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藥品廣告審查表廣告主_申請人_審查機關(guān)_國家工商行政管理局廣告主法定代表人地址產(chǎn)品名稱郵政編碼電話傳真申請人法定代表人地址經(jīng)辦人身份證號碼郵政編碼電話傳真廣告制作單位其他說明全部證明文件目錄( 證明文件附后) 出證者出證日期證明文號證明提要計劃發(fā)布媒介( 列出媒介名稱): 廣告制作文稿、畫面說明( 本頁不夠可另附頁) 初審意見: 日期: 經(jīng)審查合格的廣告作品文字內(nèi)容及樣件( 樣稿粘貼, 樣片、樣帶另附): 終審意見: 審查機關(guān)簽章: 日期: 廣告審查批準(zhǔn)文號有效期自年月日至年月日止異地廣告審查機關(guān)意見: 異地廣告審查機關(guān)簽章: 日期: 異地廣告審查批準(zhǔn)文號異地計劃發(fā)布媒介( 列出媒介名稱): 經(jīng)辦人情況姓名身份證號碼駐地住址聯(lián)系電話( 傳真) 知識改變命運4 / 4

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