中國結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南版

1、中國結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南（2018版）結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移? 肝臟是結(jié)直腸癌血行轉(zhuǎn)移最主要的靶器官? 有 結(jié)直腸癌患者在確診時(shí)即合并有肝轉(zhuǎn)移。? 另 的患者將在結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。? 其中絕大多數(shù)（ ） 的肝轉(zhuǎn)移灶初始無法獲得根治性切除。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預(yù)后結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預(yù)后? 未經(jīng)治療的肝轉(zhuǎn)移患者中位生存時(shí)間僅 . 個(gè)月，無法切除患者的 年生存率低于 。? 肝轉(zhuǎn)移灶能完全切除或可以達(dá)到無疾病證據(jù)（ ，）狀態(tài)患者的中位生存時(shí)間為 .個(gè)月， 年生存率可達(dá) 。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的分類結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的分類? 同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移（ ） 是指結(jié)直腸癌確診前或確診時(shí)發(fā)現(xiàn)的肝轉(zhuǎn)移。

2、? 結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移稱為異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移（ ）。結(jié)直腸癌確診時(shí)肝轉(zhuǎn)移的診斷常規(guī)結(jié)直腸癌確診時(shí)肝轉(zhuǎn)移的診斷常規(guī)? 對(duì)已確診結(jié)直腸癌的患者，除血清 、19-9 檢查、病理學(xué)分期評(píng)估外，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肝臟超聲和增強(qiáng)腹部 等影像學(xué)檢查篩選及診斷肝臟轉(zhuǎn)移瘤。對(duì)于超聲或 影像學(xué)檢查高度懷疑但不能確診的患者可加行血清、肝臟超聲造影和肝臟 平掃及增強(qiáng)檢查（ 類證據(jù)， 級(jí)推薦）。? 臨床有需要時(shí)可行肝臟細(xì)胞特異性造影劑增強(qiáng) 檢查。? 檢查不作為常規(guī)推薦，可在病情需要時(shí)酌情應(yīng)用（ 類證據(jù)， 級(jí)推薦）。結(jié)直腸癌確診時(shí)肝轉(zhuǎn)移的診斷常規(guī)結(jié)直腸癌確診時(shí)肝轉(zhuǎn)移的診斷常規(guī)? 肝轉(zhuǎn)移灶的經(jīng)皮針穿刺活組織檢查僅限于病情需要時(shí)

3、應(yīng)用 。? 結(jié)直腸癌手術(shù)中必須常規(guī)探查肝臟以進(jìn)一步排除肝轉(zhuǎn)移的可能，對(duì)可疑的肝臟結(jié)節(jié)可考慮術(shù)中活組織檢查（ 類證據(jù)， 級(jí)推薦）。結(jié)直腸癌根治術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的監(jiān)測(cè)結(jié)直腸癌根治術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的監(jiān)測(cè)? （） 每 個(gè)月進(jìn)行 次病史詢問、體格檢查和肝臟超聲檢查，持續(xù) 年，以后每 個(gè)月 次直至滿年， 年后每年 次。? （） 每 個(gè)月檢測(cè) 次血清 、- 等適當(dāng)?shù)哪[瘤標(biāo)志物，持續(xù) 年，以后每 個(gè)月 次直至滿 年 （ 類證據(jù)， 級(jí)推薦）， 年后每年 次。結(jié)直腸癌根治術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的監(jiān)測(cè)結(jié)直腸癌根治術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的監(jiān)測(cè)? （ ） 期和期的結(jié)直腸癌患者，建議每年進(jìn)行 次胸、腹、盆腔增強(qiáng) 掃描，共 年（ 類證據(jù)， 級(jí)推薦），以后每

4、年 次。 對(duì)于超聲或 影像學(xué)檢查高度懷疑肝轉(zhuǎn)移瘤但不能確診的患者應(yīng)加行肝臟 等檢查，并建議在隨訪過程保持影像學(xué)檢查方法的一致性。 掃描檢查不作常規(guī)推薦。結(jié)直腸癌根治術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的監(jiān)測(cè)結(jié)直腸癌根治術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的監(jiān)測(cè)? （） 術(shù)后 年內(nèi)應(yīng)進(jìn)行電子結(jié)腸鏡檢查，若發(fā)現(xiàn)異常，需在 年內(nèi)復(fù)查 ；否則術(shù)后第 年復(fù)查， 以后每 年 次。 如果患者發(fā)病年齡 歲則應(yīng)適當(dāng)增加電子結(jié)腸鏡的檢查頻度。 對(duì)于結(jié)直腸癌根治術(shù)前因梗阻等原因無法行全結(jié)腸鏡檢查的患者，應(yīng)在術(shù)后 個(gè)月內(nèi)完成首次電子結(jié)腸鏡檢查（ 類證據(jù)， 級(jí)推薦）。結(jié)直腸癌及其肝轉(zhuǎn)移的相關(guān)基因檢測(cè)結(jié)直腸癌及其肝轉(zhuǎn)移的相關(guān)基因檢測(cè)? 檢測(cè)? 檢測(cè)? 錯(cuò)配修復(fù)基因（ ，）

5、 微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（ ， ） 檢測(cè)? 檢測(cè)? 結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶的基因狀態(tài)大多無差別 ，對(duì)于無法獲取腫瘤組織進(jìn)行檢測(cè)時(shí)可考慮液態(tài)活組織檢查技術(shù)。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預(yù)防結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預(yù)防1. 根治性手術(shù)是迄今為止結(jié)直腸癌最有效的治愈方法，也是預(yù)防肝轉(zhuǎn)移發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。? （） 結(jié)腸癌根治性手術(shù)范圍包括腫瘤全部及其兩端足夠腸段和周圍可能被浸潤(rùn)的組織和器官以及相關(guān)系膜、主要供應(yīng)血管和淋巴引流區(qū)，具體手術(shù)方式依照腫瘤部位不同而異，但均應(yīng)遵循完整結(jié)腸系膜切除（ ） 原則。? （） 直腸癌根治性手術(shù)范圍應(yīng)包括腫瘤全部及其兩端足夠腸段、周圍可能被浸潤(rùn)的組織和器官以及相關(guān)的腸系膜和淋巴結(jié)。 直腸中下段的腫

6、瘤應(yīng)遵循全直腸系膜切除（ ）原則。? （） 術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在切除范圍外的可疑淋巴結(jié)， 應(yīng)進(jìn)行術(shù)中活組織檢查或切除。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預(yù)防結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預(yù)防2. 結(jié)直腸癌確診時(shí)無肝轉(zhuǎn)移（ 及其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移） 的新輔助治療? 2.1中低位直腸癌的新輔助治療（ 注：高位直腸癌即腫瘤下緣距肛緣 ，其新輔助治療參照結(jié)腸癌。）?（） 聯(lián)合放化療或放療：建議術(shù)前診斷為 期及以上?；蛉魏?分期但淋巴結(jié)陽性的直腸癌，在不伴有明顯出血、梗阻癥狀、無穿孔以及其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況時(shí)應(yīng)用。中低位直腸癌的新輔助治療中低位直腸癌的新輔助治療? 聯(lián)合放化療：總劑量 的放療， 采用常規(guī)分割劑量（ 通常每周 ，共 周），并應(yīng)用以 ?氟尿

7、嘧啶（ ?， ?） 或卡培他濱為主的化療。 放化療治療結(jié)束后 周行直腸癌根治性手術(shù) （ 類證據(jù)， 級(jí)推薦）。 放療作用于局部使腫瘤降期甚至緩解，化療可在術(shù)前殺滅“ 微轉(zhuǎn)移灶” 預(yù)防腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，還能提高放療的敏感性 。中低位直腸癌的新輔助治療中低位直腸癌的新輔助治療? 單純短程放療：也可考慮直腸癌腫瘤部位及淋巴引流區(qū)短程（ ） 總劑量 的放療，并于放療后 周內(nèi)行根治性手術(shù)。 短程放療較聯(lián)合放化療更少出現(xiàn)急性的不良反應(yīng)。 但短程放療不能使腫瘤降期，更適合于可手術(shù)切除的期或期直腸癌。 短程放療后再手術(shù)的晚期并發(fā)癥發(fā)生率較高，應(yīng)予以重視（ 類證據(jù)，級(jí)推薦）。中低位直腸癌的新輔助治療? （） 肝動(dòng)脈和

8、腫瘤區(qū)域動(dòng)脈聯(lián)合灌注化療：對(duì)于術(shù)前分期為期，且不伴有出血、梗阻癥狀或無穿孔的患者，在有條件的單位可考慮應(yīng)用。 ?（ 或其前體藥物） 并可聯(lián)合奧沙利鉑，經(jīng)肝動(dòng)脈、腫瘤區(qū)域動(dòng)脈分別灌注，化療后 施行根治性切除術(shù)。 目前的臨床研究結(jié)果表明：該方案雖不能使腫瘤明顯降期，但對(duì) 期結(jié)直腸癌患者有預(yù)防肝轉(zhuǎn)移的作用。 建議在有條件的單位開展，不作為常規(guī)推薦。結(jié)直腸癌確診時(shí)無肝轉(zhuǎn)移（結(jié)直腸癌確診時(shí)無肝轉(zhuǎn)移（ 及其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）及其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移） 的的新輔助治療新輔助治療? 2.2 結(jié)腸癌的新輔助治療：結(jié)腸癌的新輔助治療尚無明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)于術(shù)前判斷為 期的患者可考慮肝動(dòng)脈和腫瘤區(qū)域動(dòng)脈聯(lián)合灌注化療， 以減少肝

9、轉(zhuǎn)移的發(fā)生 ，不作常規(guī)推薦。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預(yù)防結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預(yù)防3.無轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌患者術(shù)中門靜脈化療、腹腔化療：? 對(duì)于無轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌患者，術(shù)中行門靜脈化療、腹腔化療目前有了一些令人鼓舞的數(shù)據(jù)，如能聯(lián)合術(shù)后輔助化療，將可以減少肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生 。 但這一結(jié)果仍需進(jìn)一步臨床研究結(jié)果證實(shí)，故不作為常規(guī)手段推薦，臨床研究可關(guān)注。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預(yù)防結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預(yù)防4. 非轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者根治術(shù)后的輔助治療? （ ） 術(shù)后輔助化療對(duì)于 期結(jié)腸癌， 能延長(zhǎng)年無病生存率及總體生存率 。 因此，上述結(jié)腸癌患者在手術(shù)治療后應(yīng)進(jìn)行 個(gè)月的輔助化療，可選擇的治療方案有： ， ，? 或卡培他濱單藥（ 類證據(jù)，

10、 級(jí)推薦）。非轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者根治術(shù)后非轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者根治術(shù)后的輔助治療的輔助治療（2）期不存在非轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者根治術(shù)后非轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者根治術(shù)后的輔助治療的輔助治療轉(zhuǎn)移高危因素的結(jié)直腸癌患者，術(shù)后兩藥聯(lián)合的輔助化療在許多臨床研究中未見到明顯的效果，故建議接受臨床觀察和隨訪（ 類證據(jù)， 級(jí)推薦）， 或建議氟尿嘧啶單藥治療（ 患者除外）。 但對(duì)于高危期患者 期、組織分化差（ ? 患者除外）、腫瘤周圍淋巴管神經(jīng)侵犯、腸梗阻、或 期伴有局部穿孔、切緣不確定或陽性、淋巴結(jié)活組織檢查數(shù)目 枚 應(yīng)予以輔助化療，方案參照 期患者（ 類證據(jù)，級(jí)推薦）。非轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者根治術(shù)后非轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患

11、者根治術(shù)后的輔助治療的輔助治療? （） 期及以上和任何 分期但淋巴結(jié)陽性的中低位直腸癌患者如術(shù)前沒有進(jìn)行放化療，術(shù)后輔助化療和放化療能提高 年無病生存率及降低局部復(fù)發(fā)率。 但對(duì)于能否減少直腸癌肝轉(zhuǎn)移方面的研究有限，和輔助化療的結(jié)合方式也需更多臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。 術(shù)前接受過放療或聯(lián)合放化療的患者，術(shù)后也應(yīng)接受輔助治療， 但尚無充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷與治療中的作用在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷與治療中的作用? 對(duì)于腫瘤性疾病， 治療模式是有效的手段 。 因此，建議結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者進(jìn)入 治療模式 （ 類證據(jù)， 級(jí)推薦）。 結(jié)直腸癌的 以患者為中心，成員應(yīng)包括結(jié)直腸外科、肝外科、腫瘤內(nèi)科、放療

12、科、放射和超聲影像科及其他相關(guān)專業(yè)有一定資質(zhì)的醫(yī)師。 在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷與治療中的作用在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷與治療中的作用? 可以減少個(gè)體醫(yī)師做出的不完善決策 ，其重要作用還包括：? （） 更精確的疾病分期 。? （） 較少的治療混亂和延誤。? （） 更個(gè)性化的評(píng)估體系和治療。? （） 更好的治療銜接 。? （） 更高的生命質(zhì)量 。? （） 最佳的臨床和生存獲益。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)及其他毀損治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)及其他毀損治療. 手術(shù)治療? 手術(shù)完全切除肝轉(zhuǎn)移灶仍是目前能治愈結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的最佳方法。 故符合條件的患者均應(yīng)在適當(dāng)時(shí)候接受手術(shù)治療。 部分最初肝轉(zhuǎn)移灶無法切除的患者經(jīng)治療后

13、轉(zhuǎn)化為可切除病灶時(shí)也應(yīng)適時(shí)接受手術(shù)治療。手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證? （ ） 適應(yīng)證：是否適合手術(shù)切除的標(biāo)準(zhǔn)一直在演變，但主要應(yīng)從以下 方面來判斷（ 類證據(jù)， 級(jí)推薦）：? 結(jié)直腸癌原發(fā)灶能夠或已經(jīng)根治性切除。? 根據(jù)肝臟解剖學(xué)基礎(chǔ)和病灶范圍，肝轉(zhuǎn)移灶可完全（ ） 切除，且要求保留足夠的功能性肝組織（ 剩余肝臟容積 ，采用三維 、 數(shù)字成像技術(shù)等有助于評(píng)估剩余肝臟體積 ）。? 患者全身狀況允許，沒有不可切除或毀損的肝外轉(zhuǎn)移病變，或僅為肺部結(jié)節(jié)性病灶，但不影響肝轉(zhuǎn)移灶切除決策的患者。手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證? 隨著技術(shù)的進(jìn)步，肝轉(zhuǎn)移灶的大小、數(shù)目、部位、分布等已不再是影響判

14、斷結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者是否適宜手術(shù)的單一決定因素。? 另外，當(dāng)前的文獻(xiàn)資料已將切緣不足 、可切除的肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 、可切除的肝外轉(zhuǎn)移病灶（ 包括肺、腹腔） 等也納入了適宜手術(shù)切除的范疇（ 類證據(jù)， 級(jí)推薦）。手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證? （） 禁忌證（ 類證據(jù)， 級(jí)推薦）：? 結(jié)直腸癌原發(fā)灶不能獲得根治性切除。? 出現(xiàn)不能切除的肝外轉(zhuǎn)移。? 預(yù)計(jì)術(shù)后剩余肝臟容積不夠。? 患者全身狀況不能耐受手術(shù)。結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療? （） 結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶一期同步切除：在肝轉(zhuǎn)移灶小且多位于周邊或局限于半肝， 肝切除量，肝門部淋巴結(jié)、腹腔或其他遠(yuǎn)

15、處轉(zhuǎn)移均可手術(shù)切除的患者可建議一期同步切除 。 有研究者認(rèn)為：一期同步切除肝轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)結(jié)直腸癌病灶手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率可能高于二期分階段手術(shù)。 故患者的選擇應(yīng)較為慎重，尤其是需要在兩切口下完成的同步手術(shù)。? 急診手術(shù)由于缺少完備的術(shù)前檢查資料和較高的感染發(fā)生機(jī)會(huì)，因此不推薦原發(fā)結(jié)直腸癌和肝臟轉(zhuǎn)移病灶一期同步切除（ 類證據(jù)， 級(jí)推薦）。結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療? （） 結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶二期分階段切除：術(shù)前評(píng)估不能滿足一期同步切除條件的患者，可以先行手術(shù)切除結(jié)直腸癌原發(fā)病灶，二期分階段切除肝轉(zhuǎn)移灶， 時(shí)機(jī)選擇在結(jié)直腸癌根治術(shù)后 周；若在肝轉(zhuǎn)移灶

16、手術(shù)前進(jìn)行系統(tǒng)性治療，肝轉(zhuǎn)移灶的切除可延至原發(fā)灶切除后 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行。 可根治的復(fù)發(fā)性結(jié)直腸癌伴有可切除肝轉(zhuǎn)移灶的治療按結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移處理，但傾向于進(jìn)行二期分階段切除肝轉(zhuǎn)移灶。結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療? 先切除肝轉(zhuǎn)移灶、再切除結(jié)直腸原發(fā)灶的“ 肝優(yōu)先模式”（ ）也已開展應(yīng)用 ，其手術(shù)的并發(fā)癥、死亡率和 年生存率均與傳統(tǒng)模式的二期分階段切除相同 （ 類證據(jù)， 級(jí)推薦）。結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療? 既往結(jié)直腸原發(fā)灶為根治性切除且不伴有原發(fā)灶復(fù)發(fā)，肝轉(zhuǎn)移灶能完全切除且肝切除量（ 無肝硬化者），應(yīng)予以手

17、術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶，也可考慮先行新輔助治療（ 類證據(jù)， 級(jí)推薦）。? 診斷結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移應(yīng)當(dāng)有兩項(xiàng)以上的影像學(xué)檢查依據(jù)，包括肝臟超聲、增強(qiáng) 及 等，必要時(shí)可結(jié)合 掃描檢查以確定病變的范圍和有無肝外轉(zhuǎn)移，從而避免不必要的手術(shù)治療 。肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)方式的選擇肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)方式的選擇? （ ） 肝轉(zhuǎn)移灶切除后至少保留 根肝靜脈中的 根且剩余肝臟容積（ 同時(shí)性肝切除） 或（ 異時(shí)性肝切除）。 轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)切除應(yīng)符合 原則，切緣至少 。? （） 如是局限于左半肝或右半肝的較大肝轉(zhuǎn)移灶且無肝硬化患者，可行規(guī)則的半肝切除術(shù)。? （） 建議肝轉(zhuǎn)移手術(shù)時(shí)采用術(shù)中超聲檢查，有助于發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)檢查未能診斷的肝

18、轉(zhuǎn)移病灶。肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)方式的選擇肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)方式的選擇? （ ） 應(yīng)用門靜脈選擇性的栓塞（ ） 或結(jié)扎（ ） 治療，可使肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后預(yù)期剩余肝臟代償性增大，增加手術(shù)切除的可能。 此方法被用于預(yù)計(jì)手術(shù)切除后剩余肝臟體積的肝轉(zhuǎn)移患者。對(duì)于剩余肝臟體積在 ，并且接受了強(qiáng)烈化療而有肝實(shí)質(zhì)損傷的患者， 同樣也可從中獲益（ 類證據(jù)， 級(jí)推薦）。? （） 聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù) （ ） 可使剩余肝臟的體積在較短時(shí)間內(nèi)明顯增大而獲得更多二期肝切除的機(jī)會(huì) 。 但此手術(shù)復(fù)雜，并發(fā)癥及死亡率均高于傳統(tǒng)肝切除術(shù) 。 故建議在嚴(yán)格選擇的患者中由經(jīng)驗(yàn)豐富的肝臟外科醫(yī)師施行手術(shù) 。肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后復(fù)發(fā)和

19、肝外轉(zhuǎn)移灶的切除肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后復(fù)發(fā)和肝外轉(zhuǎn)移灶的切除? 在全身狀況和肝臟條件允許的情況下，對(duì)于可切除的肝轉(zhuǎn)移灶術(shù)后復(fù)發(fā)病灶，可進(jìn)行二次、三次甚至多次的肝轉(zhuǎn)移灶切除，文獻(xiàn)報(bào)道顯示其手術(shù)并發(fā)癥和死亡率并不高于第一次肝轉(zhuǎn)移灶的切除，而且可獲得相同的術(shù)后生存率（ 類證據(jù)，級(jí)推薦）。? 在患者全身狀況允許時(shí)，如果肺 和腹腔等的肝外轉(zhuǎn)移病灶可完全切除，也應(yīng)進(jìn)行同步或分階段切除（ 類證據(jù)， 級(jí)推薦）結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)及其他毀損治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)及其他毀損治療2.可以達(dá)到 狀態(tài)的腫瘤局部毀損治療? 除了手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶外， 有些治療手段（ 如射頻消融和放射治療） 也能使病灶發(fā)生徹底毀損，所以對(duì)于

20、手術(shù)切除難度較大的個(gè)別肝轉(zhuǎn)移灶應(yīng)積極聯(lián)合此類手段，以使更多的患者有機(jī)會(huì)達(dá)到 狀態(tài)，提高 年生存率?？蛇_(dá)到可達(dá)到 狀態(tài)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的新輔助及輔狀態(tài)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的新輔助及輔助治療助治療.新輔助治療。對(duì)可達(dá)到 的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者可考慮進(jìn)行新輔助治療，主要基于以下幾方面原因：? （）新輔助化療提供了“窗口期”，觀察有無新的無法切除的轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)，減少?zèng)]有必要的手術(shù) 。? （） 新輔助治療可增加 手術(shù)的機(jī)會(huì)，增加術(shù)后剩余肝臟體積 。? （） 新輔助化療可作為評(píng)價(jià)化療方案敏感性的依據(jù)，指導(dǎo)術(shù)后化療方案的選擇 。? （） 新輔助化療的療效，可作為患者預(yù)后評(píng)估的一個(gè)指標(biāo) 。? （） 新輔助化療結(jié)合輔助化療

21、，可能改善接受治愈性手術(shù)患者的預(yù)后 。新輔助治療在應(yīng)用時(shí)也應(yīng)關(guān)注如下情況可能新輔助治療在應(yīng)用時(shí)也應(yīng)關(guān)注如下情況可能? （） 化療可能會(huì)造成肝臟損傷：如與奧沙利鉑治療相關(guān)的肝臟血管性病變；與伊立替康治療相關(guān)的非酒精性脂肪肝等 ，這些損害均可能增加肝切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率 。? （ ） 影像學(xué)檢查顯示消失的轉(zhuǎn)移灶仍應(yīng)切除 ，但術(shù)者無法在術(shù)中給予肝臟轉(zhuǎn)移灶精確定位 。? （） 轉(zhuǎn)移灶進(jìn)展致使無法達(dá)到 。結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移的新輔助治療結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移的新輔助治療? 在原發(fā)灶無出血、梗阻癥狀或無穿孔時(shí)，除肝轉(zhuǎn)移灶在技術(shù)上切除容易且不存在不良預(yù)后因素的患者 如臨床危險(xiǎn)評(píng)分（ ， ） 分 外，

22、可考慮應(yīng)用新輔助治療 （ 類證據(jù)， 級(jí)推薦），尤其是肝轉(zhuǎn)移灶體積較大、轉(zhuǎn)移灶數(shù)量較多或原發(fā)灶淋巴結(jié)可疑存在轉(zhuǎn)移的患者。結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移的新輔助治療結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移的新輔助治療? 系統(tǒng)性化療的方案包括、 、 或 ，可否聯(lián)合分子靶向治療目前仍有爭(zhēng)議 ，同時(shí)也可以考慮聯(lián)合肝動(dòng)脈灌注化療 （HAI）。? 為減少化療對(duì)肝臟手術(shù)的不利影響，新輔助化療原則上不超過 個(gè)周期（ 證據(jù)， 級(jí)推薦），一般建議 個(gè)月內(nèi)完成并進(jìn)行手術(shù)。結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的新輔助治療結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的新輔助治療? 原發(fā)灶切除術(shù)后未接受過化療的患者，或發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移 個(gè)月前已完成化療的患者，可采用新輔助治療（

23、方法同上），時(shí)間 個(gè)月（類證據(jù)， 級(jí)推薦）。? 肝轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)前 個(gè)月內(nèi)接受過化療的患者，一般認(rèn)為新輔助化療作用可能較為有限，宜考慮直接切除肝轉(zhuǎn)移灶，繼而行術(shù)后輔助治療 （ 類證據(jù)， 級(jí)推薦）。 也可考慮術(shù)前聯(lián)合 。肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后的輔助治療肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后的輔助治療? 建議肝轉(zhuǎn)移灶完全切除的患者接受術(shù)后輔助化療、 ，特別是沒有進(jìn)行過術(shù)前化療及輔助化療的患者，推薦手術(shù)前后的化療時(shí)間總長(zhǎng) 個(gè)月（ 類證 據(jù)， 級(jí) 推 薦）， 也 可 考 慮 同時(shí) 聯(lián) 合 。 經(jīng)過術(shù)前化療（ 包括聯(lián)合分子靶向藥物） 證實(shí)有效的方案， 術(shù)后如無禁忌應(yīng)該作為首選的輔助治療方案。無法達(dá)到無法達(dá)到 狀態(tài)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的綜合治療

24、狀態(tài)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的綜合治療? 對(duì)于無法達(dá)到 的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的綜合治療包括系統(tǒng)性化療和介入化療、分子靶向治療以及針對(duì)肝臟病灶的局部治療如射頻消融、無水酒精注射、放射治療等，治療方案的選擇應(yīng)基于對(duì)患者治療前的精確評(píng)估。? 部分初診無法達(dá)到 的肝轉(zhuǎn)移患者，經(jīng)過系統(tǒng)的綜合治療后可轉(zhuǎn)為適宜手術(shù)切除或達(dá)到 。 該類患者術(shù)后 年生存率與初始肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除患者相似。 此類患者應(yīng)當(dāng)采取較為積極的誘導(dǎo)方案，應(yīng)用有效的強(qiáng)烈化療，并考慮聯(lián)合 及分子靶向藥物治療。無法達(dá)到無法達(dá)到 狀態(tài)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的綜合治療狀態(tài)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的綜合治療? 對(duì)于肝轉(zhuǎn)移灶始終無法達(dá)到 的患者，綜合治療也可明顯延長(zhǎng)中位生存時(shí)間，控制疾

25、病快速進(jìn)展，明顯改善生命質(zhì)量 。 因此，積極的綜合治療對(duì)于適合強(qiáng)烈治療的晚期結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者同樣意義重大。結(jié)直腸癌確診時(shí)合并無法達(dá)到結(jié)直腸癌確診時(shí)合并無法達(dá)到 的肝轉(zhuǎn)移的肝轉(zhuǎn)移（） 結(jié)直腸癌原發(fā)灶存在出血、梗阻癥狀或穿孔時(shí)，應(yīng)先行切除結(jié)直腸癌原發(fā)病灶，繼而進(jìn)行系統(tǒng)性化療（ 或加用 ），可聯(lián)合應(yīng)用分子靶向治療（ 類證據(jù)， 級(jí)推薦）。 治療后每 周進(jìn)行肝臟超聲和 增強(qiáng)掃描檢查并依據(jù) 標(biāo)準(zhǔn)予以評(píng)估。臨床重大決策時(shí)建議 平掃及增強(qiáng)掃描。如果肝轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)變成可切除或有望 時(shí)，即予以手術(shù)治療或手術(shù)聯(lián)合其他腫瘤局部毀損手段； 如果肝轉(zhuǎn)移灶仍不能達(dá)到 ， 則繼續(xù)進(jìn)行綜合治療 。結(jié)直腸癌確診時(shí)合并無法達(dá)到結(jié)直腸

26、癌確診時(shí)合并無法達(dá)到 的肝轉(zhuǎn)移的肝轉(zhuǎn)移（） 結(jié)直腸癌原發(fā)灶無出血、梗阻癥狀或無穿孔時(shí)可以行系統(tǒng)性化療（ 或加用 ），并可聯(lián)用分子靶向治療 （ 類證據(jù)， 級(jí)推薦）。 每 周評(píng)估 次， 如果轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)化成可切除或有望 時(shí)，即手術(shù)治療（ 一期同步切除或分階段切除原發(fā)病灶和肝轉(zhuǎn)移灶） 或手術(shù)聯(lián)合其他腫瘤局部毀損手段；如果肝轉(zhuǎn)移灶仍不能達(dá)到 ， 則視具體情況手術(shù)切除結(jié)直腸癌原發(fā)病灶，術(shù)后繼續(xù)對(duì)肝轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行綜合治療。結(jié)直腸癌確診時(shí)合并無法達(dá)到結(jié)直腸癌確診時(shí)合并無法達(dá)到 的肝轉(zhuǎn)移的肝轉(zhuǎn)移? 此類患者也可選擇先行切除結(jié)直腸癌的原發(fā)病灶，繼而進(jìn)一步治療，具體方案同上。 但是，對(duì)于結(jié)直腸癌原發(fā)灶無出血、梗阻癥狀或無穿孔時(shí)合并始終無法達(dá)到 肝轉(zhuǎn)移灶患者是否應(yīng)該切除原發(fā)灶目前仍有爭(zhēng)議 。結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生的無法達(dá)到結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生的無法達(dá)到 的肝轉(zhuǎn)移的肝轉(zhuǎn)移? （） 采用 ? （ 或卡培他濱） 聯(lián)合奧沙利鉑或伊立替康作為一線化療 。 并可加用分子