子癇前期病例學(xué)習(xí)

1、子癇-子癇前期病例學(xué)習(xí)病例1. ××,35歲, G2P1，12年前順產(chǎn)一女孩，健在。本次妊娠不正規(guī)產(chǎn)檢3次。181/7周在某院產(chǎn)檢，測BP120/80mmHg，HR 82次/分，浮腫（），Hb116g，尿蛋白（）。EKG正常，無不適。32周出現(xiàn)下肢浮腫，休息后無消退，漸加劇至全身水腫。352/7周因“少量陰道出血1小時”至某醫(yī)院就診，未及宮縮，宮口未開，B超示：單胎、臀位，前壁胎盤；血常規(guī)：HCT 35.5%，余無異常。未測尿常規(guī)及血壓，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院就診，但未遵醫(yī)囑。孕366/7周感納差，時有頭暈，夜間睡覺需抬高頭部。次日夜間出現(xiàn)咳嗽，無明顯咳痰及氣急。23：00陰道流水

2、伴輕微腹痛，入睡差，未就診。孕372/7周7：00無明顯誘因突然抽搐倒地，牙關(guān)緊閉、雙眼上翻、呼之不應(yīng)，持續(xù)5分鐘后清醒，家屬即叫救護車送往某醫(yī)院。7：50到達該院急診室再次抽搐，隨后呈嗜睡狀態(tài)，BP166/101mmHg，HR 120次/分，呼之不應(yīng)，未及明顯宮縮。予安定10mg靜推，25硫酸鎂20ml5GS100ml快速滴注，25硫酸鎂20ml5GS500ml靜滴。8：15眼科會診示：雙側(cè)瞳孔等大等圓約2mm，眼底動脈硬化I級。內(nèi)科會診予20甘露醇125ml靜滴。8：30第三次抽搐，再予安定10mg、速尿20mg靜推，擬“產(chǎn)前子癇”收入產(chǎn)房。入院查體：T 36.6，P 140次/分，R 2

3、0次/分，BP 160/90mmHg，神志不清，煩躁，呼之不應(yīng)，全身浮腫，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對光反射存在，心率140次/分，二肺（）， 雙膝反射存在，浮腫（+）。宮高36cm，腹圍100cm，胎心140次/分， LOA，宮縮弱，20-25/5-6，宮口未開，先露頭-2，胎膜已破，羊水清。尿常規(guī)：尿蛋白（+）；心電圖示竇性心動過速。入院后即改用25硫酸鎂30ml5GS 500ml及硝酸甘油20mg靜滴，嗎啡0.01皮下注射，速尿20mg及西地蘭0.4mg靜推等治療后病情稍穩(wěn)定。10：31神清，仍較煩躁，BP 157/101mmHg，尿量1250ml。B超示頭位，雙頂徑88mm。14：55

4、在連硬麻下行剖宮產(chǎn)及輸卵管結(jié)扎術(shù)，15：05娩出一男嬰，體重2850g，Apgar評分4-3-9，予氣管插管，加壓吸氧等處理后轉(zhuǎn)兒科醫(yī)院。手術(shù)順利，術(shù)中見腹水500 ml，羊水600ml，色清，出血200ml，BP 130140/80-90mmHg，HR 100次/分，輸液450ml，尿量150ml，術(shù)后安返病房，予抗炎、促宮縮，以及25硫酸鎂20ml利多卡因1mg雙側(cè)臀部肌注等治療，BP 138/85mmHg，P 110次/分。19：20訴右上肢疼痛，BP 155/100mmHg，予心痛定10mg舌下含服。20：06 BP 165/110mmHg，P 129次/分，予速尿20mg靜推，硝酸甘

5、油20mg+5GS 500ml靜滴（78滴/分）。21：06神清，煩躁不安，BP 167/121mmHg，P 148次/分，予安定10mg靜推。 21：13出現(xiàn)抽搐，神志不清，口吐白沫，抽搐持續(xù)60秒后停止，測BP 170/120mmHg、HR 140次/分, 1分鐘后出現(xiàn)面色蒼白，四肢發(fā)紫， 血壓、心率驟降，立即停用硝酸甘油，血壓、心率分別低至B52/25mmHg、24次/分，予胸外心臟按壓、氣管插管、腎上腺素1支靜推、多巴胺靜滴等治療。21：35深昏迷，BP 72/53mmHg，HR 164次/分，R 15次/分,考慮心源性休克。23：50全院大會診。5日0：07對口危重中心產(chǎn)科及ICU主

6、任到場會診，BP 88/68mmHg，HR 143次/分，R 13次/分，予去甲腎上腺素21mg+5%GS 50ml靜滴（1-2ml/h）及多巴胺10支、白蛋白、代血漿500ml靜滴。9：30化驗報告：總蛋白 52g/L，白蛋白 25g/L，LDH 1949 U/L，UA 658 ummol/L。某院心內(nèi)科主任會診考慮心衰、低蛋白血癥，予多巴胺10支、阿拉明、白蛋白、地塞米松、速尿等治療，后一直予多巴胺（逐漸增加劑量及滴速）、去甲腎上腺素及白蛋白等治療，仍深昏迷，血壓維持在100-126/58-90mmHg，HR 100-130次/分。7日某院ICU主任會診后囑改用去甲腎上腺素4mg生理鹽水5

7、0ml滴泵5ml/h維持，后逐漸增加滴速至10ml/h。15：28胸片示：左側(cè)膈頂模糊，左側(cè)肋膈角模糊，少許胸腔積液可能。8-9日持續(xù)深昏迷，雙側(cè)瞳孔散大、固定，對光反射消失。輔助檢查：Fbg 10.10g/L，PT 16.2s，APTT 39.8s，INR 1.26。10日2：55 BP 75/30mmHg，SPO2 85%，調(diào)整藥物滴速后無好轉(zhuǎn)。8：25 BP 57/19mmHg，HR 70-95次/分，SPO2 59%，呼吸機維持中，瞳孔散大，刺激無反應(yīng)。8：35血壓、心率為零，予心三聯(lián)及胸外心臟按壓等搶救無效，心電圖呈一直線。9：05宣告死亡。 家屬拒絕尸解。死亡診斷：子癇（產(chǎn)前、產(chǎn)后

8、），心衰（糾正：心源性休克），多臟器功能衰竭 存在問題和討論意見1. 孕期不正規(guī)產(chǎn)檢3次，自我保健意識差，出現(xiàn)異常后未及時就診，直至在家中發(fā)生抽搐才送院，延誤了搶救最佳時機。2. 首診醫(yī)院門診檢查不規(guī)范，352/7，未測血壓及驗?zāi)颍晦D(zhuǎn)診不規(guī)范：讓患者自行轉(zhuǎn)診上級醫(yī)療機構(gòu)，也未追蹤其轉(zhuǎn)診情況。3. 搶救過程中的問題：1）入院時已發(fā)生兩次抽搐，但術(shù)前硫酸鎂用量不足，未能很好的控制血壓；2）術(shù)后雖繼續(xù)給予硫酸鎂、硝酸甘油解痙、降壓，但劑量和滴速均不夠，血壓控制效果不好也未及時調(diào)整用量，導(dǎo)致術(shù)后6小時再次發(fā)生抽搐，加重病情；3）已出現(xiàn)抽搐、煩躁等腦水腫表現(xiàn)，但鎮(zhèn)靜、脫水力度不夠，僅給予安定、速尿靜推，

9、未用甘露醇、冬眠合劑或安定靜滴維持加強治療；4）低蛋白血癥未及時給予糾正。病例2：孕5月，子癇，終止妊娠患者35歲，.G3P1，孕5月，于2010年底某日晨5：54因“嘔血一口，淡紅色”急診入院，該孕婦于入院前1小時嘔血一口，淡紅色，量少，無胃內(nèi)容物，無腹痛，無咳嗽，無胸悶、胸痛，無發(fā)熱。末次月經(jīng)不詳。今年9月份回老家檢查一次（具體情況不詳），后未行任何檢查。平素體健，無高血壓病史及家屬史，無外傷史。現(xiàn)有一男，15歲，體健，老家平產(chǎn)，孕產(chǎn)期無異常。入院查體T：37.4度， P：124次/分，R：30次/分，BP：213/117mmHg，在血壓測量過程中突發(fā)四肢抽搐一次。6：00內(nèi)科接診患者意識

10、不清，口吐白沫，雙瞳孔等大，對光反射遲鈍，球結(jié)膜水腫，查體不合作，四肢亂動，病理檢查不合作，考慮癲癇？子癇？高血壓??？即予安定5毫克靜推，安定10毫克靜滴。婦產(chǎn)科接診患者煩躁，查體：兩肺呼吸音清，腹圓隆，宮高臍平，急查尿常規(guī)提示蛋白（+），B超：單胎頭位，BPD53mm。硫酸鎂16毫升靜推，硫酸鎂30mL靜滴，同時完善實驗室檢查，急請眼科、神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科會診。建議頭顱CT、胸部CT，并給予非那根25毫克，氯丙嗪25毫克，哌替定50毫克靜滴，拉貝洛爾100 mg，硝酸甘油10毫克，甘露醇250毫升靜滴。急診頭顱CT，胸部CT。10：00報告：頭顱CT：未見異常，胸部CT：胸腔積液。10:30急

11、診全麻下行剖宮產(chǎn)取胎術(shù)，娩一死嬰，體重450克，手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血250mL，術(shù)中見宮體前后壁多個直徑3-4CM肌瘤，近切口處肌瘤剜除一枚。術(shù)中欣母沛兩支，加強宮縮。術(shù)后產(chǎn)婦病情平穩(wěn)，血壓150/100HHMG，心率78次/分，入ICU，抗感染、促宮縮、繼續(xù)解痙降壓治療，觀察生命體征。三日后轉(zhuǎn)心內(nèi)科病房。出院診斷：G3P1，孕5月，剖宮取胎術(shù)后， 早發(fā)型子癇，妊娠合并多發(fā)子宮肌瘤 討論：1. 終止妊娠的指征2. 終止妊娠的時機3. 終止妊娠的方法（剖宮取胎？藥物引產(chǎn)？）病例3：HELLP綜合癥搶救成功病例患者23歲,因“停經(jīng)周，發(fā)現(xiàn)血小板減少天”于2011/2/19有某保健院轉(zhuǎn)入某三級綜合

12、性醫(yī)院。孕18w起正規(guī)建卡產(chǎn)檢無異常。2011/1/11產(chǎn)檢血常規(guī)未見異常，血小板173*109/L，2.19產(chǎn)檢血常規(guī)示血小板13*109/L，尿蛋白（+）。遂轉(zhuǎn)上級醫(yī)院?；颊呓?月每次刷牙均有牙齦出血（既往偶有），近2日出現(xiàn)輕微腹瀉，昨日感惡心并嘔吐胃內(nèi)容物1次。目前皮膚無瘀點瘀斑，無黑便、便血，無頭痛、眼花，無皮膚瘙癢。既往體健。查體：T37.2，HR84次/分，R20次/分，Bp 120/80mmHg，心肺聽診無殊，宮高32cm，腹圍95cm，胎心140次/分。輔助檢查：B超示“BPD 76mm，頭圍264 mm，腹圍246 mm，股骨57 mm，胎盤II，AFI146”。血常規(guī)“WB

13、C18.815*109/L, N85.5%,RBC2.52*109/L ,Hb83g/L, PLT 15*109/L”ALT98U/L，AST 86U/L，BUN 9.2mmol/L，Scr 74umol/L，尿常規(guī)：蛋白150negmg/dl，血型O型，Rh陽性。入院診斷：孕32+2周，G1P0，LOT，妊娠合并血小板減少，肝損。入院后予完善相關(guān)檢查，并于糾正貧血、預(yù)約血小板、護肝、能量支持、預(yù)防感染等治療，并告病危。入院后Hb逐日下降至58g%，PLT 15-17*109/L,并BP140-120/90-80mmHg，尿蛋白5.32g/24h，網(wǎng)織紅細胞百分比 5.810%，計數(shù) 0.12

14、6*109.外周血涂片：RBC可見破碎紅細胞，尿含鐵血黃素（+），CoomB,s(-)，抗血小板抗體（-），自生抗體均（-），修正診斷：重度子癇前期，HELLP綜合癥。給予DX10mg/天，入院第3天因Hb59 g/L，予輸血400ml，并速尿40mg，當天尿量 2100ml ，入院第4日上午出現(xiàn)急性左心衰表現(xiàn)，嗆咳、氣促、不能平臥，HR130bpm，R34bpm，SpO2：89-93%，西地蘭、速尿、硝酸甘油等處理后情況好轉(zhuǎn)，當天急診輸注單采血小板2U后全麻氣管插管下剖宮產(chǎn)終止妊娠。于 15：56 娩一活男嬰，重 1580G，評10-10。術(shù)后神志未恢復(fù)（麻醉狀態(tài)），帶經(jīng)口氣管導(dǎo)管入ICU。

15、HR：102次/分，BP：120/75mmHg，RR：18次/分，SpO2：100%，雙肺呼吸音粗，測CVP：19cmH2O，動脈血氣：PH：7.41，PO2：136mmHg，PCO2：36mmHg，K+：4.3mmol/L，Na+：136mmol/L，HCO3-：23.9mmol/L，BE：-1.4，Lac：1.7mmol/L。予呼吸機輔助通氣，SIMV模式，VT：510ml，f：12次/分，F(xiàn)iO2：40%，PEEP：4cmH2O PS 。術(shù)后1日，拔除氣管導(dǎo)管，轉(zhuǎn)出ICU回產(chǎn)科病區(qū)?；颊咝g(shù)后血壓平穩(wěn)，神志清楚，無皮膚粘膜出血，宮縮好，惡露不多?？紤]HELLP，常規(guī)術(shù)后降壓解痙鎮(zhèn)靜抗炎等治療，繼續(xù)予甲強龍40mg/天，保肝治療，生命體征平穩(wěn)，無皮膚粘膜出血，心肺聽診無殊，宮縮好，惡露不多，血壓和蛋白尿逐漸恢復(fù)正常。術(shù)后第2，3天血小板上升至44*109/L和76*109/L，但Hb為65 g/L和47 g/L，再給予RBC2u，但隨后血紅蛋白低值、血小板持續(xù)下降，最低達13*109/L，繼續(xù)甲強龍40mg/天，并予丙球20G*5天