑成分及成分及膳食纖維比較 腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受性的處理？腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的處理腹瀉的處理-1腹瀉鑒別原因：疾病、喂養(yǎng)和藥物相關(guān)性三大類藥物相關(guān)性連續(xù)2-3天留取糞常規(guī)喂養(yǎng)相關(guān)性減慢喂養(yǎng)速度、稀釋營養(yǎng)液、保持營養(yǎng)液溫度（三度）疾病相關(guān)性治療原發(fā)病腹瀉的處理-2陰性大量WBC對(duì)癥治療2日若無改善大便培養(yǎng)及CD檢查大量RBC便培養(yǎng)、CD及腸鏡檢查明確為CD感染甲硝唑（口服，200-500mg，q6或口服，500-750mg，q8）或萬古霉素（口服，125-500mg，q6）腹痛的處理嘔吐、腹脹的處理確認(rèn)床頭抬高30-45予以

19、促胃動(dòng)力藥物（如胃復(fù)安或紅霉素）排除腸梗阻、并予以四次促動(dòng)藥后仍無效：考慮幽門后喂養(yǎng)并且停用促動(dòng)力藥物嘔吐、腹脹 營養(yǎng)底物的計(jì)算（一）能量需要量（二）糖、脂肪需要量（三）蛋白質(zhì)需要量（四）其他底物需要量營養(yǎng)底物的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)劑量 熱卡需要量2016SCCM，ASPEN指南 如果有條件且不影響測量準(zhǔn)確性的因素時(shí)，建議應(yīng)用間接能量測定 (間接測熱法，indirectcalorimetry，IC) 確定能量需求。 根據(jù)專家共識(shí)，當(dāng)沒有IC時(shí)，我們建議使用已發(fā)表的預(yù)測公式或基于體重的簡化公式(2530 kcal/kg/ day)確定能量需求。 能量需要量幾個(gè)數(shù)據(jù)：能量單位換算：1cal4.184J；1J0

20、.239cal；營養(yǎng)素產(chǎn)生能量： 1克碳水化合物產(chǎn)生能量為4.0kcal （16.7kJ） 1克脂肪 9.0kcal（36.7kJ） 1克蛋白質(zhì) 4.0kcal（16.7kJ） 能量需要量兩個(gè)要點(diǎn)：l人體能量的需要應(yīng)以非蛋白熱量來計(jì)算，氨基酸（蛋白質(zhì)）不作為能源物質(zhì)。l重癥病人的熱量供給原則：允許性低熱卡雙能源系統(tǒng)的概念：葡萄糖+脂肪乳l葡萄糖利用率下降，機(jī)體主要依賴脂肪分解供能；l更好的氮積累，更低的CO2產(chǎn)生；l提供必需脂肪酸；l更容易控制血糖；l適量提供葡萄糖可減少糖異生，減少蛋白質(zhì)分解；l減少肝臟脂肪浸潤；糖、脂肪需要量糖脂比輕癥患者糖脂比=7:36:4。重癥急性應(yīng)激期患者糖脂比=5:

21、5糖、脂肪需要量蛋白質(zhì)需要量蛋白質(zhì)需要量2016SCCM，ASPEN指南建議充分的（大劑量）蛋白質(zhì)供給。蛋白質(zhì)需求預(yù)計(jì)為1.2 2.0 g/kg/天基于專家共識(shí)，建議開放腹腔患者按照15-30 g每升滲液丟失量額外增加蛋白質(zhì)補(bǔ)充。 接受血液透析或CRRT的患者增加蛋白質(zhì)補(bǔ)充，最大劑量可達(dá)2.5 g/kg/天。建議燒傷患者蛋白質(zhì)補(bǔ)充量為1.5-2.0g/kg/天；膿毒癥患者蛋白質(zhì)供給量為1.2-2.0 g/kg/天。非蛋白質(zhì)熱卡(kcal)與氮量(g)的比例一般保持在100-150:1。蛋白質(zhì)與氮的換算：6.25:1蛋白質(zhì)需要量臨床常用三大營養(yǎng)素需要量計(jì)算步驟 步驟一：根據(jù)患者體重、疾病狀態(tài)計(jì)算每日所需非蛋白熱卡。 步驟二：根據(jù)患者的疾病狀態(tài)相應(yīng)的糖脂比，計(jì)算每日所需糖和脂肪需要量。 步驟三：根據(jù)患者的疾病狀態(tài)相應(yīng)的熱氮比，計(jì)算每日所需的氮量及蛋白質(zhì)需要量。舉例男，60歲，60KG， 肺部感染機(jī)械通氣,急性期。 熱卡計(jì)算熱卡計(jì)算：25kcal/kg/d 252560=1500